潘 興

商業(yè)健康保險創(chuàng)新發(fā)展模式研究
———基于產(chǎn)品和服務(wù)

潘 興

一、我國商業(yè)健康保險發(fā)展概況

（一）總體經(jīng)營情況

我國商業(yè)健康保險于1982年出現(xiàn)，至今已走過30多年的發(fā)展歷程。截至2012年底，全國有129家保險公司經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)，其中財產(chǎn)保險公司62家，人身保險公司67家，專業(yè)健康保險公司4家。健康險保費收入近年來保持較快的增長速度，但一直以來占人身險保費比重低于10%，健康險賠款支出占同期國民個人衛(wèi)生支出比重不足5%，健康險有效供給與社會大眾的健康保障需求之間存在巨大缺口（詳見表1、表2）。

（二）保險行業(yè)對健康險經(jīng)營的研究探索

2005年專業(yè)健康保險公司的成立和2006年《健康保險管理辦法》的出臺推動了整個保險行業(yè)對健康險的研究和探索。各家保險公司對健康險的研究探索主要集中在健康險發(fā)展面臨的內(nèi)外部經(jīng)營環(huán)境方面。對外更多的是借鑒國外發(fā)展經(jīng)驗，關(guān)注醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的風(fēng)險和過程控制，希望借助醫(yī)療領(lǐng)域的改變以及建立與醫(yī)療機構(gòu)的合作網(wǎng)絡(luò)來獲得發(fā)展機遇；對內(nèi)則是強調(diào)壽險與健康險經(jīng)營管理理念的差異，倡導(dǎo)專業(yè)化經(jīng)營。但是幾年來的實踐證明，健康險無論在投入產(chǎn)出還是在滿足大眾健康保障需求方面，仍差強人意，專業(yè)健康保險公司的模式仍然無法解決健康保險發(fā)展的根本問題。

表1 健康險保費收入及占人身險保費比重

表2 健康險賠款支出占個人衛(wèi)生支出比重

表3 消費者、業(yè)務(wù)員和保險公司對健康保險業(yè)務(wù)的觀點

表4 消費者、業(yè)務(wù)員和保險公司在產(chǎn)品和服務(wù)方面的需求

二、健康保險產(chǎn)品服務(wù)供給需求分析

從消費者、業(yè)務(wù)員和保險公司三個主要利益相關(guān)方分析，三者站在不同角度對健康險業(yè)務(wù)的看法如表3所示。

通過分析，可以看到現(xiàn)有健康險發(fā)展不佳的一個主要問題是保險公司提供的產(chǎn)品和服務(wù)與客戶需求、業(yè)務(wù)員銷售偏好之間存在較大的差距。健康保險發(fā)展的核心問題是產(chǎn)品和服務(wù)，因此，找到兼顧多方利益的解決方法是發(fā)展健康險業(yè)務(wù)的關(guān)鍵。消費者是保險產(chǎn)品的終端接受者，保險商品的特點對業(yè)務(wù)員能否銷售成功起著重要作用，保險公司是產(chǎn)品服務(wù)的提供者，三者對健康險產(chǎn)品和服務(wù)需求如表4所示。

三、健康險產(chǎn)品與服務(wù)創(chuàng)新思路

圍繞健康險產(chǎn)品和服務(wù)，要想更好地滿足消費者、業(yè)務(wù)員和保險公司的要求，必須走創(chuàng)新發(fā)展的道路。創(chuàng)新思路主要包括以下四個方面：一是產(chǎn)品創(chuàng)新，以疾病險為基礎(chǔ)開發(fā)“保障+服務(wù)”新型健康險產(chǎn)品，豐富保險責(zé)任，將健康管理產(chǎn)品化；二是服務(wù)創(chuàng)新，以服務(wù)推動健康管理，完善服務(wù)職能，改變服務(wù)定位；三是運營創(chuàng)新，完善以保障為核心、集服務(wù)和風(fēng)險控制為一體的管理體系，形成“健康保障+健康管理+醫(yī)療服務(wù)”的新型健康保險運營支持體系；四是戰(zhàn)略創(chuàng)新，投資健康保險相關(guān)領(lǐng)域，規(guī)劃健康保險的產(chǎn)業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略，最終實現(xiàn)健康保險產(chǎn)業(yè)獨立經(jīng)營和上市。下面就從這四個方面介紹健康保險的創(chuàng)新實施路徑。

（一）產(chǎn)品創(chuàng)新

產(chǎn)品創(chuàng)新就是圍繞客戶的保障和服務(wù)需求來設(shè)計產(chǎn)品，產(chǎn)品選擇要兼顧規(guī)模和盈利性，健康險四類產(chǎn)品盈利性和規(guī)模潛力如圖1所示。

圖1 健康險四類產(chǎn)品盈利性與規(guī)模潛力

產(chǎn)品創(chuàng)新重點應(yīng)圍繞長期疾病保險開展，主要可以從以下幾個方面入手：

1．單病種可以癌癥為重點

傳統(tǒng)的重大疾病保險以保障范圍廣、病種多為賣點，但保險責(zé)任相對簡單（只有診斷給付），核保復(fù)雜，缺乏患病后的持續(xù)保障和服務(wù)。其實，疾病的死亡率和醫(yī)療費支出主要集中在癌癥和心腦血管疾病兩大類，兩類疾病在病死率和醫(yī)療費用支出中占所有疾病的比重接近70%。病種單一的產(chǎn)品更容易做到責(zé)任豐富。如癌癥保險，保險責(zé)任可以針對癌癥發(fā)病和治療的特點進行分解，使產(chǎn)品更加人性化。產(chǎn)品責(zé)任可以包括確診金、住院津貼、手術(shù)金、放化療金、器官移植金，以及患病后豁免保費和死亡給付。另外，單一病種的保險責(zé)任更利于健康管理中對風(fēng)險控制手段和控制目標的設(shè)計，提高服務(wù)的持續(xù)性。

2．多病種重疾險通過延伸保險責(zé)任提高保障程度

多病種重大疾病保險是目前商業(yè)健康險中保費占比最高、業(yè)務(wù)價值率最高的產(chǎn)品類別，這類重大疾病保險已被消費者和業(yè)務(wù)員所熟悉和接受，有廣泛的市場基礎(chǔ)。重大疾病保險一般采用定額給付形式，理賠相對簡單，且降低了來自醫(yī)院管理的風(fēng)險。同時，定額給付避免了與社會醫(yī)療保險費用報銷制度的沖突，強化了對客戶的經(jīng)濟補償和關(guān)愛，使銷售更簡單。重大疾病保險產(chǎn)品創(chuàng)新可在現(xiàn)有產(chǎn)品基礎(chǔ)上，適當(dāng)延伸保障責(zé)任。如相對于嚴苛的重疾給付標準，可以設(shè)計重疾早期階段給付，當(dāng)消費者在罹患疾病但尚未達到重大疾病標準時，給付部分保險金，有利于消費者在早期獲得醫(yī)療資金，也方便保險公司早期介入消費者的疾病管理，降低疾病惡化為重大疾病的幾率，減輕后期賠付壓力。另一種方式是設(shè)計重大疾病分組多次給付方式。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使重大疾病治愈率不斷提高，因此消費者在一生中罹患多種重大疾病的可能性也大大增加，現(xiàn)有的重大疾病保險往往在進行一次理賠后合同即終止，即使消費者罹患的重疾已經(jīng)治愈，商業(yè)健康險一般也不會再接受其繼續(xù)投保。如果能夠在投保時約定消費者可以獲得多種重疾多次賠付，將大大提高對客戶的保障程度。

3．健康服務(wù)產(chǎn)品化

在健康保險產(chǎn)品設(shè)計中明確健康服務(wù)的內(nèi)容和標準，統(tǒng)一健康服務(wù)規(guī)范，實現(xiàn)長期持續(xù)的服務(wù)承諾。同時，在保險產(chǎn)品費率預(yù)算中增加健康服務(wù)業(yè)務(wù)收入，使后續(xù)服務(wù)費用有保障，為后續(xù)健康服務(wù)和風(fēng)險控制的開展奠定基礎(chǔ)。

（二）服務(wù)創(chuàng)新

服務(wù)創(chuàng)新就是利用健康服務(wù)來改變保險的服務(wù)形象，打造專業(yè)的服務(wù)品牌，以服務(wù)促進保險銷售，并形成公司的核心競爭力。

1．創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)容

在保險服務(wù)中引入跨界思維的創(chuàng)新理念，將預(yù)防醫(yī)學(xué)和健康管理服務(wù)融入健康險服務(wù)體系，豐富保險的服務(wù)內(nèi)涵。

保險業(yè)務(wù)中的具體健康服務(wù)內(nèi)容可以分為以下三個方面：

（1）健康宣教。提供保健信息、開展咨詢，如手機彩信、保健網(wǎng)站、資訊?？?，以及開展電話健康咨詢等。

（2）風(fēng)險評估。健康檔案、健康評估、群體和個體的風(fēng)險分類，如開發(fā)客戶健康檔案、健康評估和風(fēng)險分類軟件等。

（3）專業(yè)管理。因素干預(yù)、慢性疾病管理、康復(fù)指導(dǎo)，如按照客戶保障責(zé)任和健康風(fēng)險分類結(jié)果進行有針對性的干預(yù)和管理，包括非現(xiàn)場管理（電話指導(dǎo)）和現(xiàn)場管理（體檢等）。

2．轉(zhuǎn)變定位

改變傳統(tǒng)健康保險發(fā)生事故才有服務(wù)的狀況，將事后服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑?、事中和事后的全程服?wù)，將健康保險從出險后費用補償?shù)膫鹘y(tǒng)定位，轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)體驗、健康回報、生活必需品的定位。同時，通過持續(xù)管理和服務(wù)來實現(xiàn)風(fēng)險控制，降低被保險人的疾病發(fā)生率，推遲疾病發(fā)生時間，改善疾病病程和預(yù)后，降低醫(yī)療費用支出，實現(xiàn)客戶、公司和社會的多贏格局（見圖2）。

（三）運營創(chuàng)新

運營創(chuàng)新是將健康服務(wù)納入保險公司的運營管理，建立和完善以客戶為核心、以服務(wù)為手段、以風(fēng)險控制為目標的運營管理體系；建立健康服務(wù)業(yè)務(wù)流程和IT支持系統(tǒng)，建立以客戶為中心的CRM系統(tǒng)。

1．建立規(guī)范的健康管理業(yè)務(wù)流程

隨著健康保險創(chuàng)新業(yè)務(wù)的發(fā)展和健康管理服務(wù)手段的導(dǎo)入，健康服務(wù)將逐步成為健康保險重要的組成部分，包括短期和長期的健康服務(wù)、個人和團體的健康服務(wù)、自營和外包的健康服務(wù)等；同時，健康服務(wù)也將貫穿保險合同的始終，應(yīng)與傳統(tǒng)的保險合同（新契約、核保、保全、續(xù)期、理賠）統(tǒng)一運營管理。

健康服務(wù)的業(yè)務(wù)流程涉及公司傳統(tǒng)業(yè)務(wù)管理的所有環(huán)節(jié)，從產(chǎn)品開發(fā)到產(chǎn)品包裝上市，從展業(yè)培訓(xùn)到銷售政策制定，從投保手續(xù)到保險單證的管理，從系統(tǒng)定義到過程管理，從服務(wù)實施到質(zhì)量控制，從收入統(tǒng)計到專項費用支出等，都需要各部門創(chuàng)新協(xié)作，建立規(guī)范的業(yè)務(wù)流程，實現(xiàn)健康服務(wù)系統(tǒng)化和體系化運作。

2．開發(fā)健康服務(wù)IT支持系統(tǒng)

健康服務(wù)產(chǎn)品化和系統(tǒng)支持是發(fā)展健康服務(wù)的基礎(chǔ)，關(guān)鍵是在傳統(tǒng)壽險核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)增加健康服務(wù)的功能，并在系統(tǒng)內(nèi)實現(xiàn)與各業(yè)務(wù)功能的靈活銜接（見圖3）。

核心系統(tǒng)內(nèi)的健康服務(wù)模塊應(yīng)符合健康服務(wù)定義、費用統(tǒng)計、過程管理和風(fēng)險控制的業(yè)務(wù)需要，并滿足客戶健康檔案的存儲和查詢需要，實現(xiàn)服務(wù)對業(yè)務(wù)的協(xié)同和支持（見圖4）。

3．完善以客戶為中心的CRM系統(tǒng)

客戶資源統(tǒng)一管理（CRM）基于網(wǎng)絡(luò)、通訊、計算機等信息技術(shù)應(yīng)用，實現(xiàn)不同職能部門的無縫連接。在CRM平臺上，客戶（及家庭）的保單、核保結(jié)論、健康檔案、健康風(fēng)險分類、健康干預(yù)、對應(yīng)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)以及保險賠付等信息均實現(xiàn)統(tǒng)一管理；同時系統(tǒng)全面地記錄客戶與公司間的互動與交流，支持公司各部門對客戶資料的共享，自動協(xié)調(diào)對客戶相關(guān)問題的處理。公司通過該系統(tǒng)全面掌握客戶（及家庭）的健康狀況，為客戶健康服務(wù)提供完整的工作流、問題跟蹤、案例管理及服務(wù)狀態(tài)管理，從而保證高效率的客戶服務(wù)和業(yè)務(wù)處理。

圖2 健康管理與健康風(fēng)險逆轉(zhuǎn)過程

圖3 含健康服務(wù)的保險公司系統(tǒng)架構(gòu)

圖4 保險公司健康服務(wù)模塊設(shè)計

（四）戰(zhàn)略創(chuàng)新

戰(zhàn)略創(chuàng)新是指公司深化與健康險相關(guān)領(lǐng)域的合作，投資組建健康服務(wù)的經(jīng)營實體，實施健康服務(wù)技術(shù)自我經(jīng)營，形成健康保險的綜合產(chǎn)業(yè)發(fā)展格局。

1．組建醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)

健康服務(wù)是一門新興的產(chǎn)業(yè)，起源于美國，以滿足保險行業(yè)對客戶群體進行風(fēng)險控制的需要為宗旨。保險行業(yè)開展健康服務(wù)具備良好的基礎(chǔ)，也是保險公司未來的發(fā)展方向，這從以下四個方面可以看出：一是保險業(yè)擁有相對穩(wěn)定的人群（保險客戶），可形成健康服務(wù)對象；二是掌握人群健康狀況（健康告知或體檢），這是健康服務(wù)的基礎(chǔ)；三是與人群建立溝通平臺（電話、網(wǎng)站、郵件、信函、面談等），這是健康服務(wù)的必要條件；四是對人群實施健康評估、風(fēng)險干預(yù)和疾病管理，這是健康服務(wù)的核心。在業(yè)務(wù)發(fā)展初期，保險公司可采取服務(wù)外包方式與專業(yè)機構(gòu)合作，包括健康服務(wù)機構(gòu)、體檢機構(gòu)和醫(yī)院等。這其中，體檢機構(gòu)和醫(yī)院是健康服務(wù)流程中的專業(yè)環(huán)節(jié)。在我國，體檢機構(gòu)和醫(yī)院都屬于醫(yī)療機構(gòu)管理范疇，且醫(yī)院囊括了一半以上的健康體檢市場，而健康保險在醫(yī)療過程風(fēng)險控制和理賠服務(wù)中同樣需要與醫(yī)療機構(gòu)深入合作，所以，健康保險與醫(yī)療機構(gòu)合作，組建醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)十分重要。

與一般的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不同，健康保險的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)定位于中高端群體，與新型健康保險客戶定位保持一致；經(jīng)營模式滿足“健康保險+健康服務(wù)+醫(yī)療服務(wù)”業(yè)務(wù)需求，是以體檢為核心，集健康教育、疾病預(yù)防、干預(yù)和治療為一體的綜合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。因此，伴隨新型健康保險的發(fā)展，公司必將加大健康產(chǎn)業(yè)投入，與醫(yī)療機構(gòu)進行深入合作，組建符合自身業(yè)務(wù)特點和滿足健康服務(wù)業(yè)務(wù)發(fā)展需要的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

2．發(fā)展產(chǎn)業(yè)自營

健康服務(wù)管理分為非現(xiàn)場管理和現(xiàn)場管理兩部分。非現(xiàn)場管理是依托通信和網(wǎng)絡(luò)平臺開展的集中管理業(yè)務(wù)，如教育、評估、慢性疾病指導(dǎo)等；現(xiàn)場管理如體檢、講座、出險回訪、現(xiàn)場專業(yè)指導(dǎo)等，是以體檢為核心的地域網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，其地域分布應(yīng)該與保險機構(gòu)的布局一致。而國內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)是屬地化管理，難以提供全國統(tǒng)一的服務(wù)標準和服務(wù)質(zhì)量，無法滿足健康保險的專業(yè)化管理需要。同時，隨著業(yè)務(wù)規(guī)模的擴大，外包服務(wù)的成本和服務(wù)質(zhì)量控制也將成為不可忽視的問題。因此，在有條件的地區(qū)，保險公司投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)，發(fā)展產(chǎn)業(yè)自營，十分必要。

3．業(yè)務(wù)分拆上市

隨著健康保險的壯大和發(fā)展，健康保險將成為公司主營業(yè)務(wù)的重要組成部分，并形成壽險的核心競爭力和高價值業(yè)務(wù)的重要來源。在健康保險產(chǎn)業(yè)發(fā)展日趨成熟的基礎(chǔ)上，公司可擇機將健康保險和健康產(chǎn)業(yè)從集團業(yè)務(wù)中拆分出來獨立上市，以獲取更大的發(fā)展機會和利潤空間。

四、結(jié)論與實施建議

產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新是現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制和保險市場大環(huán)境下健康險取得突破發(fā)展的重要途徑。保險公司實施上述健康險業(yè)務(wù)創(chuàng)新需要全公司上下共同努力，按照循序漸進原則，合理安排實施步驟，在具體實施過程中應(yīng)重點關(guān)注以下方面：

（一）以產(chǎn)品創(chuàng)新為龍頭

產(chǎn)品創(chuàng)新是健康保險業(yè)務(wù)創(chuàng)新的第一步，只有創(chuàng)新產(chǎn)品的成功銷售，才能推動其他創(chuàng)新工作的順利進行；同時，產(chǎn)品本身也需要不斷完善。保險公司應(yīng)從戰(zhàn)略高度重視創(chuàng)新產(chǎn)品的銷售工作，加大對產(chǎn)品創(chuàng)新理念宣導(dǎo)，統(tǒng)一各管理環(huán)節(jié)意識，達成發(fā)展共識；加強產(chǎn)品培訓(xùn)和銷售推動，調(diào)動銷售隊伍積極性；組織力量收集市場反饋，形成合力總結(jié)經(jīng)驗，以指導(dǎo)產(chǎn)品改進和配套產(chǎn)品研發(fā)。

（二）加快健康管理服務(wù)專業(yè)建設(shè)

健康服務(wù)是與保險平行的，貫穿于產(chǎn)品銷售和售后服務(wù)的整個過程，甚至發(fā)生在銷售之前。健康服務(wù)對外體現(xiàn)在客戶服務(wù)和客戶體驗，對內(nèi)是應(yīng)用健康服務(wù)技術(shù)和手段來鎖定和逆轉(zhuǎn)客戶的健康風(fēng)險，其核心是對被保險人群體健康風(fēng)險的管理。所以，健康服務(wù)應(yīng)獨立于傳統(tǒng)的保險管理，并與保險管理有機銜接、相互促進，實現(xiàn)為保險所用、為客戶服務(wù)。健康服務(wù)的技術(shù)手段主要包括專業(yè)體檢、健康檔案、高風(fēng)險因素干預(yù)、慢性疾病管理等四個方面。除專業(yè)體檢外，其他三個管理技術(shù)主要依靠專業(yè)支持軟件來開展，通過非現(xiàn)場的集中管理即可實施，條件成熟即可為全國客戶提供管理和服務(wù)，成本可控性強。健康服務(wù)專業(yè)軟件支持系統(tǒng)一般具備信息收集功能、健康風(fēng)險評估和風(fēng)險分類功能、個體解決方案和管理效果評價功能等等。這里的每一項功能又涉及與保險業(yè)務(wù)的銜接，以及與體檢和

（三）為銷售渠道提供差異化的產(chǎn)品和服務(wù)

保險公司發(fā)展規(guī)劃中渠道戰(zhàn)略的基礎(chǔ)就是客戶和產(chǎn)品，新型健康保險業(yè)務(wù)需要根據(jù)渠道需求和渠道特點提供差異化的產(chǎn)品和服務(wù)，通過產(chǎn)品與服務(wù)的靈活組合打造渠道優(yōu)勢，提升和鞏固各渠道價值。

（作者單位：新華人壽）