姜玉東

白城衛(wèi)生職工中等專業(yè)學(xué)校，吉林白城 137000

糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷和治療

姜玉東

白城衛(wèi)生職工中等專業(yè)學(xué)校，吉林白城 137000

作者在闡述糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)分析了其診斷和臨床治療手段，以便做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，使患者早日康復(fù)，提高其生活和生存質(zhì)量。

糖尿病周圍神經(jīng)病變；臨床表現(xiàn)；診斷；治療

周圍神經(jīng)病變是糖尿病的一種并發(fā)癥。當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致相關(guān)臨床表現(xiàn)，在排除其他原因，且在癥狀體征、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、定量感覺試驗(yàn)測(cè)定或其他半定量試驗(yàn)中至少兩項(xiàng)異常者，即為糖尿病周圍神經(jīng)病變。多種致病因素參與和導(dǎo)致糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病與進(jìn)展，確診糖尿病后，如沒有控制好血糖，且吸煙、年齡在40歲以上，十年內(nèi)可出現(xiàn)明顯的周圍神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)，高血糖導(dǎo)致神經(jīng)病變的機(jī)制復(fù)雜。值得注意的是，有的患者在糖耐量受損或空腹血糖受損狀態(tài)時(shí)，即使血糖不高也會(huì)發(fā)生該病；還有的患者多年高血糖，也并無臨床表現(xiàn)。良好的控制血糖，可以延緩本病的發(fā)生與進(jìn)展。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 局部神經(jīng)病變

以老年糖尿病患者最為常見，該類型又稱單神經(jīng)炎。局部神經(jīng)病變主要與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)血管發(fā)生梗死有關(guān)，病人一般突然發(fā)病，且伴疼痛。累及神經(jīng)不同，臨床表現(xiàn)各異。累及尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、股神經(jīng)、腓神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)時(shí)，以相應(yīng)神經(jīng)支配的皮膚區(qū)域出現(xiàn)疼痛、感覺麻木、減退甚或消失為主要表現(xiàn)；前兩者受累，還可出現(xiàn)腕管綜合征之表現(xiàn)。累及迷走神經(jīng)和坐骨神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)腰腿疼痛、胃部疼痛、胃痙攣和胃蠕動(dòng)等表現(xiàn)。累及單支顱神經(jīng)時(shí)，有眼瞼下垂、斜視和復(fù)視等表現(xiàn)。

1.2 近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變

主要發(fā)生在老年糖尿病患者，慢性炎性多神經(jīng)脫髓鞘病變、神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損、神經(jīng)蛋白漏出所致自身免疫病變引起該病，可累及近端遠(yuǎn)端肌群，又稱為糖尿病性肌萎縮或糖尿病性股神經(jīng)病變?；颊甙l(fā)病有急有緩，多訴大腿或髖骨、骨盆等部位疼痛；近端肌無力，患者不能由坐姿獨(dú)立完成站立，需在輔助條件下才能完成，嚴(yán)重肌萎縮可呈惡液質(zhì)；初期為單側(cè)出現(xiàn)，隨著病情逐漸發(fā)展，可對(duì)稱出現(xiàn)。體格檢查可見肌無力，以髂腰肌、閉孔肌、大腿內(nèi)收肌多見；臀大小肌和股四頭肌肌腱功能基本正常。肌束可見自發(fā)性收縮，通過叩診可誘發(fā)其收縮。

1.3 遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變

糖尿病周圍神經(jīng)病變中最常見的類型，較早出現(xiàn)神經(jīng)小纖維受累所出現(xiàn)的功能異常，大纖維亦可累及。患者感到有劇烈疼痛，一般無其他陽(yáng)性體征，但電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常改變。

①神經(jīng)小纖維病變的臨床表現(xiàn)。急性疼痛時(shí)間一般在6月以下，多見于下肢和足部，呈C-纖維型；臨床表現(xiàn)為表淺皮膚出現(xiàn)燒灼和刀割樣絞痛，晚上較重，只要表淺皮膚受到輕微接觸即可誘發(fā)劇烈疼痛；針刺、溫度感覺減退或麻木，腱反射與肌肉運(yùn)動(dòng)未出現(xiàn)異常變化；常同時(shí)合并自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。慢性疼痛以患有糖尿病數(shù)年后出現(xiàn)，疼痛時(shí)間較長(zhǎng)，一般長(zhǎng)于6個(gè)月；可抵抗麻醉鎮(zhèn)痛劑等所有對(duì)癥治療，甚或出現(xiàn)藥物成癮或耐藥。一般認(rèn)為痛閾降低的可能原因?yàn)槌掷m(xù)高血糖，而在使用胰島素進(jìn)行快速降糖治療又可導(dǎo)致痛性神經(jīng)病變發(fā)作，這是值得注意的一個(gè)問題。

②神經(jīng)大纖維病變的臨床表現(xiàn)。感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)均可發(fā)生病變?；颊呖沙霈F(xiàn)異常的本體感覺、溫度覺、振動(dòng)感覺和位置感覺；腱反射減弱或消失；疼痛呈Aδ型，表現(xiàn)為深部鈍痛、骨疼和痙攣樣疼痛；患者出現(xiàn)走路不穩(wěn)等共濟(jì)失調(diào)癥狀，有踩棉花樣感覺；肢端呈手套或襪套樣知覺減退；四肢遠(yuǎn)端小肌群無力甚或癱瘓；足部呈馬蹄樣，患足皮膚溫暖。

2 臨床診斷[1]

診斷糖尿病周圍神經(jīng)病時(shí)，以臨床表現(xiàn)和簡(jiǎn)單的客觀檢查為主要依據(jù)，必要時(shí)可做肌電生理學(xué)檢測(cè)；值得注意的是2009年糖尿病周圍神經(jīng)病變國(guó)際會(huì)議主張重視電生理檢查。常用的檢查為。

感覺神經(jīng)功能檢查：在踝關(guān)節(jié)處放置敲打后的128Hz音叉，檢查患者振動(dòng)感覺；患者皮膚（尤其是足底）用尼龍單絲接觸，檢查患者輕觸覺，異常者在1點(diǎn)或2點(diǎn)以上不能被感覺；用大頭針鈍端接觸皮膚，檢查患者針刺感覺；將冷或溫?zé)岬奈矬w放在患者皮膚上，檢查患者冷熱感覺；患者平臥閉目，回答哪一個(gè)足趾被拔動(dòng)或是否感到，檢查患者的本體感覺。

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能檢查：檢查患者四肢活動(dòng)的靈活性、協(xié)調(diào)性、步態(tài)是否正常；檢查膝腱跟鍵是否存在反射；檢查患者術(shù)后否出現(xiàn)肌肉萎縮及其程度。

電生理檢查：肌電圖檢查肌肉中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度與潛伏期。

3 臨床治療

該病的治療包括對(duì)因治療和對(duì)癥治療兩個(gè)方面，具體措施如下[2-3]：

3.1 對(duì)因治療

糾正高血糖及代謝紊亂，并長(zhǎng)期使血糖、血脂、血壓、體重等代謝指標(biāo)在正常范圍。根據(jù)患者具體情況，使用降糖藥、降壓藥（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑等）、降脂藥、拜阿司匹林、抗氧化劑等進(jìn)行對(duì)因綜合治療，糾正糖尿病神經(jīng)病變的異常病理生理改變。

糖尿病周圍神經(jīng)病變嚴(yán)重者，應(yīng)采用胰島素進(jìn)行治療。胰島素除了發(fā)揮降糖維持代謝平衡外，還有調(diào)節(jié)免疫功能的作用。同時(shí)應(yīng)服用維生素B1和B12、甲鈷胺、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷酯和神經(jīng)妥樂平等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，對(duì)糖尿病神經(jīng)病變有良好治療作用；但目前神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素治療尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。另外，可使用復(fù)方丹參、葛根素、川芎嗪、前列腺素E2脂質(zhì)體、山茛菪堿、金鈉多注射液等活血化瘀藥物，使神經(jīng)微循環(huán)得以改善。亦可使用Sorbinil、依帕司他等醛糖還原酶抑制劑進(jìn)行治療。藥理試驗(yàn)證明，依帕斯他以甲鈷胺在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的效果基本相同。

3.2 疼痛治療

可以應(yīng)用曲馬多、硝基安定、左旋苯丙胺、苯妥英鈉、卡馬西平，神經(jīng)妥樂平，利多卡因或丙咪嗪等三環(huán)類抗抑郁劑，這些藥物的止痛效果均較好。

一般采取循序漸進(jìn)的原則治療痛性周圍神經(jīng)病患者。臨床實(shí)踐中，先控制血糖在正常范圍，之后給予抗癲癇類藥物；如療效不滿意，可用三環(huán)類抗憂郁藥物或度洛西汀類藥物；效果仍不滿意，尤其對(duì)于難以忍受的周圍疼痛者，可加作用強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥。

[1]馬學(xué)毅.糖尿病神經(jīng)病變的診斷與治療[J].中國(guó)糖尿病雜志，2002，10（5）：300-302.

[2]許樟榮，敬華，譯.糖尿病足國(guó)際臨床指南[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2003.

[3]Van Schie CHM.Neuropathy:mobilityand quality of life[J].DiabetesMetab Rev，2008，24(Supp l1):S45-51.

R587.1

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：1672-4062（2014）11（a）－0088-01

2014-09-21）

姜玉東（1979-），男，本科，講師，主要從事臨床醫(yī)學(xué)教育和研究工作。