葛存錦 向光明 鄭世華 仝巧云

血吸蟲肝硬化代償期單純右側(cè)胸腔積液一例

葛存錦 向光明 鄭世華 仝巧云△

胸腔積液；肝硬化；血吸蟲??；病例報(bào)告；肝性胸腔積液；肝硬化代償期

1 病例報(bào)告

患者 男，72歲。主因胸悶1個月，于2013年6月15日入院?；颊?個月前體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，有輕度胸悶癥狀，無明顯胸痛、呼吸困難、咯血、發(fā)熱等不適，在外院行胸腔閉式引流等診療措施后未能明確病因。既往有肝血吸蟲病史，1989年曾行脾切除術(shù)，1998年因食管靜脈曲張行門靜脈斷流術(shù)，無其他病史。查體提示右側(cè)呼吸音低。入院后血常規(guī)、凝血功能、血生化、肺癌標(biāo)志物、血脂、血糖、淀粉酶正常。風(fēng)濕三項(xiàng)及抗可提取性核抗原（ENA）抗體陰性。肝功能提示白蛋白30.26 g∕L，總蛋白64.20 g∕L，余正常。痰病原學(xué)檢查正常。心臟彩超及肝膽、雙腎彩超無異常。雙肺CT提示：右側(cè)胸腔積液，右肺少量感染，見圖1。多次胸水檢查提示為漏出液，為明確診斷，于2013年6月24日行胸腔鏡檢查示胸膜腔內(nèi)見少許淺黃色胸腔積液，壁層胸膜輕度充血，膈肌明顯充血，表面見靜脈血管擴(kuò)張?jiān)龃郑妶D2。考慮為肝血吸蟲病史所致門靜脈高壓引起的肝性胸腔積液，經(jīng)胸腔閉式引流、輸入白蛋白、利尿治療后，患者胸腔積液明顯減少，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

肝性胸腔積液是指肝硬化等肝臟疾病患者出現(xiàn)胸腔積液并排除心、肺、腎等疾病引起的胸水[1]。肝性胸腔積液的發(fā)生率國外報(bào)道為0.4％～30.0％，國內(nèi)報(bào)道為2.1％～30.3％，以右側(cè)多見，雙側(cè)次之，左側(cè)最少[2-3]。肝性胸腔積液多發(fā)生于肝硬化失代償期患者，代償期發(fā)生胸腔積液罕有報(bào)道。因代償期肝硬化胸腔積液患者缺少腹水、黃疸、肝性腦病等晚期肝硬化表現(xiàn)，而僅表現(xiàn)為胸腔積液，臨床上易誤診為肺部疾病所致胸腔積液。

目前肝性胸腔積液的產(chǎn)生機(jī)制尚未完全闡明，可能是多因素共同作用的結(jié)果，失代償期肝硬化患者出現(xiàn)胸腔積液與下列因素有關(guān)[3]：（1）低白蛋白血癥。肝硬化患者因合成白蛋白能力下降，造成低白蛋白血癥，引起血漿膠體滲透壓下降，體液漏出到胸腔。（2）門靜脈奇靜脈系統(tǒng)高壓。肝硬化患者因門脈高壓，奇靜脈和半奇靜脈壓力升高，壁層胸膜的血液瘀滯，在胸腔負(fù)壓作用下導(dǎo)致胸水的產(chǎn)生。（3）橫膈裂孔。這是目前認(rèn)為肝性胸腔積液形成的主要原因，肝硬化腹腔積液時，腹腔內(nèi)壓升高，橫隔腱索部的膠原囊分開，覆蓋在膈肌表面的漿膜變薄，外翻形成小泡，一旦小泡破裂，相對正壓的腹內(nèi)壓就可驅(qū)動腹腔積液進(jìn)入處于負(fù)壓的胸腔，形成胸腔積液。本例患者為血吸蟲肝硬化代償期，無明顯低白蛋白血癥，胸腔鏡檢查未見橫隔小泡，并且無腹腔積液，考慮胸腔積液的形成原因主要為門脈高壓。門脈高壓時，門靜脈與腔靜脈之間形成側(cè)支循環(huán)，收集食管靜脈叢的奇靜脈壓力升高，膈肌及壁層胸膜的血液瘀滯，體液漏出至胸腔形成胸腔積液。本例胸腔鏡檢查提示膈肌表面靜脈擴(kuò)張、增粗、迂回明顯，符合門靜脈壓力升高所致靜脈瘀滯的表現(xiàn)。

單純肝性胸腔積液的治療主要為對癥支持治療[4]，包括糾正低白蛋白血癥、胸腔閉式引流、利尿、限制水鈉攝入等綜合措施，對于反復(fù)發(fā)生胸腔積液患者，可考慮行化學(xué)性胸膜腔封閉術(shù)，胸腔內(nèi)注入高滲糖、滑石粉等可使胸膜粘連，達(dá)到減少或根治肝性胸腔積液的目的。本例經(jīng)補(bǔ)充白蛋白、胸腔閉式引流、利尿等治療后，胸腔積液明顯好轉(zhuǎn)，符合肝性胸腔積液的特點(diǎn)。

表現(xiàn)為單純胸腔積液的的肝硬化患者診斷較困難，容易誤診。臨床上無肝硬化所致的腹水、肝酶升高、黃疸、肝性腦病等表現(xiàn)，僅因胸水表現(xiàn)為胸悶、氣短等，容易誤診為肺部疾病所致胸腔積液。筆者結(jié)合本例及文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，建議：（1）重視病史的采集，尤其是其他系統(tǒng)疾病，包括消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等病史的采集。（2）重視胸腔積液檢查，可考慮多次復(fù)查胸腔積液。（3）對于懷疑肝硬化門脈高壓的胸腔積液患者，必要時可考慮行胸腔鏡檢查。

（圖1、2見插頁）

[1]董莉，朱海萍，陳成水.單純性肝性胸水的胸腔鏡表現(xiàn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床肺科雜志,2010,15(6):872-873.

[2]王惠國,韓梅花.肝性胸腔積液39例臨床分析[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2010,19(1):66-67.

[3]Kiafar C,Gilani N.Hepatic hydrothorax:current concepts of pathophysiology and treatment options[J].Ann Hepatol,2008,7(4):313-320.

[4]Singh A,Bajwa A,Shujaat A.Evidence-based review of the management of hepatic hydrothorax[J].Respiration,2013,86(2):155-173.

（2013-12-23收稿 2014-05-13修回）

（本文編輯 李國琪）

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10.3969∕j.issn.0253-9896.2014.10.029

三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院、宜昌市中心人民醫(yī)院消化內(nèi)科（郵編443000）

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