楊來(lái)華 李建瑞 陳 隨 張宗軍△

側(cè)腦室室管膜下瘤MRI表現(xiàn)及臨床分析

楊來(lái)華1李建瑞2陳 隨2張宗軍2△

目的 分析側(cè)腦室室管膜下瘤的MRI影像學(xué)表現(xiàn)，以提高對(duì)本病MRI征象的認(rèn)識(shí)。方法對(duì)2007年1月—2013年6月6例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的室管膜下瘤患者的臨床和影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果6例患者中，男4例，女2例，主要表現(xiàn)為頭痛、頭昏；病灶位于右側(cè)腦室3例，左側(cè)腦室2例，雙側(cè)腦室前部1例；和腦白質(zhì)相比腫瘤T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，DWI呈等或稍低信號(hào)，T2WI-FLAIR呈高信號(hào)；增強(qiáng)掃描：大部分病灶無(wú)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化；磁共振波譜（MRS）：符合良性腫瘤波譜特征，表現(xiàn)為NAA峰輕度降低，Cho峰正常。結(jié)論側(cè)腦室室管膜下瘤MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，MRI多方位成像可對(duì)腫瘤明確定位，并有助于定性診斷。

神經(jīng)膠質(zhì)瘤,室管膜下；腦腫瘤；側(cè)腦室；磁共振成像；磁共振波譜學(xué)；側(cè)腦室室管膜下瘤

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年1月—2013年6月我院及南京軍區(qū)南京總醫(yī)院6例室管膜下瘤患者的臨床和影像學(xué)資料，男4例，女2例，年齡34～60歲，病程6周～5年。主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的頭暈、頭痛、視物模糊、惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)等癥狀，其中間歇性頭昏、頭痛3例，頭痛伴視物模糊、行走不穩(wěn)2例，1例因腫瘤出血而表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐。

1.2 MRI掃描方法 MRI掃描儀采用德國(guó)Simens1.5 T或3.0 T超導(dǎo)型磁共振成像儀。采用頭線圈。1.5 T采用自旋回波（SE）、反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）及平面回波（EPI）脈沖序列，T1WI：TR 400 ms，TE 9.7 ms；T2WI：TR 5 000 ms，TE 87 ms；T2WIFLAIR：TR 8 000 ms，TE 84 ms；DWI：TR 3 400 ms TE 117 ms。3.0 T采用自旋回波（SE）、梯度回波（GRE）、反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）及平面回波（EPI）脈沖序列，T1WI：TR 300 ms，TE 2.5 ms；T2WI：TR 3 600 ms，TE 98 ms；T2WI-FLAIR：TR 7 000 ms，TE 93 ms；DWI：TR 3 000 ms，TE 91 ms。掃描矩陣均為256× 256，層厚5 mm，間隔6 mm。6例均行MRI平掃及增強(qiáng)檢查。平掃包括T1WI橫斷層面及T2WI橫斷層面、冠狀重組影像；增強(qiáng)包括T1WI橫斷層面及冠狀、矢狀重組影像，增強(qiáng)對(duì)比劑采用馬根維顯（Gd-DTPA），劑量0.10 mL/kg。2例行磁共振波譜（1H-MRS）成像，PRESS序列，TR 1 000 ms，TE 144 ms，層厚10 mm。

1.3 影像評(píng)價(jià)和病理分析 由2名MRI診斷醫(yī)師（1名為副高或以上職稱）分析病變的MRI表現(xiàn)，包括病變的部位、大小、形態(tài)、邊界、信號(hào)特征、強(qiáng)化程度、有無(wú)腦積水及中線移位等情況，對(duì)病變的診斷結(jié)果進(jìn)行盲法判斷并最終達(dá)成共識(shí)。所有手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)3.7%中性甲醛溶液固定，常規(guī)處理后石蠟包埋，HE染色，光鏡觀察；同時(shí)進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色（采用EnVision二步法），石蠟組織切片，常規(guī)脫蠟，0.01 mol/L檸檬酸鈉緩沖液微波修復(fù)。一抗工作液[為膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP,1∶400），巢蛋白（nestin,1∶200）和神經(jīng)元核抗原（NeuN,1∶200）]購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，二抗采用ChemMateTMEnVision顯色系統(tǒng)，購(gòu)自丹麥DAKO公司。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 見(jiàn)表1。右側(cè)腦室3例,其中2例位于室間孔，1例占據(jù)室間孔及前角部位，見(jiàn)圖1；左側(cè)腦室2例（位于左側(cè)室間孔）；1例位于雙側(cè)腦室前部，見(jiàn)圖2。病灶大小約15～39 mm，平均27 mm，較大病灶呈團(tuán)塊狀，可見(jiàn)分葉，較小病灶多呈類圓形。病灶邊界多較清晰。4例合并腦積水，見(jiàn)圖1。1例合并出血，見(jiàn)圖2。所有病灶內(nèi)均未見(jiàn)鈣化，病灶周圍未見(jiàn)水腫。2例行1H-MRS成像顯示NAA峰值稍降低，Cho峰值正常，見(jiàn)圖3。

2.2 大體形態(tài)及病理特征 腫瘤大多呈結(jié)節(jié)或分葉狀，質(zhì)韌，色灰白，呈漂浮狀游離于腦室內(nèi)，一側(cè)與側(cè)腦室粘連，除1例外，其余病例瘤體均全部切除。光鏡：大片增生的膠質(zhì)纖維基質(zhì)中瘤細(xì)胞呈散在或簇狀分布，細(xì)胞大小基本一致，異型性不甚明顯，無(wú)核分裂象，細(xì)胞核埋入纖維基質(zhì)中，瘤組織內(nèi)可見(jiàn)圍血管假菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，間質(zhì)內(nèi)微囊形成，見(jiàn)圖4。免疫組化：腫瘤細(xì)胞GFAP（圖5）及nestin陽(yáng)性表達(dá)，而NeuN陰性，病理性核分裂很少。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) 室管膜下瘤是室管膜瘤的1個(gè)亞型，WHOⅠ級(jí)[3]。本病的原因和發(fā)病機(jī)制至今不明，Peltier等[4]認(rèn)為該腫瘤起源于向星形膠質(zhì)細(xì)胞分化的祖細(xì)胞，具有雙向分化潛能。大約2/3的腫瘤發(fā)生于四腦室，1/3發(fā)生于側(cè)腦室和三腦室，偶發(fā)于透明隔及脊髓內(nèi)[3]。臨床癥狀與腫瘤所在部位有關(guān)，當(dāng)腫瘤位于室間孔附近時(shí)，即使腫瘤較小亦可引起腦脊液循環(huán)障礙，進(jìn)而引起顱內(nèi)高壓的癥狀，如頭痛甚至嘔吐等，腫瘤壓迫鄰近腦組織可引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3.2 MRI表現(xiàn) 觀察本組病例的信號(hào)特征并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)對(duì)室管膜下瘤的診斷具有一定的參考意義：（1）多發(fā)小囊變。本組病例均見(jiàn)小囊變區(qū)，Rushing等[5]認(rèn)為多發(fā)小囊變?cè)谑夜苣は铝鲈\斷中具有一定的特征性，小囊變區(qū)呈散在分布，有時(shí)可融合成囊腔，余國(guó)威等[6]認(rèn)為囊變區(qū)為富含黏液的囊狀結(jié)構(gòu)。（2）增強(qiáng)掃描腫瘤無(wú)或輕度局灶性強(qiáng)化，可能與腫瘤富含膠質(zhì)纖維并伴有多發(fā)小囊狀結(jié)構(gòu)有關(guān)，是此腫瘤的另一重要特征[5]。（3）符合一般良性腫瘤的特征，表現(xiàn)為側(cè)腦室內(nèi)膨脹性生長(zhǎng)[7]，邊界多較清晰，常黏附于側(cè)腦室壁或透明隔而不侵犯鄰近腦組織，瘤周腦組織一般無(wú)水腫。（4）由于腫瘤細(xì)胞呈散在或簇狀分布，致水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限相對(duì)較小，故DWI呈等或低信號(hào)；T1WI呈等或稍低信號(hào)；T2WI呈稍高信號(hào)；T2WI-FLAIR呈高信號(hào)，囊變區(qū)呈低信號(hào)。信號(hào)特征在室管膜下瘤的診斷中不具特征性[2]。（5）腫瘤內(nèi)出血少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道約12%[1]，本組有1例，增強(qiáng)掃描部分腫瘤實(shí)質(zhì)呈局灶性中-重度強(qiáng)化，囊變及出血區(qū)未強(qiáng)化，手術(shù)病理證實(shí)腫瘤富含血管，出血可能由于腫瘤增生的微血管破裂所致。（6）腦積水。本組有4例，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道大致相符，腦積水主要和腫瘤位于室間孔處或腫瘤較大時(shí)引起室間孔狹窄或閉塞有關(guān)。（7）MRS。2例行1HMRS檢查發(fā)現(xiàn)NAA峰值稍降低，Cho峰值正常，符合良性腫瘤的特征。Cho主要存在于細(xì)胞膜中，在腫瘤性病變時(shí)常引起Cho峰值的升高；NAA主要存在于神經(jīng)元及軸突中，當(dāng)神經(jīng)元受損時(shí)，常引起NAA峰值的下降。雖然室管膜下瘤MRS分析沒(méi)有明確的意義，但正常的Cho峰在診斷該病時(shí)提供一定的參考意義。

3.3 鑒別診斷 當(dāng)管膜下瘤表現(xiàn)不典型時(shí)，需與以下腫瘤相鑒別：（1）室管膜瘤。多見(jiàn)于小兒及青少年，兒童好發(fā)于四腦室，腫瘤可通過(guò)Luschka孔延伸至橋小腦角區(qū)而具有特征性；成人好發(fā)側(cè)腦室，囊變、鈣化多見(jiàn)，腫瘤易侵及對(duì)側(cè)側(cè)腦室或三腦室，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化。（2）脈絡(luò)叢乳頭狀瘤。多見(jiàn)于兒童，側(cè)腦室好發(fā)，腫瘤早期可導(dǎo)致腦積水，常呈菜花狀，T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，可見(jiàn)流空信號(hào)，反映腫瘤富血管，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。（3）中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤。見(jiàn)于20～40歲成人，腫瘤起源于側(cè)腦室壁或透明隔，“繩索征”和腫瘤內(nèi)及邊緣流空的血管為其特征性表現(xiàn)，囊變多位于腫瘤的邊緣，增強(qiáng)后腫瘤多呈輕中度不均勻強(qiáng)化。此外，還需與腦室內(nèi)腦膜瘤及室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤相鑒別。

總之，室管膜下瘤屬于良性腫瘤，在條件許可的情況下多積極主張手術(shù)切除，因此術(shù)前明確診斷具有重要意義。當(dāng)側(cè)腦室內(nèi)的腫瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，邊界清晰，不侵及鄰近腦實(shí)質(zhì)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，應(yīng)考慮室管膜下瘤的可能。

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（2013-09-26收稿 2013-12-02修回）

（本文編輯 李國(guó)琪）

MRI Appearances and Clinical Analysis of Lateral Ventricular Subependymomas

YANG Laihua1,LI Jianrui2,CHEN Sui2,ZHANG Zongjun2
1 Department of Radiology,Chinese Traditional Medicine Hospital of Danyang,Jiangsu 212300,China;2 Department of Radiology,Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command

ObjectiveAnalysis of MRI image of lateral ventricular subependymomas to improve our recognition of radiology manifestation of the disease.MethodsClinical data and MRI findings of 6 patients with subependymomas proved by surgical pathology,observed from January 2007 to June 2013,were analyzed retrospectively.ResultsSix patients(4 males and 2 females)presented with headache and dizziness.Among these 6 patients,tumor developed in right lateral ventricle in three patients,in left lateral ventricle in 2 patients and in frontal of dual lateral ventricle in one patient.In MRI image, tumors showed iso-intense to hypointense to normal white matter on T1-weighted and DWI images,hyperintense on T2-weighted and FLAIR.Mild or no enhancement was noted in most cases.MRS showed findings consistent with low-grade tumor,with a normal choline peak and depressed N-acetyl-aspartate peak.ConclusionLateral ventricular subependymomas have characteristic MRI features and multi-direction images are helpful for diagnosis.

glioma,subependymal;brain neoplasms;lateral ventricles;magnetic resonance imaging;magnetic resonance spectroscopy;lateral ventricular subependymomas室管膜下瘤又稱室管膜下球狀星形細(xì)胞瘤，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)非常罕見(jiàn)、生長(zhǎng)緩慢的良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的0.2%～0.7%[1]，好發(fā)于中老年男性[2]。以往本病報(bào)道很少，近年來(lái)隨著腫瘤發(fā)病率的上升及人們對(duì)室管膜下瘤認(rèn)知的深入，本病的發(fā)現(xiàn)率正逐步提高。本文收集了6例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的室管膜下瘤患者的臨床和影像學(xué)資料，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以期提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

R739.41，R445.2

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.04.028

1江蘇省丹陽(yáng)市中醫(yī)院影像科(郵編212300)；2南京軍區(qū)南京總醫(yī)院影像科

△通訊作者 E-mail:747656250@qq.com