董麗華

大安市第三人民醫(yī)院，吉林大安 131300

糖尿病性視網(wǎng)膜病變的非手術(shù)治療

董麗華

大安市第三人民醫(yī)院，吉林大安 131300

糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，臨床治療時首先應(yīng)控制血糖在正常范圍，對血脂和血壓過高者進(jìn)行對癥治療，應(yīng)針對視網(wǎng)膜病變采用多貝斯膠囊、曲安奈德和抗新生血管因子藥物進(jìn)行治療，根據(jù)相應(yīng)適應(yīng)癥進(jìn)行激光治療或冷凝治療，必要時采用手術(shù)治療，使患者得到積極良好的治療，不斷提高患者生活質(zhì)量。

糖尿??；視網(wǎng)膜病變；藥物治療；激光治療

糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，包括增殖性和非增殖性兩種類型，臨床分期一般為6級[1]。該病的發(fā)生主要與患糖尿病時間和控制程度有關(guān)，與患者的性別、發(fā)病年齡和疾病類型的關(guān)系不大。多數(shù)老年輕型糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)的年齡并不代表真正患病的年齡，有的全身癥狀很不明顯，就診時往往實(shí)際病程已久，并且有的是因視力障礙就診眼科而發(fā)現(xiàn)糖尿病。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是主要致盲眼病之一，根據(jù)患者具體情況可采用藥物治療的方法，也可采用激光、冷凝或手術(shù)治療的方法，但各自有相應(yīng)的適應(yīng)癥。本文主要闡述糖尿病性視網(wǎng)膜病變的非手術(shù)治療，以使患者得到積極良好的治療，提高患者生活質(zhì)量。

l 藥物治療

1.1 降糖、降低血脂和控制血壓

應(yīng)用各種治療措施將血糖控制到正?；蚪咏Ｋ剑侵委熖悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變的根本。對于血脂偏高和視網(wǎng)膜黃斑區(qū)及其周圍有環(huán)形硬性滲出的糖尿病患者，應(yīng)攝取低脂飲食，并應(yīng)用肝素、氯貝丁酯等降血脂藥物，肝素通過激活脂蛋白酯酶達(dá)到降低血脂和視網(wǎng)膜中脂質(zhì)儲存的目的，氯貝丁酯有類似效果。血壓升高可加重糖尿病性視網(wǎng)膜病變，當(dāng)控制高血壓時，可顯著減輕熒光滲漏，故應(yīng)對糖尿病合并高血壓病者控制血壓?？诜ㄍ衅绽妊芫o張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，可減輕糖尿病性視網(wǎng)膜病變的程度，這可能與其抗高血壓作用有關(guān)。

1.2 多貝斯膠囊

該藥屬于血管保護(hù)劑范疇，具有抗氧化性質(zhì)，可減少活性氧所致微血管滲漏，具有降低糖尿病患者血管高通透性、血液高粘滯性和血小板高聚集性的作用。用多貝斯治療早期糖尿病性視網(wǎng)膜病變可促進(jìn)視網(wǎng)膜病變的吸收，減輕水腫，穩(wěn)定或改善視力水平。多貝斯副作用很少，初用藥時少數(shù)患者有胃腸道不適約占27.8%，1周后一般自行緩解；少數(shù)有頭暈，偶見有皮膚瘙癢等過敏反應(yīng)。多貝斯每次口服500mmg，每天2～3次，療程3個月～2年不等。

1.3 曲安奈德

曲安奈德為長效糖皮質(zhì)激素，為乳白色混懸液，不溶于水，具有強(qiáng)消炎、抑制細(xì)胞增殖和抗血管生成的作用。單次眼內(nèi)注射后藥效可持續(xù)2～9個月。眼內(nèi)注射曲安奈德治療糖尿病視網(wǎng)膜彌漫性黃斑水腫，與傳統(tǒng)行格柵樣激光光凝者的療效進(jìn)行比較，使用曲安奈德者視力進(jìn)步明顯，激光光凝治療者視力無顯著變化，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在長期觀察表明，曲安奈德的療效并不持久，治療后1個月視力有進(jìn)步，以后又下降，仍存在黃斑水腫，但程度可能有所減輕。曲安奈德和激光聯(lián)合應(yīng)用，療效相對較好[2]。

1.4 抗新生血管因子藥物

中晚期糖尿病性視網(wǎng)膜病變者可應(yīng)用抗新生血管因子藥物。其適應(yīng)癥為：①黃斑水腫；②增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）手術(shù)前；③新生血管性青光眼。新生血管形成是多種眼病的病理基礎(chǔ)和重要臨床表現(xiàn)，可發(fā)生于角膜、虹膜、脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜等多種眼組織中，為許多眼病的終末期，是重要的致盲眼病。玻璃體切割術(shù)、激光光凝和光動力療法是目前治療此類疾病的主要方法，但均存在一定的局限性。目前認(rèn)為，VEGF是促成新生血管形成的重要誘生物，抗VEGF藥物的出現(xiàn)為新生血管性眼病的治療開辟了新的方向。

抗新生血管因子藥物有雷珠單抗和貝伐單抗及抗VEGF。VEGF-trap與血液中VEGF之間的親合力是單克隆抗體的100～1000倍。目前主要應(yīng)用于腫瘤領(lǐng)域處于Ⅱ期臨床階段，最近很多研究試圖將其用于AMD繼發(fā)CNV的治療，對于黃斑水腫，增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變，新生血管性青光眼，患者在三甲醫(yī)院進(jìn)行了VEGF-trapI期臨床試驗(yàn)，對21例滲出型AMD患者，分別給予玻璃體腔內(nèi)一次性注射VEGF-trap（0.05～4.04mg），7～10 d后進(jìn)行玻璃體切除術(shù)和視網(wǎng)膜光凝術(shù)，回院復(fù)查時患者視力平均提高4.8個字母，視網(wǎng)膜黃斑平均厚度減少134m。血管內(nèi)皮生長因子是促成新生血管形成的重要誘生物，目前應(yīng)用VEGF抑制劑治療新生血管性眼病已受到越來越多的重視。

增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變術(shù)前7～10 d玻璃體內(nèi)注射抗VEGF促進(jìn)新生血管萎縮減少出血。

2 激光治療

激光治療被認(rèn)為是治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的有效方法。臨床實(shí)驗(yàn)證明，光凝治療可導(dǎo)致新生血管退化并阻止再生，減少黃斑水腫，有利于阻止該病的發(fā)病過程。光凝治療前須有完整清晰的眼底照相和眼底熒光血管造影資料，詳細(xì)了解病情和病變位置。光凝后應(yīng)作定期隨診和復(fù)查，了解療效，若有新的病變出現(xiàn)，可考慮追加光凝治療。

2.1 激光治療的適應(yīng)癥

激光治療主要包括局部光凝、格柵或改良格柵光凝和全視網(wǎng)膜光凝等方法。局部光凝最常用于糖尿病性黃斑病變，在糖尿病性視網(wǎng)膜病變黃斑損害中，局部水腫和彌漫水腫為局部激光治療的適應(yīng)癥。格柵或改良格柵光凝主要用于治療黃斑彌漫性滲漏所引起的水腫。全視網(wǎng)膜光凝適用于增殖前和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變。

2.2 實(shí)際應(yīng)用

對早期增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，如病情較輕，僅一個象限有小的新生血管，可只作象限性播散性光凝或局部光凝，如黃斑水腫不消退聯(lián)合PRP和玻璃體內(nèi)注射曲安奈德，控制有黃斑水腫的PDR取得較好療效。全視網(wǎng)膜光凝術(shù)后新生血管消退率為36%～100%。為促使新生血管消退，全視網(wǎng)膜激光數(shù)量和光凝強(qiáng)度都必須足夠，使有效光凝斑覆蓋全視網(wǎng)膜光凝所應(yīng)包括的范圍。個別患者病情頑固、虹膜上出現(xiàn)新生血管，以前可在鞏膜表面冷凝周邊視網(wǎng)膜，促使新生血管退縮?，F(xiàn)在用PRP聯(lián)合抗新生血管因子藥物治療新生血管性青光眼效果顯著，眼底和虹膜新生血管明顯消退。

另外，也可采用冷凝治療，即在鋸齒緣與血管弓之間作結(jié)膜或鞏膜表面環(huán)狀冷凝。該方法主要用于不適合做光凝治療者或作為光凝治療的補(bǔ)充，如患者有屈光間質(zhì)混濁或視網(wǎng)膜周邊部病變光凝無法治療。

[1]張承芬.眼底病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[2]王景昭.黃斑水腫的藥物和手術(shù)治療[J].中華眼底病雜志，2004，20（5）：316-319.

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：1672-4062（2014）11（a）－0074-01

2014-08-10）

董麗華（1971-），女，吉林大安人，主治醫(yī)師，主要從事眼科疾病的診斷和治療工作。