袁慶

山東省青島市，山東青島 266000

1例糖尿病乳酸酸中毒并休克患者的護理探討

袁慶

山東省青島市，山東青島 266000

目的探討糖尿病乳酸酸中毒合并休克的護理。方法對2014年5月的1例糖尿病乳酸酸中毒并休克患者進行大量補液擴容、糾酸、抗感染、改善凝血功能等搶救措施的護理情況進行分析總結(jié)。結(jié)果患者搶救成功住院13 d好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論做好輸血輸液的護理，密切觀察病情變化，加強心理護理，做好交接班及預(yù)防潛在損傷的護理，可促進患者早日康復(fù)。

乳酸酸中毒；休克；護理

糖尿病乳酸酸中毒(LA)是糖尿病的一種較少見的急性并發(fā)癥，易發(fā)展為多器官功能障礙綜合征。近來，該科成功救治1例糖尿病合并乳酸酸中毒并休克的患者，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，女，80歲，因“腹痛、腹瀉伴惡心、嘔吐13 h”于2014年5月3日入院。患者于入院前13 h出現(xiàn)腹痛、腹瀉，排便3～4次，為黑色稀便，嘔吐3～4次，伴頭暈，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“感染性休克、腸系膜動脈栓塞、急性非ST段抬高型心肌梗死”，給予對癥治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院就診?；颊呒韧懈哐獕?、冠心病、糖尿病、糖尿病腎病病史，長期口服伲福達、消渴丸、苯乙雙胍等藥物。入院查體：T 36.5℃，HR 113次/分，R 28次/分，BP 88/44 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。神志清，貧血貌，口唇蒼白，雙肺呼吸音粗，雙肺底聞及濕羅音。心率112次/分，心律不齊，腹軟，全腹無明顯壓痛，麥氏點壓痛(－)，肝腎區(qū)無叩痛，雙下肢輕度水腫，雙下肢巴氏征（－）。血氣分析：PH＜6.8，PCO217 mmHg，PO2134 mmHg，乳酸＞15 mmol/L，隨機血糖6.4 mmol/L；血細胞分析：白細胞30.91×109/L，中性粒細胞22.81×109/L，紅細胞4.37× 1012/L，血紅蛋白96 g/L，血小板387×109/L；心功能：肌紅蛋白583.3 ng/mL，肌鈣蛋白T 94.55 ng/L，肌酸激酶同工酶19.7 ng/mL，B型鈉尿肽744pg/mL；腎功、肝功：BUN14.54mmol/L，UA515μmol/L，CRE 185 μmol/L，ALT 14U/L，AST 39 U/L;電解質(zhì)：鉀3.2 mmol/L，鈉134 mmol/L，氯103 mmol/L，CO2-CP 4.0 mmol/L，淀粉酶294 U/L，血酮體（+）淀粉酶1018U/L;凝血系列：凝血酶原時間11.1S，凝血酶時間20.9S，纖維蛋白原1.57g/L，D-二聚體18.42 mg/L，凝血酶原標準化比率1.06，凝血酶時間比率1.58，活化部分凝血活酶時間94.7S。尿分析示：潛血（+），酮體（+）;心電圖：心房顫動；腹主動脈CTA示：腸系膜上動脈未見明顯栓塞，腸系膜遠端動脈顯示不清;上腹部CT示：膽囊腫大，膽總管直徑約1 cm左右，內(nèi)有小結(jié)石，胰腺輕度水腫。初步診斷：①休克（感染性并低血容量性）；②乳酸性酸中毒③胰腺炎；④2型糖尿?。虎軩IC；⑥冠心病。治療：立即給予患者吸氧，心電監(jiān)護，開放2條靜脈通路補液擴容及應(yīng)用血管活性藥物，糾正低血壓休克狀態(tài)；補堿糾酸，補充電解質(zhì)維持酸堿及水電平衡；抗感染；應(yīng)用胰島素持續(xù)泵入；應(yīng)用奧曲肽抑制胰酶分泌、質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；營養(yǎng)心肌；輸注冷沉淀800單位改善凝血功能障礙；應(yīng)用低分子肝素適當(dāng)抗凝，禁飲食等一系列治療措施。由于患者個人原因，拒絕血液濾過治療。病人第二天病情好轉(zhuǎn)，2014年5月4日9：00患者入院18個小時給予補液7000 mL，靜脈滴注5%注碳酸氫鈉2500 mL，尿量約2300 mL;患者意識清，精神差，偶訴上腹痛，較前明顯緩解。T37.4℃，P88次/分，R21次/分，BP107/68 mmHg，血氣分析：PH7.47，PCO229 mmHg，PO260 mmHg，鉀3.1 mmol/L，鈉147 mmol/L，乳酸8.5 mmol/L，血糖13.1 mmol/L；凝血系列：凝血酶原時間13.1S，凝血酶時間18.2S，纖維蛋白原2.08 g/L D-二聚體16.44 mg/L，凝血酶原標準化比率1.25，凝血酶時間比率1.38，活化部分凝血活酶時間33.1S。2014年5月6日，血氣分析：PH7.55，PCO242 mmHg，PO260 mmHg，乳酸2.2 mmol/L，GLU5.0 mmol/L；電解質(zhì)：鉀3.6 mmol/L，鈉134 mmol/L，氯93 mmol/L，CO2-CP 33 mmo；腎功、肝功：BUN5.55mmol/L，UA283umol/L，CRE129umol/L，ALT 28 U/L，AST 62 U/L，ALB 29.7 g/L；血細胞分析：白細胞12.48× 109/L，中性粒細胞百分率75.1%，紅細胞3.63×1012/L，血紅蛋白79 g/L血小板103×109/L，患者無腹痛，無惡心及嘔吐，意識清，雙肺呼吸音清，無啰音，心音有力，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科繼續(xù)治療，13 d后出院。

2 護理探討

2.1 輸液輸血的護理

①患者入院時為嚴重酸中毒并休克狀態(tài)，保證輸液是搶救工作的關(guān)鍵和首要措施，立即建立2條以上的靜脈通路，或行中心靜脈置管。

②嚴重的酸中毒會加重休克時微循環(huán)障礙及組織缺氧，從而影響心血管功能，乳酸在體內(nèi)堆積，和氫離子激活平滑肌，使

外周小動脈對兒茶酚胺反應(yīng)性降低，甚至消失，在低血容量的情況下進一步引起血壓下降，即使應(yīng)用大劑量強烈血管活性藥物也無明顯改善循環(huán)的作用，因而易引起MODS[1]。所以為了有效循環(huán)和組織灌注，需要大劑量補液。根據(jù)患者病情及中心靜脈壓合理設(shè)置輸注藥物的順序及速度，同時應(yīng)注意病人有無咳嗽、咳血性泡沫痰和頸靜脈怒張，隨時警惕有無肺水腫、急性左心衰的發(fā)生。

③血管活性藥、腸外營養(yǎng)等藥物對外周血管刺激性較大，易引發(fā)靜脈炎，應(yīng)按時觀察穿刺處及周圍皮膚，必要時敷用水膠體敷料預(yù)防或治療。

④輸注血漿冷沉淀時應(yīng)嚴格執(zhí)行核對制度，輸注過程中要遵循先慢后快的原則，開始10～15 min要慢（2 mL/min）并嚴密觀察病情變化，若無不良反應(yīng)，輸注速度宜以患者可耐受的最快速度輸入，以達到良好的治療效果[2]。

2.2 嚴密觀察生命體征變化

每小時記錄1次生命體征及尿量，準確記錄24 h出入量。對于本患者，糾酸過快及電解質(zhì)紊亂易導(dǎo)致腦水腫，除了給予患者高流量的氧氣吸入，我們重點加強患者意識方面的監(jiān)護，每15 min監(jiān)測1次并記錄；患者凝血功能差，需警惕DIC的可能。重點觀察患者的高凝、栓塞及出血癥狀。如靜脈采血血液迅速凝固時應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，如發(fā)生內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺；自發(fā)出血癥狀多表現(xiàn)為皮膚粘膜發(fā)生瘀斑，傷口、注射部位滲血，嘔血、便血、泌尿道出血等，一旦發(fā)生上述癥狀應(yīng)及時通知醫(yī)生給予干預(yù)。嚴密監(jiān)測血氣變化代謝性堿中毒較酸中毒更難糾正，為防止矯枉過正，我們每補1次堿做1次血氣檢查，之后根據(jù)病情仍每2 h測定血PH值和乳酸以防反跳性堿中毒[3]，直至患者病情平穩(wěn)。

2.3 預(yù)防潛在性損傷的護理

患者重度乳酸酸中毒及休克狀態(tài)，不但組織器官灌流量不足，而且免疫防御功能亦隨之減退，任何侵入性的診療措施都可造成局部或全身性感染，因此，預(yù)防感染十分重要。各項診療用品必須嚴格消毒，并按照無菌技術(shù)規(guī)程進行操作；做好一切管道護理，防止逆行感染的發(fā)生；遵循醫(yī)囑，按時正確使用抗生素，保持24 h血中的有效血藥濃度，防止二重感染發(fā)生；做好口腔護理、會陰護理、皮膚護理等各項基礎(chǔ)護理，按時協(xié)助病人翻身，防止壓瘡發(fā)生，必要時貼水膠體敷料或泡沫敷料預(yù)防治療。

2.4 心理護理

患者入院后，我們醫(yī)護人員始終保持鎮(zhèn)靜的工作態(tài)度，忙而不亂，快而有序地進行搶救工作，以穩(wěn)定病人和家屬的情緒，并取得他們的信賴和主動配合?；颊卟∏榉€(wěn)定后，我們向患者介紹有關(guān)糖尿病的知識，以及治療要求，特別說明服用苯乙雙胍中應(yīng)注意的問題及藥物反應(yīng)，叮囑患者遵醫(yī)囑治療，定期復(fù)診。

2.5 嚴格交接班

交接班時要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。

3 討論

糖尿病乳酸酸中毒是多見于50歲以上2型糖尿病，使用雙胍類降糖藥的過稱中或伴發(fā)于急性重癥并發(fā)癥時。LA病死率高，治療難度大，故必須提高警惕，認真預(yù)防[4]。積極治療原發(fā)病，擴容糾酸，控制感染，積極對癥支持治療，降低血乳酸水平。同時，做好輸血輸液的護理，密切觀察病情變化，加強心理護理，做好交接班及預(yù)防潛在損傷的護理，可促進患者早日康復(fù)。

[1]黎磊石，季大璽.連續(xù)性血液凈化[M].南京:東南大學(xué)出版社，2004:213.

[2]田一，郭桂菊.血漿冷沉淀的臨床輸注與護理[J].醫(yī)藥前沿，2011，1 (11):89.

[3]高妍.現(xiàn)代內(nèi)分泌疾病診療手冊[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，北京醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1998:301.

[4]張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:566.

R473.5

A

1672-4062（2014）08（a）－0072-02

2014-04-29）

袁慶（1980-），女，山東臨沂人，學(xué)士，主管護師，主要從事急診科護理工作。