李 林 王長(zhǎng)強(qiáng)

胰島素強(qiáng)化治療危重創(chuàng)傷患者應(yīng)激性高血糖的效果

李 林 王長(zhǎng)強(qiáng)

目的 對(duì)危重創(chuàng)傷應(yīng)激性高血糖患者采用不同目標(biāo)血糖控制水平的胰島素治療，探討其有效性和安全性。方法將153例危重創(chuàng)傷患者隨機(jī)分為強(qiáng)化胰島素治療（IIT）組、胰島素優(yōu)化治療（NST）組和胰島素常規(guī)治療（CIT）組，各51例。3組血糖控制水平分別為4.0～6.1 mmol/L、6.2～8.3 mmol/L和9.9～11.1 mmol/L。比較3組患者每日胰島素用量、低血糖發(fā)生率、終點(diǎn)血糖、出ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率等。結(jié)果IIT組每日胰島素用量（U/d：60.2±15.2）、低血糖發(fā)生率（15.7%）均高于NST組和CIT組，NST組每日胰島素用量高于CIT組（U/d：54.4.±15.4 vs 49.4±16.1，P＜0.05），低血糖發(fā)生率與CIT組（7.8%vs 5.8%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IIT組終點(diǎn)血糖（5.4±0.8）mmol/L低于NST組（7.6±0.7）mmol/L和CIT組（10.4±0.9）mmol/L，NST組低于CIT組（均P＜0.05）。NST組出ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分（9.3±7.5）分、機(jī)械通氣時(shí)間（12.9±18.6）h和住ICU時(shí)間（4.9±3.3）d均最短（均P＜0.05），IIT組與CIT組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論胰島素治療危重創(chuàng)傷患者應(yīng)激性高血糖，將目標(biāo)血糖控制在6.2～8.3 mmol/L效果最佳。

創(chuàng)傷和損傷；危重病；高血糖癥；胰島素；低血糖癥；強(qiáng)化胰島素治療

危重創(chuàng)傷患者應(yīng)激性高血糖非常普遍，針對(duì)其血糖控制水平及對(duì)預(yù)后的影響是危重病學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一[1-2]。強(qiáng)化胰島素治療（intensive insulin therapy，IIT）的血糖控制目標(biāo)是4.4～6.1 mmol/L。筆者此前研究中發(fā)現(xiàn)IIT較胰島素常規(guī)治療（conventional insulin therapy，CIT）可降低感染及并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后[3]。然而近年來(lái)針對(duì)IIT的爭(zhēng)議愈演愈烈，有研究指出IIT會(huì)帶來(lái)低血糖及應(yīng)激性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)[4]，認(rèn)為目標(biāo)血糖控制在6～8 mmol/L是一個(gè)較易實(shí)現(xiàn)且相對(duì)安全的范圍[5-6]。筆者結(jié)合近幾年的臨床實(shí)踐，對(duì)危重創(chuàng)傷患者應(yīng)激性高血糖的胰島素治療進(jìn)行了再研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2012年7月入住我院外科重癥監(jiān)護(hù)病房（SICU）的危重創(chuàng)傷患者153例，男91例，女62例，年齡12～83歲，平均(42.9±19.2)歲。其中多發(fā)傷28例，顱腦損傷34例，腹部外傷32例，胸部外傷22例，骨折27例，燒傷6例，擠壓傷4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入SICU第1個(gè)24 h的APACHEⅡ評(píng)分15～34分。（2）入SICU即時(shí)、入SICU后30 min血糖＞11.1 mmol/L。（3）既往無(wú)糖尿病史(糖化血紅蛋白＜6%)。采用前瞻性隨機(jī)分組法將患者分為IIT組、胰島素優(yōu)化治療（NST）組和CIT組，每組51例。3組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

Table 1 Comparison of general data between three groups of patients表1 3組一般資料比較 （n=51±s）

均P＞0.05

組別IIT組NST組CIT組χ2或F性別（男/女）31/20 32/19 33/18 0.168年齡（歲）43.1±19.3 44.0±19.7 41.7±19.1 0.177 APACHEⅡ評(píng)分（分）22.7±6.6 23.4±6.8 22.3±6.7 0.283初次血糖值（mmol/L）14.9±2.9 15.0±3.1 15.1±2.8 0.066

1.2 方法 各組均用生理鹽水50 mL+胰島素50 U，含量為1 U/mL，使用微量泵泵入，泵入速率1 mL/h（1 U/h），其他常規(guī)葡萄糖液1∶3加入胰島素，腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充胰島素按常規(guī)劑量（1∶4～1∶6），初期頻繁監(jiān)測(cè)血糖(每隔30～60 min監(jiān)測(cè)1次)，并在12～24 h內(nèi)使血糖達(dá)到如下控制目標(biāo)，IIT組血糖嚴(yán)格控制在4.0～6.1 mmol/L，NST組血糖控制在6.2～8.3 mmol/L，CIT組血糖控制在9.9～11.1 mmol/L。血糖測(cè)定連續(xù)3次以上達(dá)控制目標(biāo)，則每隔4 h監(jiān)測(cè)1次。各組患者接受抗感染、改善臟器功能、營(yíng)養(yǎng)支持等治療措施均相同。收集3組患者每日胰島素用量、低血糖發(fā)生率(血糖≤2.8 mmol/L，同一患者發(fā)生1次以上記1次)、終點(diǎn)血糖、出ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較行單因素方差分析,組間多重比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）IIT組每日胰島素用量、低血糖發(fā)生率均高于NST組和CIT組（均P＜0.05）；NST組每日胰島素用量高于CIT組（P＜0.05），低血糖發(fā)生率與CIT組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IIT組終點(diǎn)血糖低于NST組和CIT組，NST組低于CIT組（均P＜0.05）。（2）NST組出ICU時(shí)APACHEII評(píng)分最低（均P＜0.05），IIT組與CIT組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）NST組機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間均最短（均P＜0.05），IIT組與CIT組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（4）3組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

3 討論

SICU危重創(chuàng)傷患者應(yīng)激性高血糖非常普遍，有效的血糖監(jiān)護(hù)和控制是外科危重癥患者救治中極為重要的環(huán)節(jié)。SICU危重創(chuàng)傷患者病因復(fù)雜，個(gè)體差異較大，危重癥的不同階段如手術(shù)前后、休克的不同時(shí)期、營(yíng)養(yǎng)支持方式及水平、使用不同藥物等諸多因素均對(duì)血糖控制有影響，而低血糖的表象又易被外科危重病常見(jiàn)的癥狀如抽搐、昏迷等掩蓋。目前血糖監(jiān)測(cè)尚不能實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)持續(xù)監(jiān)測(cè)，本研究采用了增加血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)(初期每隔30～60 min監(jiān)測(cè)1次血糖，后期改為每隔4 h監(jiān)測(cè)1次)和可精細(xì)調(diào)整外源性胰島素入量的泵入方法，降低了嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)最大限度降低了血糖變化的幅度。

近年來(lái)有研究指出，IIT要求將目標(biāo)血糖嚴(yán)格控制在4.4～6.1 mmol/L會(huì)帶來(lái)低血糖及應(yīng)激性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究結(jié)果顯示，IIT組低血糖發(fā)生率均明顯高于NST組和CIT組，與上述文獻(xiàn)結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，NST組APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間均低于IIT組和CIT組，而IIT組與CIT組無(wú)明顯差異，且3組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也無(wú)明顯差異，提示將目標(biāo)血糖控制6.2～8.3 mmol/L能有效控制SICU危重創(chuàng)傷患者的應(yīng)激性高血糖。

[1] 吳曉靜.危重患者應(yīng)激性高血糖與胰島素強(qiáng)化治療[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救，2011,18（1）：60-62.

[2]程思，鄧忠良.創(chuàng)傷后應(yīng)激性高血糖的診治進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué), 2012,41(33):3543-3544.

[3]李林，王樹(shù)英，廖文峰.危重創(chuàng)傷患者應(yīng)激性高血糖胰島素強(qiáng)化治療[J].中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué)，2008，21（4）：400-401.

[4]馬春霞，曹相原．危重癥應(yīng)激性高血糖患者炎癥反應(yīng)與胰島素組分關(guān)系的研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23(3)：169-172．

[5] 劉彥君.2011年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)院內(nèi)強(qiáng)化胰島素治療控制血糖管理指南解讀[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志，2011，3（4）：21-23.

[6] 程春瑞，歐書(shū)欽，馬渝，等.危重患者應(yīng)激性高血糖胰島素強(qiáng)化治療臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,39(13):1683-1684.

（2013-04-15收稿 2013-11-25修回）

（本文編輯 陳麗潔）

Rediscovery the Effect of Intensive Insulin Therapy on Stress Hyperglycemia in Critical Trauma Patients

LI Lin,WANG Changqiang
Department of ICU,the Forth Central Hospital of Tianjin,Tianjin300140,China

ObjectiveTo investigate the effect and safety of intensive insulin therapy on patients who had stress hyperglycemia induced by critical trauma,when different blood glucose was aimed in surgery intensive care unit(SICU).MethodsWe retrospectively analyzed SICU patients who were admitted between 2010.1—2012.7 with admission blood glucose and 30 minutes blood glucose both over 11.1 mmol/L，and without known history of diabetes．In total,153 patients were set into three groups according to their target blood glucose：intensive insulin therapy(IIT)group with target blood glucose of 4.0-6.1 mmol/L；NICE SUGAR(NST)group with target blood glucose of 6.2-8.3 mmol/L;conventional insulin therapy（CIT）group with target blood glucose of 9.9-11.1 mmol/L.Each group had 51 patients.To collect data from these three groups of patients，we compared daily insulin doses,hypoglycemia incidence,final blood glucose,APACHEⅡscores upon discharging from ICU,time of the ventilatory support,length of staying in ICU,morbidity and mortality rate.ResultsComparing these three groups,daily insulin dosage and hypoglycemia incidence,were significantly lower in NST and CIT group than in IIT group.Daily insulin dosage was higher in NST group than in CIT group;no significant difference of hypoglycemia incidence was shown between NST group and CIT group.The final blood glucose was lowest in IIT group and highest in CIT group(P＜0.05).APACHE II score was 9.3±7.5 upon discharge from ICU in NST group.Ventilation time and duration of ICU admission both were shortest in NST group but show no significant difference between IIT and CIT group. No significant difference of complicate incidence and mortality rate was indicated among all three groups.ConclusionIn patient with stress hyperglycemia induced by critical trauma，maintaining the patients’final blood glucose between 6.2-8.3 mmol/L can effectively control the stress hyperglycemia，improve prognosis and reduce the mortality of hypoglycemia．

wounds and injuries;critical illness;hyperglycemia;insulin;hypoglycemia; intensive insulin therapy

R459.7，R605.97

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.04.019

天津市第四中心醫(yī)院ICU病房（郵編300140）