/刁明芳 孫建軍/海軍總醫(yī)院全軍耳鼻喉科中心(北京 00048)

Jastreboff 教授是國際著名的耳鳴專家，耳鳴習(xí)服(tinnitus retraining therapy， TRT)治療的創(chuàng)始人，現(xiàn)為Emory 大學(xué)耳鼻喉科耳鳴與聽覺過敏中心教授、主任，是國際耳鳴和聽覺過敏協(xié)會創(chuàng)辦者，美國耳科協(xié)會、美國神經(jīng)耳科協(xié)會、美國聽力協(xié)會、美國耳鼻喉科協(xié)會、國際腦研究組織、國際聽力協(xié)會成員，擔任國際耳科、聽力學(xué)、耳鼻喉科學(xué)、神經(jīng)耳科學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)等40余家雜志的編委。發(fā)表了170余篇關(guān)于耳鳴、聽覺異常的學(xué)術(shù)論文，已經(jīng)舉辦了32期TRT培訓(xùn)班，為全球培養(yǎng)了數(shù)以百計的耳鳴與聽覺治療研究的專業(yè)人士。

Jastreboff教授目前的研究方向為耳鳴、聽覺耐受性下降的機制、耳鳴和聽覺過敏動物模型、神經(jīng)系統(tǒng)可塑性、耳鳴相關(guān)神經(jīng)元活性的功能成像等。在耳鳴、聽覺耐受下降和耳聾的神經(jīng)機制、耳鳴的神經(jīng)機制、腦部可塑性和神經(jīng)信息處理、神經(jīng)系統(tǒng)疼痛相關(guān)信號傳遞、生物科學(xué)中的數(shù)學(xué)和統(tǒng)計模式、神經(jīng)元活性成像等有深入研究。

2013年9～11月筆者受邀到美國Emory大學(xué)短期交流與學(xué)習(xí)，期間有機會訪問了Jastreboff教授，就耳鳴與聽覺過敏的相關(guān)問題進行了訪談，現(xiàn)將訪談內(nèi)容登載如下，供參考。

1問：耳鳴是非常常見的臨床問題，全球約有17%的人群受耳鳴困擾，但是目前尚無治療耳鳴的有效方法，很多人被告知應(yīng)與耳鳴“和平共處”，您認為耳鳴治療的目標是什么？

Jastreboff：目前，雖不可能通過完全“消除”耳鳴聲音到達治愈耳鳴的目的，但是可以消除耳鳴引起的不適，間接達到治療耳鳴的目的。

因為人群中有75%個體有耳鳴經(jīng)歷，但是他們僅僅把耳鳴當成一種聲音，耳鳴沒有對他們造成任何影響。有耳鳴經(jīng)歷的個體和耳鳴患者之間耳鳴心理聲學(xué)特征沒有明顯差異，這正是促使我想建立一個新的耳鳴模型的原因之一。 這個模型就是耳鳴習(xí)服治療(tinnitus rehabilitation therapy， TRT)的神經(jīng)生理模型，我假設(shè)邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)參與耳鳴產(chǎn)生，并指出邊緣系統(tǒng)在耳鳴過程中起關(guān)鍵作用,聽覺系統(tǒng)起次要作用。與其他基礎(chǔ)研究的科學(xué)家一樣，我也在思考如何把自己的理論和實驗運用到臨床實踐中，即現(xiàn)在應(yīng)用中的TRT。1990年我在Neuroscience Research上發(fā)表一篇文章，詳細介紹了TRT模型和概要。此后，TRT才逐漸被同行認識并了解。

2問：耳鳴可能是某種疾病的前兆，也可能經(jīng)過檢查后未找到明確病因，那么，什么類型的耳鳴適合TRT治療？

Jastreboff：可以說任何類型的耳鳴都適合進行TRT治療，沒有排除指標，甚至一些體感性耳鳴也能應(yīng)用TRT治療。TRT的治療目的不是消除聲音的產(chǎn)生，而是阻斷從聽覺通路傳導(dǎo)到大腦其他系統(tǒng)的耳鳴相關(guān)聲音信號(耳鳴相關(guān)的神經(jīng)元活性)，特別是邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)。如果治療有效，患者仍然能夠感覺到耳鳴，但是耳鳴不會影響他的生活和情緒，這個過程就是耳鳴習(xí)服；一旦習(xí)服效應(yīng)產(chǎn)生，患者感覺到耳鳴聲音所占的比例越來越少，耳鳴已經(jīng)不是一個引人注意的聲音，不屬于重要的信息了；結(jié)果，耳鳴個體就從耳鳴患者轉(zhuǎn)變?yōu)槎Q人群，即雖然感覺到耳鳴存在，但不受耳鳴影響的人群。

3問：耳鳴患者有時將失眠、焦慮、緊張、注意力不易集中都歸因于耳鳴，實際是這樣的嗎？

Jastreboff：實際是這樣的，耳鳴患者多伴有上述癥狀，耳鳴的神經(jīng)生理模式可解釋。耳鳴聲音可傳輸?shù)竭吘壪到y(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)，使耳鳴患者出現(xiàn)上述不適，嚴重影響患者的生活和工作，嚴重者甚至可導(dǎo)致自殺。TRT治療就是要阻斷這些反應(yīng)的產(chǎn)生，使耳鳴不再是讓人討厭的聲音。

4問：耳鳴響度和音調(diào)是否與耳鳴患者癥狀的嚴重程度有關(guān)？ 耳鳴匹配檢查的臨床價值是什么？

Jastreboff：耳鳴響度與耳鳴嚴重程度無相關(guān)性。耳鳴響度、耳鳴音調(diào)都屬于耳鳴心理聲學(xué)內(nèi)容，其他心理聲學(xué)描述還包括：耳鳴是位于單耳、雙耳還是顱內(nèi)，抑制耳鳴最低噪聲強度等，希望這些描述能夠?qū)⒍Q進行分類，每一種分類都能找到一個治療方法，并有預(yù)期的治療結(jié)果。這個想法很好，但是實際上并非如此，耳鳴心理聲學(xué)特征與耳鳴產(chǎn)生的煩躁、焦慮沒有任何關(guān)系，換句話說，有兩個人，他們的耳鳴的心理聲學(xué)特點非常相似，但是耳鳴導(dǎo)致的煩躁程度卻差別很大：一個人忽略耳鳴，平時沒有注意耳鳴，耳鳴也沒有對他造成任何影響；而另一個人持續(xù)關(guān)注耳鳴，工作中很難集中注意力、還存在失眠問題，生活受了很大影響。

耳鳴匹配檢查的作用有限，需要進行耳鳴咨詢，并告訴患者醫(yī)師是很認真對待耳鳴治療的。

5問：有報道說耳鳴掩蔽效果優(yōu)于TRT，你是否認同這一觀點？

Jastreboff： 我不認為耳鳴掩蔽效果優(yōu)于TRT，可能有的文章會有這樣的結(jié)論，但那只是少數(shù)文章。耳鳴掩蔽只對10%～15%的耳鳴患者有效，他們需要終生進行耳鳴掩蔽；而TRT治療只需要有限的治療時間，然后就不需要再治療，耳鳴不再對其造成影響。

6問：臨床工作中經(jīng)常遇到患者抱怨聽到不止一種耳鳴聲音，這種情況下是治療主要耳鳴還是治療所有耳鳴？

Jastreboff：你說的是多種耳鳴共同存在的情況。我們通常關(guān)注最讓患者煩惱的主要耳鳴，次要耳鳴在TRT治療過程中有可能自動形成習(xí)服。

7問：現(xiàn)在中國的耳鳴專家達成共識，耳鳴治療不是消除耳鳴聲音，而是減少耳鳴對個體的影響，您是否同意這種說法？

Jastreboff：我完全同意這種觀點，這與TRT的治療理念是一致的。以往把徹底消除耳鳴聲音作為治療目標，嘗試了很多方法，但是至今沒有一種方法能夠?qū)崿F(xiàn)這個目標，而減少耳鳴對個體的影響是可以實現(xiàn)的。

8問：聽覺過敏(hyperacusis)同耳鳴一樣是一種主觀感覺， 如何處理聽覺過敏也是一個臨床難題，能否談一下您對聽覺過敏的觀點？最近有報道稱聽覺過敏屬于心理源性疾病，您是否同意這種觀點？

Jastreboff：聽覺過敏是響度容忍性下降(decreased sound tolerance，DST)的表現(xiàn)，DST還包括厭聲(misophonia)、恐聲(phonophobia)。聽覺過敏是患者對普通環(huán)境聲容忍度下降的表現(xiàn)，這種聲音對正常人不會產(chǎn)生不適感，但是聽覺過敏患者則難以忍受。厭聲是指對某種特殊聲音厭惡、不喜歡，恐聲則是對這種聲音的恐懼，害怕聽到此類聲音。

DST可限制患者暴露于有聲環(huán)境，對患者工作、業(yè)余活動、家庭生活都有影響。即使是輕度的DST也會影響患者的日?；顒?，如開車、購物、進餐、體育鍛煉等。目前還沒有一個明確的DST定義，有的個體對某種聲音覺得很平常，并不會產(chǎn)生負面情緒，但有的個體對該聲音產(chǎn)生負面情緒，比如不適、焦慮、緊張、恐慌；但也有一部分人只有在某種特殊情境下聽到特定的聲音才會出現(xiàn)負面情緒，比如說鄰居家播放音樂聲，在家或?qū)W校吃飯、吞咽、咀嚼聲音，某個人的聲音、流水聲等，同時這類人對于一些高強度聲音能夠忍受，比如街道的音樂聲等，這類患者不屬于聽覺過敏。

聽覺過敏對某種聲音的負面反應(yīng)與聲音的物理特性有關(guān)，比如說聲音的頻譜、強度，與該聲音的持續(xù)時間和包含內(nèi)容沒有太大關(guān)系。厭聲是對某種特殊聲音的方式和內(nèi)容有負面影響，聲音的物理特性比如頻譜和強度居次要地位。厭聲的反應(yīng)與個體的過去史和一些非聽覺因素有關(guān)，比如患者對該種聲音的判斷、患者當時的心理狀況及聲音包含的意思等。當害怕的情緒占主要時，就是恐聲，這是一種特殊的厭聲表現(xiàn)，厭聲可對外界聲音和自體聲音(吞咽、飲食時聲音)感覺增強。聽覺過敏和厭聲都可出現(xiàn)相似的心理反應(yīng)，有時很難區(qū)分，他們是聲音聽覺通路對邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，而聽覺系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能聯(lián)系是正常的。我個人不認為聽覺過敏是心理源性疾病。

9問：如何診斷和治療DST？

Jastreboff：診斷DST是比較復(fù)雜的，臨床工作中常見患者同時有聽覺過敏和厭聲，只是各自占的比例不同。當正常聲音刺激產(chǎn)生不適感覺，就可形成條件反射，一旦出現(xiàn)厭聲感覺，條件反射就可控制不適感覺；比如聽到某種聲音，無需思考它的意思，就做出快速反應(yīng)，或者認為這種聲音對他是有害的。DST的經(jīng)典聽力評估是響度不適閾(loudness discomfort level, LDL)測量，正常個體所有測試頻率的LDL平均值在100 dB HL。聽覺過敏患者的LDL平均值在60～85 dB HL，但是LDL低不能診斷就是聽覺過敏，還可能是厭聲。厭聲患者LDL既可正常，也可降低，在20～120 dB HL之間。因此，詳細的問診非常重要。

某些對治療DST的建議可能沒有任何幫助，比如說避免聲音刺激，或者使用護耳器，這可使聽覺過敏加重。一般認為藥物對DST治療無效，還可能產(chǎn)生一些副作用；聲音脫敏可能對聽覺過敏有效，但對厭聲的治療作用甚微；TRT可治療聽覺過敏，主要是使用各種聲音療法的脫敏治療和針對DST的咨詢。對正常聽力患者，可推薦使用聲音發(fā)生器(sound generator)；伴有聽力下降患者，不推薦使聲音發(fā)生器，可推薦助聽器，尤其重要的是聽覺過敏患者，無論白天和黑夜一定要在一個有聲的環(huán)境，這種方法很有效，大多數(shù)可以治愈。用TRT治療厭聲相對復(fù)雜，要花費更長時間，如果沒有詳細針對性咨詢，只用聲音發(fā)生器對于厭聲治療效果有限。有的厭聲患者不用聲音發(fā)生器也能治療。

DST同樣適用于TRT治療，只是比耳鳴治療需要更長的時間，與耳鳴治療的步驟是有區(qū)別的，這個話題需要更多的解釋，我的經(jīng)驗是80%的DST都能夠治療。

10問：有觀點認為可以根據(jù)耳鳴發(fā)病時間，分為急性耳鳴、亞急性耳鳴和慢性耳鳴，您是否同意該觀點？這種分類對耳鳴治療有什么意義？

Jastreboff：據(jù)推測在耳鳴發(fā)病的前3個月內(nèi)主要是大腦協(xié)調(diào)性改變，我把它稱之為急性耳鳴。超過3個月以后的分類對耳鳴治療沒有什么意義。耳鳴持續(xù)時間短容易治療。

11問：能否介紹一下TRT治療的關(guān)鍵及如何評估治療效果。

Jastreboff：如果不能消除耳鳴聲音，就應(yīng)把注意力轉(zhuǎn)向耳鳴是如何產(chǎn)生的，即從耳鳴來源(通常位于外周系統(tǒng))到耳鳴感知部位(大腦皮層)之間的通路，阻斷耳鳴相關(guān)的神經(jīng)活動到達皮層，使其無法激活邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)，對耳鳴感知和耳鳴相關(guān)反應(yīng)形成習(xí)服。日常生活中，人們聽到很多聲音，這些聲音都能在聽覺通路產(chǎn)生神經(jīng)活動，在他們到達皮層前已經(jīng)被神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)過濾掉了，因此，只有一小部分聲音是有意識聽到的，大部分聲音沒有產(chǎn)生任何情感反應(yīng)或激活自主神經(jīng)系統(tǒng)。因此，如果能夠訓(xùn)練大腦把耳鳴相關(guān)的神經(jīng)活動歸類為一個不重要的神經(jīng)信號，習(xí)服就自動形成了。TRT主要包括咨詢和聲音治療。

要實現(xiàn)這個目標，第一是消除耳鳴感知產(chǎn)生的相關(guān)不良反應(yīng)；第二是治療過程中要保留耳鳴識別。

第一：因為一些與害怕、恐懼或其他負面情緒相關(guān)的聲音是不能形成習(xí)服的。要通過直接咨詢來降低耳鳴相關(guān)的負面反應(yīng)，向患者講解一些與耳鳴有關(guān)的聽覺系統(tǒng)和大腦的基本知識。因為與未知危險相比，已知危險產(chǎn)生更弱的神經(jīng)反應(yīng)，自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)與耳鳴引起的煩躁有關(guān)，降低這種反應(yīng)，治療的目的就達到了。

第二：要實現(xiàn)與耳鳴信號有關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的習(xí)服，最基本的條件就是要感知耳鳴相關(guān)活動。如果我們沒有識別這些信號就無法實現(xiàn)習(xí)服，因此，對于要進行習(xí)服治療的耳鳴患者，掩蔽耳鳴是達不到預(yù)期效果的。低強度寬帶聲音有助于耳鳴習(xí)服，安靜的環(huán)境會加重耳鳴和聽覺過敏，建議所有耳鳴患者不要呆在安靜的環(huán)境，而要在一個低水平心理能接受的聲音環(huán)境。TRT使用的聲音來源很多，可以是自然界聲音(風(fēng)聲、鳥鳴、流水聲、下雨聲、海浪聲)、音樂聲等。

習(xí)服過程需要12～18個月時間，一旦習(xí)服形成就不需要繼續(xù)治療。TRT的另一個重要特點是不能產(chǎn)生任何傷害。我們中心治療了800多名耳鳴患者，對150名患者進行隨機樣本評估發(fā)現(xiàn)，80%患者耳鳴改善明顯。

TRT效果評估可使用耳鳴殘疾量表(tinnitus handicap inventory，THI)和耳鳴功能量表(tinnitus functional index)，每次習(xí)服訓(xùn)練后都進行評估。每次患者治療時間可根據(jù)實際情況調(diào)整，一般為20分鐘～2小時。

12問：耳鳴治療中最重要或是最需要的是什么？您能對耳鳴治療的現(xiàn)狀和未來發(fā)展方向提出一些建議嗎？

Jastreboff：你需要對耳鳴患者表現(xiàn)出熱情和耐心，愿意花時間與他們討論耳鳴問題，還需要具備腦科學(xué)、神經(jīng)生理、行為學(xué)和環(huán)境學(xué)等方面的知識。

未來很難預(yù)測的、現(xiàn)在出現(xiàn)的新的方法，比如內(nèi)耳直接給藥，電刺激耳蝸、聽神經(jīng)、聽皮層減輕耳鳴，經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)抑制耳鳴等，這些工作處于研究階段，效果如何還不好評價，這些方法都有一定的創(chuàng)傷性，一般的患者不容易接受?？茖W(xué)是不斷發(fā)展的，但是目前耳鳴治療還沒有實質(zhì)性的突破。

13問：現(xiàn)在一些文章認為電子耳蝸植入可以降低耳鳴響度，因此，提出電刺激可以治療耳鳴的觀點，您認為電刺激治療耳鳴是未來一個方向嗎？

Jastreboff：可能會吧，但是目前報道電刺激(各種類型電刺激)治療耳鳴的有效性是50%。

14問：我們都知道耳鳴是非常難治的，您如何把耳鳴作為自己的工作方向？

Jastreboff：我從事耳鳴研究是非常偶然的，我喜歡做一些別人認為困難或者不可能實現(xiàn)的事情，比如制作耳鳴動物模型。

最后，Jastreboff教授談到中國的耳鳴患者很多，診療需求很大，希望TRT能夠為中國的耳鳴患者服務(wù)，并推薦一些關(guān)于TRT的文獻(附錄)。他希望有機會還能來中國舉辦TRT學(xué)習(xí)班，讓更多的人了解TRT。

編后：“訪談”比較系統(tǒng)地介紹了TRT及聽覺過敏、恐聲癥、厭聲癥等概念，為剛開始接觸耳鳴的工作者提供了一個明確的診療方向。值得注意的是，雖然TRT的適應(yīng)癥很寬，但病因的尋找和治療不容忽視。TRT要求耳鳴患者堅持訓(xùn)練1～2年才能達到完全適應(yīng)或習(xí)慣，從這個角度，臨床進行耳鳴習(xí)服治療時更需患者有較強的依從性，而耳鳴患者往往存在情緒和心理問題，依從性可能會打折扣，應(yīng)聯(lián)合心理治療。

附錄

Jastreboff推薦的關(guān)于TRT的文獻：

1 Jastreboff PJ.Phantom auditory perception (tinnitus):mechanisms of generation and perception[J]. Neurosci Res,1990:8:221.

2 Jastreboff MM,Jastreboff PJ.Questionnaires for assessment of the patients and treatment outcome[M]. Sixth International Tinnitus Seminar.In:Hazell JWP,editor.Proceedings of the Sixth International Tinnitus Seminar,Cambridge,UK.London:THC,1999.487～490.

3 Jastreboff MM，Jastreboff PJ. Decreased sound tolerance and tinnitus retraining therapy(TRT)[J].The Australian and New Zealand Journal of Audiology,2002,24：74.

4 Seidman MD, Badu S.Alternative medications and other treatments for tinnitus:facts and fiction[J]. Otolaryngol Clin Norht Am,2003,36:359.

5 M?ller AR. Pathophysiology of tinnitus[J]. Otolaryngol Clin N Am,2003,36:249.

6 Jastreboff PJ, Jastreboff MM. Tinnitus retraing therapy for patients with tinnitus and decreased sound tolerance[J]. Otolaryngol Clin North Am,2003,36:321.

7 Henry JA, Jastreboff MM, Jastreboff PJ, et al.Guide to conducting tinnitus retraining therapy initial and follow-up interviews[J]. J Rehabil Res Dev,2003,40:150.

8 Henry JA, Schechter MA, Zaugg TL, et al.Clinical trial to compare tinnitus masking and tinnitus retraining therapy[J].Acta Otolaryngol Suppl,2006,126:64.

9 Jastreboff PJ, Jastreboff MM. Tinnitus retraining therapy: a dfferent view on tinnitus[J]. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec,2006,68:23.

10 Henry JA, Schechter MA, Zaugg TL, et al. Outcomes of clinical trial: tinnitus masking versus tinnitus retraining therapy[J].J Am Acad Audiol,2006,17:104.

11 Jastreboff PJ . Tinnitus retraining therapy[M].In:M?ller AR,Langguth B,De Ridder D,et al.editor.Textbook of tinnitus.New York:Springer Science+Business Media,2011.575～596.

12 Jastreboff PJ, Jastreboff MM.Using TRT to treat hyperacusis, misophonia and phonophobia[J]. ENT and Audiology News,2013,21:880.