潘 玥

（天津市胸科醫(yī)院，天津300051）

急診PCI患者抗栓治療的護理

潘 玥

（天津市胸科醫(yī)院，天津300051）

急診PCI；抗栓治療；護理

急診經皮冠脈介入治療(PCI)是治療急性心肌梗死(AMI)的有效治療措施。斑塊破裂基礎上繼發(fā)血栓形成是引起AMI的主要原因，同時冠脈介入操作也會增加血栓脫落和遠端微循環(huán)栓塞可能[1]。鹽酸替羅非班是一種新型可逆性非肽類的血小板糖蛋白Ⅱb／IIIa受體拮抗劑，可抑制血栓形成。急診PCI患者，將替羅非班與阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素聯(lián)合應用，明顯減少心血管并發(fā)癥等不良事件的發(fā)生率及病死率[2]。我科自2010年4月至2012年8月，對146例急診PCI患者聯(lián)合應用替羅非班抗栓治療，均取得良好療效?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組患者146例，男84例，女62例，年齡38～77歲，平均56.7歲。心肌梗死部位：前壁77例，前間壁19例，下壁42例，其他部位8例?；颊呔蟇HO規(guī)定的ST段抬高的AMI診斷標準，無肝腎功能不全，無嚴重心血管系統(tǒng)以外疾病，無藥物過敏史及抗凝、溶栓禁忌證。

1.2 治療方法患者行急診PCI術前，給予替羅非班10 ug／kg 3m in內靜脈注射完畢，繼之以0.15μg／kg·min的速率持續(xù)靜脈泵入36 h，36 h后，每小時減量1 000μg直至停止?；颊咝g前首劑服用阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg，術后口服阿司匹林100mg／d、氯吡格雷75 mg／d，低分子肝素鈣皮下注射0.4mL／12 h，連續(xù)注射5～7天。

1.3 結果本組146例患者使用微量泵輸注替羅非班26～44 h，平均40.5 h,術后無一例發(fā)生急性冠狀動脈血栓形成。8例出現(xiàn)牙齦出血，6例穿刺點出血，3例穿刺部位皮下輕微血腫，2例出現(xiàn)鼻衄，將替羅非班泵速減量，并給予對癥處理后出血停止。2例出現(xiàn)血小板計數(shù)減少，停用替羅非班72 h后，血小板恢復至正常范圍，之后監(jiān)測血常規(guī)無再發(fā)血小板減少。其余患者未見出血現(xiàn)象，也無嚴重并發(fā)癥及過敏反應發(fā)生。

2 護理

2.1 心理護理本組146例急診PCI患者因發(fā)病急、病情重，術后需臥床制動、持續(xù)生命體征監(jiān)測、維持多條靜脈管路以及對替羅非班藥理作用的不了解，患者均出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮、恐懼心理。護士針對患者的心理變化，加強與患者溝通，建立良好的護患關系，耐心解答患者的疑問，采用通俗易懂的方式講解抗栓治療的目的、方法、藥物的作用，可能出現(xiàn)的不良反應及需患者配合的事項，緩解患者思想壓力。經心理疏導，患者均以良好的心態(tài)積極配合治療和護理。

2.2 穿刺部位的護理靜脈使用留置針，盡量減少靜脈穿刺及肌肉注射次數(shù)，靜脈輸液或肌肉注射拔針后，壓迫注射部位2～3min。向患者講解術側肢體制動的重要性，提高患者的遵醫(yī)行為。使用替羅非班期間，絕對臥床休息，避免患者因排便時體位變化過大、用力過猛、術側肢體突然彎曲造成股動脈穿刺部位的出血。定時觀察傷口處敷料是否干燥、有無滲血，注意觀察患者腹股溝處及大腿內側有無血腫及壓痛，局部皮膚張力是否增大。本組6例患者股動脈穿刺部位出血，其中2例患者均因依從性差，不恰當?shù)幕顒釉斐?。發(fā)生出血后立即壓迫止血并通知醫(yī)生，將替羅非班減量，手壓止血15～30min，出血停止后，給予彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫4 h。及時更換污染的被服，避免不良刺激，安慰患者，解除患者緊張情緒。3例患者出現(xiàn)穿刺部位皮下輕微血腫，用筆標出血腫范圍，每班測量，觀察有無動態(tài)變化，觀察其硬度、范圍、波動及雜音?；颊咂は卵[于術后7～10天自行吸收。

2.3 病情觀察

2.3.1 生命體征的觀察嚴密觀察患者心律、心率、血壓等生命體征的變化，注意觀察患者的面色、四肢末梢循環(huán)、出入量的情況，有無腰背部及下腹部的疼痛，防止?jié)撛诔鲅陌l(fā)生。密切觀察患者有無神志、瞳孔變化，言語、肢體感覺及運動障礙，注意有無消化道及腦出血的跡象，一旦出現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生。本組患者未發(fā)生胃腸道出血及腦出血。

2.3.2 早期出血的觀察密切觀察大便、尿液、嘔吐物的顏色，有無嘔血、便血、肉眼血尿等，注意觀察口腔黏膜、皮膚黏膜、鼻腔有無出血，觀察皮膚有無淤斑，以做到對出血的早期判斷。本組8例患者用藥期間出現(xiàn)牙齦出血，適當減慢替羅非班泵入速度，給予患者溫涼鹽水漱口，囑患者注意口腔清潔，用軟毛刷刷牙，避免吃堅硬食物，1～4 h后出血停止。2例出現(xiàn)鼻衄，遵醫(yī)囑將替羅非班減量，給予鼻部冷敷，密切觀察出血有無增多，加強心理護理，解除患者因出血引起的焦慮、恐懼情緒，囑患者避免摳挖鼻孔及用力擤鼻，2 h后出血停止。

2.4 掌握微量泵的使用采用微量泵靜脈輸注替羅非班，有效地保持穩(wěn)定的血藥濃度，既避免了血液中濃度過高導致嚴重出血的危險，又防止藥物濃度過低失去抗凝作用，保證了用藥的有效性。使用前，向患者解釋使用微量泵輸注替羅非班的目的、注意事項，取得合作。在確保靜脈通路通暢的情況下嚴格按醫(yī)囑抽取藥物劑量及調節(jié)泵速，告知患者及家屬勿自行搬動或調節(jié)微量泵，以免影響用藥效果或造成嚴重后果。在使用微量泵期間，加強巡視，密切觀察運行是否正常，有異常報警及時處理，做好安全使用工作。建立注射泵卡片，注明替羅非班抽取劑量、泵入速度、開始及終止時間。

2.5 實驗室指標監(jiān)測替羅非班以推薦劑量靜脈給藥時，對血小板聚集的抑制率在30min后可達90%，停止使用后，血小板聚集功能恢復，對血小板聚集的抑制是可逆的[3]。血小板減少多發(fā)生在使用替羅非班后0.5～24 h，用藥期間，每天監(jiān)測血小板計數(shù)、血紅蛋白、血球壓積及APTT的指標，特別是監(jiān)測血小板計數(shù)。如有血小板計數(shù)減少，要密切觀察有無出血癥狀，當血小板計數(shù)＜90 000／mm3時,應立即停用替羅非班[1]。本組2例患者使用替羅非班后出現(xiàn)血小板計數(shù)減少，停用替羅非班及低分子肝素鈣72 h后，血小板恢復至正常范圍，之后監(jiān)測未再發(fā)血小板減少。

2．6健康指導患者術后進食清淡易消化的半流質飲食，避免攝入粗糙、質硬的食物。替羅非班主要由腎臟及肝臟代謝，術后多飲水，以利于替羅非班和造影劑的排出。教會患者學會自我觀察，注意有無牙齦、皮膚黏膜、鼻出血的發(fā)生以及大小便顏色、靜脈穿刺處有無淤斑等。

3 小結

急診PCI能迅速、完全、持續(xù)地開通梗死相關血管，恢復冠狀動脈的前向血流，挽救瀕死心肌，保護心臟功能，提高治療成功率，已成為患者首選的治療方法。應用替羅非班抗栓治療，能有效地起到抗血小板聚集作用，阻止病變部位血栓形成，改善心電圖所體現(xiàn)的心肌缺血損傷，明顯減少心血管終點事件，改善預后[4]。替羅非班的主要不良反應是出血和血小板減少，與阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素聯(lián)合應用時，會增加出血的風險。因此在用藥期間護士要加強巡視和病情觀察，嚴密監(jiān)測生命體征、凝血功能、血小板計數(shù)等指標，注意觀察有無出血傾向，做好患者的心理護理和健康教育。通過采取有效的護理措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生命質量，促進患者早日康復。

〔1〕崔曉瓊,李彤,王懷禎,等.鹽酸替羅非班在急性心肌梗死患者急診冠狀動脈介人治療中的有效性和安全性評價[J].臨床心血管病雜志，2010,26（5）：332-334.

〔2〕李文，張鴻舉，王相智，等.急性心肌梗死急診介入術中冠脈內應用替羅非班的近期療效評價[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志，2011，3(3)：189-192.

〔3〕Erdim R，Erciyes D，Gormez S，et a1.Comparison of intracoronaryVeraus intravenous administration of tirofiban in primary pereutaneous coronary intervention[J].AnadoluKardiyolDerg，2010，10(4)：340-345.

〔4〕ErdenI，Ozhan H，Ordu S.A case of acute stent thrombosis treated successfullywith intracoronary tirofiban[J].Kardiol Pol,2010,68(4)：485-487.

（2013-12-21收稿，2014-03-05修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.019

1006-9143（2014）06-0507-02

潘玥（1971-），女，主管護師，護士長，本科