王曉梅 張 健

病例報告

冷球蛋白血癥合并缺血性心肌病一例

王曉梅 張 健△

心肌疾病；心力衰竭；冷球蛋白血癥；病例報告

1 病例報告

患者 男，60歲。主因間斷活動后氣短3年，加重5 d，于2011年11月2日入院?；颊哂?年前出現(xiàn)活動后間斷心前區(qū)不適、氣短，曾診斷下壁心肌梗死，口服擴冠藥治療。2年前開始出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶氣短、不能平臥，檢查胸片、心臟超聲發(fā)現(xiàn)心臟大，核素心血池顯示“左心室明顯擴大，舒張、收縮功能受損，左室射血分數(shù)（LVEF）0.29”。長期口服強心、利尿劑、阿司匹林等藥物。5 d前開始輕度活動后即感胸悶明顯，夜間平臥受限。既往無高血壓、糖尿病、高血脂病史，自10余年前開始經(jīng)常遇冷手腳紫紺、麻木、肢端青紫、間歇出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑等現(xiàn)象，見圖1。多家醫(yī)院就醫(yī)診斷“冷球蛋白血癥”，口服糖皮質(zhì)激素治療7年；納差、逐漸消瘦5～6年，高血壓、高血脂1年，血壓最高140/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平時服用洛汀新（貝那普利）、倍他樂克（美托洛爾），血壓波動在120/80 mmHg左右。查體：體溫36.1℃，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓94/71 mmHg。體質(zhì)量40 kg，身高180 cm，神清，雙手、趾末端青紫、皮溫低，未見黃染及出血點，顏面色素沉著。口唇紫紺。頸靜脈充盈，雙肺未聞及干、濕性啰音。心率78次/min，律齊，心界左側(cè)擴大，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝肋下2 cm，肝頸靜脈回流征陽性，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫。實驗室檢查：白細胞7.87× 109/L，中性粒細胞比值0.55，血紅蛋白106 g/L，血小板345× 109/L；尿蛋白(-)，尿微量白蛋白定量檢測＜5 mg/L，血肌酐96 μmol/L，尿素氮9.6 mmol/L，肌酐清除率正常，肝功能正常；類風濕因子162.9 kU/L，血沉40 mm/1h，免疫球蛋白（Ig）A 2.6 g/ L，IgM 3.4 g/L，IgG 26.7 g/L，抗核抗體1∶320(+)，乙型肝炎五項陰性，丙型肝炎病毒、抗體均陰性，戊型肝炎抗體陰性，結(jié)核抗體陰性；紅細胞脆性試驗、冷球蛋白定性試驗2次均陽性，尿本周蛋白陰性。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)QRS型，胸前導聯(lián)ST壓低1 mm。心臟超聲：心臟下壁節(jié)段性運動減低、主動脈瓣、二尖瓣少量-中量反流、心包少量積液，LVEF 0.33，左室舒張末徑（LV-Dd）70 mm。核素心血池顯示左心室明顯擴大，舒張、收縮功能受損，LVEF 0.29。于2011年11月6日行冠狀動脈造影檢查，結(jié)果示冠狀動脈三支病變，前降支、回旋支彌漫性狹窄，右冠脈100%閉塞，見圖2、3。診斷:（1）缺血性心肌病，陳舊下壁梗死、心臟擴大，房性早搏，室性早搏，心功能Ⅳ級。（2）冷球蛋白血癥。給予強心、利尿、擴冠、營養(yǎng)心肌、減低心肌氧耗、抗血小板聚集、激素甲潑尼龍等藥物治療，治療過程中發(fā)現(xiàn)左心室附壁血栓形成，見圖4，加用華法林治療，心功能逐漸改善，門診隨訪半年，情況良好。

2 討論

冷球蛋白血癥是患者血清中出現(xiàn)單克隆或多克隆免疫球蛋白，這種免疫球蛋白在37℃以下時沉淀，復溫至37℃時又溶解。冷球蛋白血癥患者，包含冷球蛋白在內(nèi)的免疫復合物沉積在中、小血管后激活補體系統(tǒng)，造成冷球蛋白血癥性血管炎[1-2]，其中腎臟受累是其主要的死亡原因之一。而心血管受累少見，常常是無癥狀性的。本例患者10年前開始出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象、關節(jié)疼痛、周圍神經(jīng)病變及消化系統(tǒng)損害癥狀，血沉快、貧血、類風濕因子陽性、免疫球蛋白增高、冷球蛋白陽性，“冷球蛋白血癥”診斷明確，并長期服用激素治療。本次因心功能不全入院，缺血性心肌病診斷明確。但患者既往無冠心病易患因素，考慮由原發(fā)性冠狀動脈病變引起的可能性較小，與冷球蛋白血癥所致的血管炎有關的可能性更大，其機制可能是冷球蛋白作為免疫復合物沉積于血管壁上激活補體經(jīng)典途徑和旁路途徑，使小血管產(chǎn)生免疫性血管炎，導致心肌缺血。同時，由于血管內(nèi)皮細胞功能失調(diào)和血液黏度增高紅細胞凝集、凝血及血小板功能異常等加重心肌缺血，甚至心肌梗死、心臟擴大、心力衰竭，針對病因的治療尚無特效方法，本例患者以心血管受累表現(xiàn)突出，但發(fā)病機制異于原發(fā)的冠狀動脈粥樣硬化所致的心血管疾病，因此無法采用常規(guī)的治療方法。盡管冠脈造影顯示三支血管病變，但支架內(nèi)血栓及橋血管閉塞的風險極高，只能采用藥物保守治療，不能延緩疾病的進展，預后差。Saadoun等[3]報道超過40%的該類患者有各種血栓事件發(fā)生，長期的抗凝治療是必須的。本患者治療過程中發(fā)現(xiàn)左心室附壁血栓，應用華法林抗凝治療以盡量避免栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Ferri C,Cacoub P,Mazzaro C,et al.Treatment with rituximab in patients with mixed cryoglobulinemia syndrome:Results of multicenter cohort study and review of the literature[J].Autoimmun Rev, 2011,11(1):48-55.

[2]Belizna C,Loufrani L,Subra JF,et al.5-year prospective follow-up study in essential cryofibrinogenemia patients[J].Autoimmun Rev, 2011,10(9):559-562.

[3]Saadoun D,Elalamy I,Ghillani-Dalbin P,et al.Cryofibrinogenemia: new insights into clinical and pathogenic features[J].Am J Med, 2009,122(12):1128-1135.

（2013-07-11收稿 2013-09-16修回）

（本文編輯 李國琪）

R553，R542.2

D

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.04.034

天津醫(yī)科大學心血管病臨床學院、泰達國際心血管病醫(yī)院內(nèi)三科（郵編300457）

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