李 艷

（天津市腫瘤醫(yī)院,天津300060）

奧沙利鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶化療不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

李 艷

（天津市腫瘤醫(yī)院,天津300060）

總結(jié)42例患者在應(yīng)用奧沙利鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶化療期間的觀察與護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者在化療輸注過(guò)程中的不良反應(yīng)。通過(guò)向患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教，采取有效的預(yù)防和治療措施，加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，可有效減輕患者化療不良反應(yīng),有利于提高生活質(zhì)量。

奧沙利鉑；5-氟尿嘧啶；化療反應(yīng)；護(hù)理

奧沙利鉑是繼順鉑和卡鉑后的第3代鉑類(lèi)抗癌藥物[1]，與5-氟尿嘧啶有明顯的協(xié)同作用。廣泛用于結(jié)、直腸癌及胃癌等治療。治療晚期大腸癌有效率達(dá)34.4%,其最典型的毒副反應(yīng)是神經(jīng)毒性。歐洲Ⅲ期臨床報(bào)道奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶/四氫葉酸鈣的神經(jīng)毒性發(fā)生率高達(dá)68%[2]，且其毒性反應(yīng)往往給患者帶來(lái)不適,影響化療的順利進(jìn)行，我科于2013年1月至2013年10月對(duì)應(yīng)用奧沙利鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶化療的42例患者采取密切的病情觀察與精心的護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組42例患者中，男29例，女13例，年齡32～71歲。其中結(jié)腸癌21例，直腸癌19例，胃癌2例。接受化療前，均接受各項(xiàng)相關(guān)輔助檢查，其中心電圖、血常規(guī)、肝腎功能均在正常范圍?；熯^(guò)程中2例患者發(fā)生Ⅰ級(jí)口腔黏膜炎；5例患者發(fā)生惡心、嘔吐，其中Ⅲ度1例，Ⅱ度2例，Ⅰ度2例；3例患者發(fā)生便秘；9例患者發(fā)生末梢神經(jīng)炎，其中Ⅲ度2例，Ⅱ度3例，Ⅰ度4例。8例患者出現(xiàn)骨髓抑制，其中Ⅰ度5例、Ⅱ度3例。通過(guò)密切的觀察和精心護(hù)理，發(fā)生不良反應(yīng)的患者均很快恢復(fù)，42例患者均順利完成化療無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 不良反應(yīng)分度

口腔潰瘍性黏膜炎分為0～Ⅳ度[3]，0度：口腔黏膜無(wú)異常；Ⅰ度：口腔黏膜有1～2個(gè)＜1.0 cm的潰瘍；Ⅱ度：口腔黏膜有1個(gè)＞1.0 cm潰瘍；Ⅲ度：口腔黏膜有2個(gè)＞1.0 cm潰瘍、數(shù)個(gè)小潰瘍；Ⅳ度：有2個(gè)以上＞1.0 cm的潰瘍（和）融合潰瘍。

惡心分度，Ⅰ度：食欲減退，不伴進(jìn)食習(xí)慣的改變；Ⅱ度：不伴體重下降的經(jīng)口攝食減少，脫水后營(yíng)養(yǎng)不良，靜脈補(bǔ)液＜24 h；Ⅲ度：經(jīng)口攝入能量和水分不足，需靜脈補(bǔ)液，鼻飼，或腸外營(yíng)養(yǎng)（TPIV）≥24 h；Ⅳ度：危及生命。

神經(jīng)毒性分度，Ⅰ度：無(wú)癥狀，深腱反射喪失或感覺(jué)異常（包括麻刺感），但不影響功能；Ⅱ度：感覺(jué)改變或異常（包括麻刺感）影響功能但不妨礙日常生活活動(dòng)；Ⅲ度：感覺(jué)改變或異常，妨礙日常生活活動(dòng)；Ⅳ度：致殘。

骨髓的抑制程度根絕WHO分為0～Ⅳ級(jí)，0級(jí)：白細(xì)胞≥4.0×109/L，血紅蛋白≥110 g/L，血小板≥100×109/L;Ⅰ級(jí)：白細(xì)胞（3.0～3.9）×109/L，血紅蛋白95～100 g/L，血小板（75～99）×109/ L；Ⅱ級(jí)：白細(xì)胞（2.0～2.9）×109/L，血紅蛋白80～94 g/L，血小板（50～74）×109/L；Ⅲ級(jí)：白細(xì)胞（1.0～1.9）×109/L，血紅蛋白65～79 g/L，血小板（25～49）×109/L；Ⅳ級(jí)：白細(xì)胞（0～1.0）×109/L，血紅蛋白＜65 g/L，血小板＜25×109/L。

3 觀察與護(hù)理

3.1 口腔黏膜炎化療期間嚴(yán)密觀察患者口腔黏膜的情況,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)通知醫(yī)生給予積極的對(duì)癥處理。主要觀察患者口腔黏膜有無(wú)紅腫、出血、潰瘍、糜爛等癥狀，并傾聽(tīng)患者主訴。指導(dǎo)患者化療期間保持口腔清潔，每餐后用軟毛刷刷牙。鼓勵(lì)患者多飲水，每日2 000～2 500m L進(jìn)食高蛋白、高維生素、清淡易消化的飲食，多吃新鮮水果、蔬菜，避免辛辣刺激性飲食，以免損傷口腔黏膜。本組2例Ⅰ級(jí)口腔黏膜炎患者，每日應(yīng)用生理鹽水棉球口腔護(hù)理2次，清除口腔黏膜上的粘性分泌物,囑患者用漱口液含漱3～5min，紅斑表面噴貝復(fù)濟(jì)。2例患者口腔黏膜炎分別于3天和5天好轉(zhuǎn)。

3.2 惡心、嘔吐觀察患者惡心、嘔吐的情況及嘔吐物量和性質(zhì)并記錄。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化飲食，少量多餐。本組2例發(fā)生Ⅰ度惡心、嘔吐的患者指導(dǎo)其含鮮姜片，聞橘子皮或檸檬片，改善惡心癥狀。2例Ⅱ度惡心、嘔吐的患者，囑嘔吐后及時(shí)漱口，清除口腔內(nèi)異味，口含鮮姜片的同時(shí)通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、聊天等方式分散注意力。1例Ⅲ度惡心、嘔吐的患者除遵醫(yī)囑予以靜脈輸注止吐藥物及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液外，囑患者含鮮姜片等措施后惡心嘔吐癥狀明顯好轉(zhuǎn)，于第3日正常進(jìn)食。

3.3 便秘、腹瀉每日詢(xún)問(wèn)患者排便情況，觀察大便的次數(shù)、性質(zhì)及量，同時(shí)注意觀察大便顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道出血情況。對(duì)于腹瀉的患者，注意觀察肛周皮膚，預(yù)防肛周皮膚感染。每次排便后用軟紙擦拭肛周，并用溫水清潔皮膚后，外涂氧化鋅軟膏護(hù)膚。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、少纖維素、清淡少油易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。腹瀉嚴(yán)重時(shí)，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予止瀉劑，靜脈輸注抗生素或營(yíng)養(yǎng)支持治療。本組3例便秘患者，指導(dǎo)患者清晨空腹飲蜂蜜水或淡鹽水。指導(dǎo)患者進(jìn)食粗纖維飲食，如山芋、芹菜等。鼓勵(lì)患者活動(dòng)，每天指導(dǎo)患者做胃腸保健操和足三里穴位按壓20 min。通過(guò)實(shí)施有效護(hù)理，2例患者分別在第3日下午和晚間排便，另1例患者遵醫(yī)囑配合口服緩瀉藥后于第4日中午排便。

3.4 末梢神經(jīng)毒性?shī)W沙利鉑神經(jīng)毒性的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，現(xiàn)有的可能機(jī)制歸納起來(lái)主要有兩方面：一方面認(rèn)為是奧沙利鉑本身蓄積造成的；另一方面則認(rèn)為主要是由其代謝產(chǎn)物草酸(鹽)引起的[4]。其所致神經(jīng)毒性反應(yīng)是以末梢神經(jīng)炎為主要表現(xiàn)，患者可出現(xiàn)四肢末梢麻痹感。指導(dǎo)患者應(yīng)用奧沙利鉑期間避免飲冷水進(jìn)冷食，開(kāi)冰箱或天氣寒冷出門(mén)時(shí)戴口罩，因低溫刺激可誘發(fā)咽喉痙攣[5]。夏天避免吹風(fēng)扇，吹空調(diào)；冬天戴毛絨手套，穿毛襪子，避免接觸床檔，輸液架等金屬器物，減少因冷刺激而加重肢端麻木。本組1例患者出現(xiàn)Ⅰ度末梢神經(jīng)炎和3例患者出現(xiàn)Ⅱ度末梢神經(jīng)炎。指導(dǎo)患者注意肢端保暖，穿棉襪，戴手套，并在輸液泵和移動(dòng)輸液架的把手上縫制毛巾套，避免患者輸液過(guò)程中下床活動(dòng)時(shí)，手部直接接觸其金屬而遇冷加重麻木。本組2例發(fā)生Ⅲ度末梢神經(jīng)炎的患者遵醫(yī)囑靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，并按上述方法指導(dǎo)、護(hù)理患者，因患者指端感覺(jué)不靈敏，囑患者雙手避免負(fù)重，不要摸熱的東西，以免燙傷?；颊叻謩e于7天和12天后癥狀明顯改善。

3.5 骨髓抑制奧沙利鉑血液學(xué)方面的不良反應(yīng)主要是貧血、白細(xì)胞及血小板減少。在化療期間嚴(yán)密觀察患者的血象變化，特別是化療后7～14天。白細(xì)胞降低時(shí)，觀察患者的體溫變化，口腔黏膜、肛周黏膜有無(wú)潰瘍、感染；血小板降低時(shí)，觀察患者皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、牙齦有無(wú)出血；血紅蛋白降低時(shí)，觀察患者眼底、甲床、口唇顏色，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)疲乏無(wú)力的癥狀。本組8例患者出現(xiàn)骨髓抑制,其中Ⅰ度5例,白細(xì)胞3.1～3.7×109/L，血紅蛋白、血小板數(shù)值均在正常范圍。Ⅱ度3例，1例白細(xì)胞2.83×109/L，血紅蛋白94 g/L、血小板266×109/L；1例白細(xì)胞2.26×109/L，血紅蛋白91 g/L,血小板122×109/L；1例白細(xì)胞2.17×109/L，血紅蛋白82 g/L,血小板71×109/L。指導(dǎo)患者進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，如雞湯、魚(yú)湯、紅棗、花生等。護(hù)士各項(xiàng)操作均嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則及消毒隔離制度。病房?jī)?nèi)每日定時(shí)通風(fēng)，指導(dǎo)患者勤洗手，保持口腔、皮膚清潔，注意個(gè)人衛(wèi)生。貧血及血小板低時(shí)避免磕碰挖耳摳鼻。本組5例Ⅰ度骨髓抑制患者經(jīng)以上護(hù)理后順利度過(guò)化療間歇期，1周后血象恢復(fù)正常；3例Ⅱ度骨髓抑制的患者除按常規(guī)遵醫(yī)囑予以皮下注射促粒細(xì)胞生長(zhǎng)因子以外，均按上述方法予以精心的護(hù)理和健康指導(dǎo)，3天后血象均恢復(fù)正常。8例患者均未出現(xiàn)相關(guān)感染癥狀。

3.6 心理護(hù)理根據(jù)患者的不同需求及年齡、文化背景、心理承受能力和對(duì)疾病的相關(guān)認(rèn)識(shí)，因人而異地講解有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)、治療效果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。以解除患者的心理負(fù)擔(dān)?；熯^(guò)程中，加強(qiáng)巡視，勤與患者交流。及時(shí)了解患者的思想動(dòng)態(tài)。鼓勵(lì)患者化療期間可以通過(guò)看書(shū)、聽(tīng)音樂(lè)、下棋等方式分散注意力或由治療效果較好的患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法以減輕患者的思想負(fù)擔(dān)從而緩解化療反應(yīng)。通過(guò)有效的心理護(hù)理指導(dǎo)，患者能夠積極配合治療及護(hù)理。

4 小結(jié)

在腫瘤患者化療過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或不能予以有效的護(hù)理干預(yù)，不僅會(huì)增加患者的痛苦，嚴(yán)重者將被迫終止化療，延誤患者的整個(gè)治療進(jìn)程。因此，化療期間護(hù)士對(duì)患者的評(píng)估和觀察顯得尤為重要，通過(guò)對(duì)患者口腔黏膜、消化道癥狀、神經(jīng)毒性、骨髓抑制及心理狀態(tài)的密切觀察，實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，既能給醫(yī)療過(guò)程提供有效的反饋，協(xié)助醫(yī)生及時(shí)處理不良反應(yīng)，增加治療效果，又能增強(qiáng)患者治療期間的舒適度、減輕痛苦、降低毒副反應(yīng)、增強(qiáng)癌癥患者戰(zhàn)勝疾病的信心。從而達(dá)到醫(yī)、護(hù)、患相互協(xié)作幫助患者順利渡過(guò)化療期。

〔1〕李倩，郭偉劍，鄭磊貞.奧沙利鉑的神經(jīng)毒性和防治進(jìn)展[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版).2006，26(4)：430-433.

〔2〕Cassidy J,Misset JZ.Oxalip lation-related side etfects∶characteristics and management[J].Sem irn Oncol,2002,29(15 suppl 5)∶11-20.

〔3〕SookOBin W,St ephen T,Michacl M,et al.A Longitudinal study of oralural ulcerativemucosit is in bune marrow transplant recipients[J].Cancer, 1993,72(5)∶1612.

〔4〕李明穎，徐建明，宋三泰.消化道腫瘤患者應(yīng)用奧沙利鉑引起周?chē)窠?jīng)毒性的護(hù)理進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006,86（19）：1365-1367.

〔5〕谷小燕，廖建鄂.奧沙利鉑致嚴(yán)重喉痙攣并早期休克的搶救及護(hù)理[J].護(hù)理研究，2008，22(2C)：521.

（2014-02-12收稿，2014-05-14修回）

R473.3

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.018

1006-9143（2104）06-0505-02

李艷(1975-)，女，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，本科