李 新 張 嵐

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052）

程序化鎮(zhèn)靜應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者的觀察及護(hù)理

李 新 張 嵐

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052）

程序化鎮(zhèn)靜；機(jī)械通氣；護(hù)理

ICU鎮(zhèn)靜越來越受關(guān)注，但鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的現(xiàn)狀仍不樂觀。往往在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)中忽視了疼痛及疼痛評估，存在鎮(zhèn)靜治療過程中醫(yī)生顧慮多、鎮(zhèn)靜評估重視度不夠、頻次不確定、鎮(zhèn)靜觀念不夠、鎮(zhèn)靜適度者少等問題。如何使患者達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，目前ICU尚無統(tǒng)一的方案。程序化鎮(zhèn)靜已成為近年來ICU研究的熱點(diǎn)。程序化鎮(zhèn)靜是以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計(jì)劃的目標(biāo)，并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜?？蓽p少ICU患者的澹忘發(fā)生率，并能減少或消除患者對ICU治療期間痛苦的記憶，提高護(hù)理安全，同時體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷[1-3]。2013年6月我科開始對入住ICU的機(jī)械通氣患者實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜，現(xiàn)將臨床觀察和護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料2013年6-12月我院ICU需要鎮(zhèn)靜治療的機(jī)械通氣患者30例,男18例，女12例，年齡32～75歲，平均（58.50±1.89）歲；平均插管時間（5.26±0.96）d，在ICU監(jiān)護(hù)平均時間（7.25±1.25）d。本組患者均為外科手術(shù)后患者，手術(shù)創(chuàng)傷大，平均手術(shù)時間為（6.5±1.2）h。其中冠脈旁路移植術(shù)后患者10例，升主動脈+主動脈弓全弓置換+象鼻支架植入術(shù)后患者3例，二尖瓣+三尖瓣置換術(shù)后患者8例，胰十二指腸切除術(shù)后患者5例，全胃切除術(shù)后患者4例，此30例患者術(shù)后需長時間機(jī)械通氣的原因包括以下情況：血流動力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸功能不全、腹腔感染并發(fā)重癥膿毒癥。其中，血流動力學(xué)不穩(wěn)定具體表現(xiàn)為：乳酸＞2.0 mmol/L、平均動脈壓＜65 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)、中心靜脈血氧飽和度＜70%、心房鈉尿肽＞5000 pg/mL、尿量＜0.5mL/Kg·hr；呼吸功能不全具體表現(xiàn)為：氧合指數(shù)＜240mmHg、呼吸頻率＞30次/分、潮氣量＜6～8mL/Kg、氣道分泌物偏多等；腹腔感染伴重癥膿毒癥患者具體表現(xiàn)為：腹腔引流液培養(yǎng)陽性結(jié)果回報(bào)伴隨體溫＞38.5℃、白細(xì)胞＞12 000mm3、降鈣素原＞0.5 ng/mL，同時伴有多臟器功能不全。

1.2 程序化鎮(zhèn)靜方法

1.2.1 藥物選擇鎮(zhèn)痛藥物首選芬太尼，劑量為0.5～1.0 ug/Kg·hr；鎮(zhèn)靜藥物首選右美托咪定，劑量為0.2～0.8 ug/kg·hr，若鎮(zhèn)靜效果不佳可加用丙泊酚和咪達(dá)唑侖聯(lián)合鎮(zhèn)靜。

1.2.2 觀察監(jiān)護(hù)指標(biāo)我們選用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（critical care pain observation tool，CPOT）和RASS鎮(zhèn)靜評分（Richmond Agitation-Sedation Scale）。

1.2.3 鎮(zhèn)靜目標(biāo)在鎮(zhèn)痛達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上予患者鎮(zhèn)靜治療，使患者安靜合作，保證患者基本生命體征穩(wěn)定，無循環(huán)波動，無躁動發(fā)生，同時評估本組患者CPOT評分均控制于0～4分范圍內(nèi)，RASS評分均控制在-1～+1分，并根據(jù)“3C”原則［4］同時開展程序化鎮(zhèn)靜治療，包括患者安靜（calm）、舒適（com fortable）及合作（collaborative）。

1.2.4 操作步驟操作步驟包括：鎮(zhèn)痛計(jì)劃的實(shí)施、鎮(zhèn)靜計(jì)劃的實(shí)施、每日喚醒計(jì)劃的實(shí)施、譫妄評估和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的撤離5個步驟。

1.3 實(shí)驗(yàn)遠(yuǎn)期評價(jià)——心理不良反應(yīng)/痛苦記憶采用問卷調(diào)查的方式[6]，患者由ICU轉(zhuǎn)回普通病房后3～7天內(nèi)，由ICU固定的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。問卷調(diào)查期間，患者病情相對穩(wěn)定，情緒平穩(wěn)。安靜，愿意接受問卷調(diào)查，能獨(dú)立回答問題且回答基本切題。問卷調(diào)查的具體評估內(nèi)容：患者是否存在疼痛、焦慮、失眠、不安全感、交流困難等不適；患者是否希望家屬陪護(hù)；患者對機(jī)械通氣、各種治療干預(yù)和侵入性操作（如深靜脈置管、留置胃管、靜脈注射）的記憶程度和痛苦程度。

1.4 結(jié)果入組患者均采用程序化鎮(zhèn)靜方法，根據(jù)患者的個體差異，對每一例患者制定個體化鎮(zhèn)靜措施，選擇不同藥物及用度計(jì)量。如本組10例患者平日酗酒，所需鎮(zhèn)靜藥物劑量偏大，（右美托咪定0.4～0.8μg/kg·h聯(lián)合丙泊酚50 mg/h或咪達(dá)唑侖5mg/h），且鎮(zhèn)靜過程中需不斷調(diào)整藥物劑量。公斤體重偏小者5例（＜50 kg）所需鎮(zhèn)靜藥物劑量偏少（右美托咪定0.2～0.4μg/kg·h）。4例高齡患者（＞70歲）所需藥物劑量相應(yīng)減少。通過個體化程序化鎮(zhèn)靜治療，所有患者均達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)（CPOT評分：0～4；RASS評分：-1～+1分），且轉(zhuǎn)入ICU后1周內(nèi)隨訪，無一人保留對ICU治療期間的痛苦記憶。

2 程序化鎮(zhèn)靜的護(hù)理

2.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理評估我們應(yīng)用CPOT評分，每2h對患者疼痛程度進(jìn)行評估，并使用芬太尼靜脈持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛治療，維持CPOT評分在0～4分，同時認(rèn)為機(jī)械通氣患者RASS鎮(zhèn)靜評分-1～+1分是較理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。鎮(zhèn)靜期間每隔2h對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評估，填寫鎮(zhèn)靜評估表，已調(diào)整鎮(zhèn)靜劑泵入量達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平，并嚴(yán)密做好交接班。

2.2 每日喚醒策略2006年國內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：對接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒制度（A級）。我科實(shí)行每天的9∶00-10∶00暫停鎮(zhèn)靜劑實(shí)施喚醒。在實(shí)施喚醒期間有專人護(hù)理，觀察患者的神志、感覺與運(yùn)動功能、基本的生理防御反射、生命體征波動等情況。妥善固定氣管插管，嚴(yán)密觀察氣管插管的刻度，謹(jǐn)防意外拔管。待患者意識完全清醒，護(hù)理人員可通過面部表情、目光、寫字板、卡片、手勢、動作模仿、圖片示意等與患者進(jìn)行溝通交流，評估患者的感受和病情，評估撤機(jī)拔管的可能。

2.2.1 宣教及心理護(hù)理ICU機(jī)械通氣患者普遍存在焦慮及恐懼的不良心理反應(yīng)，因此在每日喚醒實(shí)施期間，要加強(qiáng)與患者的溝通和交流，告知其疾病相關(guān)知識，介紹各種治療儀器和藥物使用的目的、方法、意義和配合注意事項(xiàng)等：如使用呼吸機(jī)的必要性和重要性，告知語言交流障礙是暫時的，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心；指導(dǎo)患者用寫字板、卡片、手勢進(jìn)行交流，鼓勵其表達(dá)自身需要；值班護(hù)士盡量做到在患者視野范圍內(nèi)活動，增加其安全感，從而消除患者對機(jī)械通氣治療時的恐懼心理，減少其對治療過程中痛苦的回憶。及時了解患者的心理狀態(tài)，耐心講解治療的重要性，用臨床上成功的病例，激勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療、護(hù)理措施的實(shí)施。本組30例患者治療中，明確表示對機(jī)械通氣恐懼、不耐受者共26例，我們通過上述方法對該類患者進(jìn)行心理護(hù)理，其中有8例患者在不通過增加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物負(fù)荷劑量的前提下達(dá)到了目標(biāo)鎮(zhèn)靜，從而相對減少了鎮(zhèn)靜藥物的使用，并在成功脫離機(jī)械通氣后，均對之前有創(chuàng)性治療搶救操作表示理解并接受。本組30例患者接受程序化鎮(zhèn)靜，在成功脫離機(jī)械通氣后，僅4例發(fā)生譫妄，該4例患者均為機(jī)械通氣時間≥6天，較其他患者帶管時間長，使用鎮(zhèn)靜藥劑量多的患者，但經(jīng)精神專科藥物治療及我們積極的心理護(hù)理，轉(zhuǎn)出ICU前其精神癥狀得到較大的緩解。轉(zhuǎn)出ICU后1周內(nèi)隨訪所有入組患者，無一人保留對ICU治療期間的痛苦記憶。

2.2.2 運(yùn)動鍛煉使用鎮(zhèn)靜劑后患者長時間處于被動體位，容易造成尺神經(jīng)及腓總神經(jīng)損傷。在每日喚醒期間，幫助患者變換體位，協(xié)助肢體保持功能位，行局部按摩，鼓勵其主動或被動肢體功能鍛煉，或行血液循環(huán)驅(qū)動器治療等。在長時間的鎮(zhèn)靜治療中，根據(jù)患者的意識、病情、肌力在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下逐級進(jìn)行4步運(yùn)動鍛煉。第一步：每2 h協(xié)助患者翻身，改變體位，實(shí)施關(guān)節(jié)被動運(yùn)動鍛煉，每次20min，每日3次；第二步：患者每日喚醒期間，如果意識清醒、合作，則進(jìn)行主動關(guān)節(jié)運(yùn)動鍛煉，并維持坐姿20 min，每日3次；第三步：當(dāng)上肢肌力達(dá)3級以上時，進(jìn)行主動關(guān)節(jié)運(yùn)動鍛煉，若肌力允許，協(xié)助患者使用床上靠背坐于床沿；第四步：當(dāng)下肢肌力達(dá)3級以上時，協(xié)助患者離床到床邊椅上進(jìn)行主動關(guān)節(jié)運(yùn)動鍛煉，甚至站立活動。若患者能夠進(jìn)行主動關(guān)節(jié)運(yùn)動鍛煉，則被動運(yùn)動鍛煉可免除，運(yùn)動鍛煉直至患者離開ICU。本組30例患者在成功脫離機(jī)械通氣并轉(zhuǎn)回普通病房后，進(jìn)行1周內(nèi)隨訪統(tǒng)計(jì)，其中18例患者下床活動自如，四肢活動無障礙；9例患者可經(jīng)攙扶或輔助器械步行；3例患者不能自主下床活動，下肢肌力恢復(fù)差，但可保持床上坐位，該3例患者機(jī)械通氣時間均≥1周，較其他患者入住ICU時間長，病情重，轉(zhuǎn)出ICU后仍需較長時間的功能鍛煉恢復(fù)。

2.2.3 血流動力學(xué)與呼吸功能監(jiān)測大劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用會導(dǎo)致呼吸抑制及血流動力學(xué)改變?nèi)缪獕航档停行撵o脈壓降低等，所以在使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時應(yīng)密切監(jiān)測患者循環(huán)功能及呼吸功能，特別注意機(jī)械通氣模式的管理，密切關(guān)注患者的自主呼吸情況，及時監(jiān)測動脈血?dú)夥治?，適時合理的調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，注意呼吸機(jī)報(bào)警，及時排除故障，保證患者安全。鎮(zhèn)靜患者的呼吸道纖毛運(yùn)動消失肺內(nèi)分泌物不能排除，增加了肺部感染的機(jī)會，因此應(yīng)加強(qiáng)肺部的振動排痰，保持呼吸道通暢。本組患者中均接受動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測，無一例存在血壓、中心靜脈壓劇烈波動等情況出現(xiàn)；在本組患者的每日喚醒期間，我們觀察患者自主呼吸和排痰功能的恢復(fù)情況，鼓勵病人進(jìn)行自主咳嗽、咳痰、促進(jìn)痰液排出；對于鎮(zhèn)靜狀態(tài)的患者，每2 h翻身、肺部扣擊等胸部理療，使患者呼吸道分泌物松脫而有利于痰液排出，同時加強(qiáng)人工氣道濕化護(hù)理，采用間斷注入滅菌注射用水進(jìn)行濕化，并且每4 h經(jīng)人工氣道電動吸痰，情況變化隨時吸痰。經(jīng)過嚴(yán)格的呼吸功能監(jiān)測，本組30例患者在機(jī)械通氣治療中，無一例出現(xiàn)急性窒息、痰液堵塞氣道等不良事件發(fā)生，且患者因接受每日喚醒過程中自主咳嗽排痰鍛煉，于成功脫離機(jī)械通氣及人工氣道治療后，自主保護(hù)性嗆咳反射基本恢復(fù)，僅2例患者出現(xiàn)拔除氣管插管后飲水嗆咳現(xiàn)象，該2例患者均帶管時間＞7天，聲門閉合較差，轉(zhuǎn)出ICU后經(jīng)積極的功能鍛煉后，均有所恢復(fù)。

3 小結(jié)

ICU機(jī)械通氣患者病程長，治療難度大，程序化鎮(zhèn)靜強(qiáng)調(diào)對患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的初始評估和鎮(zhèn)靜過程中的連續(xù)性目標(biāo)鎮(zhèn)靜評估，充分體現(xiàn)了鎮(zhèn)靜用藥的個性化、個體化，可大大減少鎮(zhèn)靜劑的用量，避免了過度鎮(zhèn)靜及在一定程度上降低了不規(guī)范使用鎮(zhèn)靜藥所導(dǎo)致的譫妄發(fā)生率。每日喚醒可利用患者清醒的時間及對言語指令的反應(yīng)為鎮(zhèn)靜質(zhì)量提供重要信息，并根據(jù)患者個體需要的差異來調(diào)整藥物用量，從而利于患者較早的主動參與物理治療等[7]。通過臨床觀察ICU患者實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜可以幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對其在ICU治療期間的痛苦記憶，從而對身體和心理雙方面呵護(hù)患者，提高護(hù)理安全，同時體現(xiàn)了對患者的人文關(guān)懷。

〔1〕de WitM，Gennings C，Jenvey WI，et al．R andomized trial comparing daily interruption of sedation and nursing-implemented sedation algorithm in medical intensive care unit patients［J］．Critical Care，2008，12(3)∶R70.

〔2〕Arias-R ivera S，Sánchez-Sánchez Mdel M，Santos-Díaz R，et al．Effect of a nursing-implemented sedation protocol on weaning outcome［J］．Crit Care Med，2008，36∶2054－2060.

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〔4〕Vincent JL.Give your patient a fast hug（at least）once a day［J］.Crit Care Med，2005，33（6）：1225-1229.

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〔6〕黃英姿，楊毅.重癥監(jiān)護(hù)病房患者不適體驗(yàn)及影響因素的臨床調(diào)查研究[J].中華老年多器官疾病雜志，2009，8（3）：254-258.

〔7〕劉大為，邱海波.重癥醫(yī)學(xué)［M］.北京∶人民衛(wèi)生出版社，2010∶344.

（2014-04-18收稿，2014-09-19修回）

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B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.028

1006-9143（2014）06-0520-02

李新（1982-），女，護(hù)師，本科