田 維 賈 健

JIA Jian,E-mail：5751984@qq.com

深靜脈血栓（deep vein thrombosis,DVT）在骨科創(chuàng)傷或手術(shù)后較為多發(fā)，且一旦進(jìn)展為靜脈血栓栓塞（venous throm?boeembolism，VTE）可能引起嚴(yán)重后果[1]。既往研究多集中于下肢大關(guān)節(jié)（膝、髖）的骨折及人工關(guān)節(jié)置換后DVT的發(fā)生及預(yù)防[2]，踝關(guān)節(jié)骨折及治療與DVT的相關(guān)研究未被重視。但近期有關(guān)踝部骨折后發(fā)生DVT的報(bào)道逐漸增多[3]，部分學(xué)者也開(kāi)始關(guān)注該問(wèn)題并開(kāi)展相應(yīng)研究。本文匯總國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，就踝部骨折經(jīng)外科治療后DVT的發(fā)生率及該部位骨折預(yù)防血栓治療的必要性進(jìn)行綜述。

1 踝部骨折的DVT發(fā)生率

1.1 踝部骨折DVT的病理學(xué)基礎(chǔ) 踝部骨折占全身骨折的3.9%，為最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多發(fā)于老年[4]。骨折一旦發(fā)生，無(wú)論復(fù)位固定與否，均需較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，加之創(chuàng)傷后血液存在高凝可能及骨折附近血管可能損傷，符合Virchow描述的DVT發(fā)生三要素，故理論上存在血栓發(fā)生的病理基礎(chǔ)，且可能進(jìn)展為VTE，造成患者嚴(yán)重不良預(yù)后[5]。VTE為臨床上一系列表現(xiàn)的集合，包括無(wú)癥狀DVT、有癥狀DVT、腔隙性肺栓塞（臨床癥狀包括暫時(shí)呼吸困難、胸部疼痛及咳血）及重度肺栓塞（表現(xiàn)為暈厥伴右心衰、低血壓及死亡可能）。

1.2 踝部骨折DVT發(fā)生率的研究進(jìn)展 目前國(guó)內(nèi)外尚鮮見(jiàn)關(guān)于踝部骨折DVT的相關(guān)報(bào)道，且大部分將踝部骨折與其他下肢遠(yuǎn)端（膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)）損傷混雜研究[6]，未能單獨(dú)討論。由于檢查方法（靜脈造影及血管多普勒）的靈敏度不同，不同研究中踝部骨折DVT發(fā)生率差異較大（2%～14%）[1-2,4-5]，研究顯示，其平均發(fā)生率約為5%，低于下肢其他骨折水平，血栓形成與骨折類(lèi)型及嚴(yán)重程度無(wú)明顯聯(lián)系，且大部分為無(wú)癥狀血栓，肺栓塞的發(fā)生概率極小[1,4-5]。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，在100例踝部骨折患者中，采用超膝固定6周后，多普勒檢查顯示5例發(fā)生DVT，其中1例發(fā)生于股靜脈，1例發(fā)生于腘靜脈，但均未出現(xiàn)癥狀或肺栓塞[7]。Riou等[8]對(duì)2 761例保守治療的下肢損傷患者的研究顯示DVT的發(fā)生率為6.4%（177例），其中遠(yuǎn)端172例，近端5例，無(wú)癥狀150例，出現(xiàn)癥狀27例，未致命性肺栓塞1例。由于61%的患者于治療過(guò)程中接受低分子肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH）注射預(yù)防血栓形成，故DVT實(shí)際發(fā)生率應(yīng)大于現(xiàn)有水平。Soohoo等[9]調(diào)閱了自1995—2005年美國(guó)加州接受踝部骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的57 183例住院患者資料并進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其DVT發(fā)生率約為4.5%，而肺栓塞的發(fā)生率為0.34%。該文獻(xiàn)為迄今最大宗的踝部骨折與DVT相關(guān)性報(bào)道，可信度較高，但存在僅包括入院手術(shù)病例（獲得抗凝治療可能較大）、無(wú)法量化接受預(yù)防血栓患者具體數(shù)量及出院后未能堅(jiān)持隨訪(fǎng)等缺陷，故結(jié)果可能存在偏差。進(jìn)一步的細(xì)化研究，踝部骨折的血栓發(fā)生率遠(yuǎn)低于同水平的其他損傷（跟腱14%，前足損傷16%）。而Solis等[10]報(bào)道201例足踝損傷患者中，26%接受踝部骨折手術(shù)治療，其DVT發(fā)生率為3.5%。

1.3 踝部骨折DVT的高危因素 研究顯示，合并高危因素的患者DVT發(fā)生率呈幾何數(shù)量級(jí)上升[11]。目前比較肯定的影響踝部骨折DVT發(fā)生率的主要因素有年齡[12]、骨折類(lèi)型（骨折位置及是否合并軟組織損傷）、早期負(fù)重與否[13]、肢體固定制動(dòng)時(shí)間及制動(dòng)平面[14]。查閱文獻(xiàn)較為統(tǒng)一的意見(jiàn)是平均年齡大于50歲、骨折位置高或合并軟組織損傷、制動(dòng)或不負(fù)重時(shí)間超過(guò)1周以及制動(dòng)平面高（超膝）將明顯增加踝部骨折后DVT發(fā)生可能[4-5,11-14]。Solis等[10]認(rèn)為前足損傷、高齡及使用止血帶為足踝手術(shù)后DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。有研究顯示使用止血帶時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（大于90 min）可顯著增加骨折術(shù)后血栓形成的發(fā)生率[15]。其他諸如既往合并血管或免疫（類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）內(nèi)分泌疾病、既往栓塞病史、長(zhǎng)期口服避孕藥物或高空飛行史等個(gè)體化性質(zhì)較強(qiáng)，非普遍影響因素。醫(yī)師在治療前應(yīng)詳細(xì)了解患者個(gè)人信息，避免忽略，一旦發(fā)現(xiàn)高危因素及時(shí)展開(kāi)血栓預(yù)防治療。目前關(guān)于肥胖與踝部骨折DVT是否相關(guān)存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為肥胖與踝部骨折后血栓形成無(wú)明顯關(guān)聯(lián)[12]；但也有人認(rèn)為肥胖與踝部骨折DVT密切相關(guān)，為誘發(fā)血栓的高危因素[16]。

2 踝部骨折血栓預(yù)防治療的療效評(píng)價(jià)

2.1 踝部骨折血栓預(yù)防治療的研究進(jìn)展 目前尚無(wú)足夠的證據(jù)支持踝部骨折后須常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防治療[5,8,17-18]。前瞻隨機(jī)性研究顯示預(yù)防性抗凝治療可減少無(wú)癥狀血栓的發(fā)生[18]，但無(wú)法證實(shí)其可降低真正具有臨床意義的VTE的發(fā)生率，甚至部分研究顯示防栓治療對(duì)VTE形成無(wú)明顯影響。研究顯示，足踝骨折術(shù)后有癥狀的DVT及肺栓塞的發(fā)生率分別為0.5%及0.2%[19]。除少數(shù)研究外，大多數(shù)學(xué)者未將DVT視為踝部骨折外科治療后不良預(yù)后的潛在危險(xiǎn)因素，認(rèn)為無(wú)論保守或手術(shù)治療均無(wú)需常規(guī)抗凝防栓治療[17-18]。目前尚未出現(xiàn)關(guān)于踝部骨折保守或手術(shù)治療后預(yù)防血栓治療的統(tǒng)一意見(jiàn)及相關(guān)指南。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的血栓預(yù)防指導(dǎo)意見(jiàn)認(rèn)為單純的下肢遠(yuǎn)端骨折（包括踝部骨折）無(wú)常規(guī)預(yù)防血栓治療的必要[20]。部分研究證實(shí)上述觀(guān)點(diǎn)。Goel等[18]對(duì)膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)（小腿、足踝）需手術(shù)治療的骨折患者隨機(jī)分組，分別給予14 d的LWMH及安慰劑后進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)2組患者DVT的發(fā)生率無(wú)明顯差異（8.7%vs12.6%），且所有血栓均無(wú)癥狀，未再進(jìn)一步發(fā)展。由于骨折越接近下肢近端，血栓形成的可能性越大[21]，故踝部骨折實(shí)際發(fā)生率應(yīng)更低于該研究結(jié)果。Selby等[22]在對(duì)手術(shù)治療的膝部以遠(yuǎn)骨折患者的研究中發(fā)現(xiàn)5例膝部近端血栓形成（樣本選擇原因?yàn)樵擃?lèi)血栓更易增殖及形成肺栓塞），其中LMWH組2例，安慰劑組3例，且發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他學(xué)者對(duì)保守治療的膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)骨折患者的研究[23]，得出與Goel及Selby相同的結(jié)果。不但如此，對(duì)每一例踝部骨折患者不加區(qū)分地均進(jìn)行預(yù)防血栓治療有可能引發(fā)相應(yīng)的并發(fā)癥，造成不良預(yù)后。

2.2 不同預(yù)防治療方法及其優(yōu)缺點(diǎn) 目前臨床普遍應(yīng)用LWMH皮下注射的方法預(yù)防血栓，但研究顯示諸如腹膜后或子宮等部位內(nèi)出血[12]、注射區(qū)域血腫或不適[24]及手術(shù)切口感染率增加[25]等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。而口服凝血因子Χ阻斷劑是目前先進(jìn)的方法，同時(shí)阻斷內(nèi)外源性凝血路徑，可有效避免上述肝素治療的并發(fā)癥，且口服給藥較傳統(tǒng)的注射方法簡(jiǎn)便、痛苦小，不會(huì)引起注射部位感染。但該藥問(wèn)世時(shí)間較短，缺乏大宗樣本及長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)，且相關(guān)研究證據(jù)質(zhì)量偏低，故目前結(jié)論有待進(jìn)一步證實(shí)。另外該類(lèi)藥物價(jià)格較為昂貴，推廣存在一定困難。

總之，筆者認(rèn)為踝部骨折DVT發(fā)生率較低，預(yù)防血栓治療無(wú)常規(guī)應(yīng)用必要，目前尚無(wú)權(quán)威性的治療指南。但如踝部骨折合并諸如高齡、長(zhǎng)期制動(dòng)未負(fù)重、使用止血帶及合并某些疾病等DVT形成高危因素時(shí)，血栓發(fā)生率可顯著增高。臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及進(jìn)行相關(guān)檢查，根據(jù)患者情況制定個(gè)體化治療方案，盡量減少高危因素的發(fā)生（控制止血帶使用時(shí)間、縮短患肢制動(dòng)時(shí)間等），并予以最為適合的抗凝防栓治療。

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