張可樂

河南安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院，河南安陽(yáng) 455000

低分子肝素治療不穩(wěn)定性心絞痛合并糖尿病療效觀察

張可樂

河南安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院，河南安陽(yáng) 455000

目的研究低分子肝素治療不穩(wěn)定性心絞痛合并糖尿病的療效。方法收集2012年6月—2103年6月該院心內(nèi)科不穩(wěn)定性心絞痛合并糖尿病病人60例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組依照傳統(tǒng)方法再給予腸溶阿司匹林；治療組除給予阿司匹林外，再給予低分子肝素鈣注射液皮下注射4100 UI／次、2次／d；連用7 d后觀察結(jié)果。結(jié)果經(jīng)治療7 d后觀察治療組30例病人顯效20例，有效7例，無(wú)效2例。其中1例發(fā)生急性心肌梗死。對(duì)照組30例病人顯效18例，有效5例，無(wú)效5例。其中2例發(fā)生急性心肌梗死。結(jié)論低分子肝素治療不穩(wěn)定性心絞痛合并糖尿病療效顯著、穩(wěn)定，且無(wú)嚴(yán)重副作用，在臨床應(yīng)用中不良反應(yīng)小。

低分子肝素；糖尿?。徊环€(wěn)定性心絞痛

不穩(wěn)定性心絞痛(ustable angina pectoris,UAP)是介于穩(wěn)定性心絞痛(angina pectoris,AP)和急性心肌梗死(acutemyocardial infarction,AMI)之間的一組綜合癥，其發(fā)病機(jī)理與血小板聚集、血栓形成和不穩(wěn)定斑塊破裂有關(guān)。不穩(wěn)定性心絞痛又是冠心病中危險(xiǎn)僅次于急性心肌梗死的又一大癥候群?，F(xiàn)代生活方式和居住環(huán)境的變化，合并糖尿病患者的患病率逐漸增加，兩種疾病的并存，使臨床治療更加復(fù)雜。選擇適當(dāng)?shù)闹委煂?duì)改善其預(yù)后有重要臨床意義，故其治療一直受到廣泛關(guān)注。本文對(duì)低分子肝素治療不穩(wěn)定性心絞痛合并糖尿病做了療效觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年6月—2103年6月該院心內(nèi)科不穩(wěn)定性心絞痛合并糖尿病病人60例，其中男38例，女22例，平均年齡61.5（41～80）歲。病例符合《內(nèi)科學(xué)》（第7版）關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并排除以下情況：①1個(gè)月以內(nèi)有活動(dòng)性出血、活動(dòng)性消化道潰瘍；②1個(gè)月以內(nèi)有抗凝藥物使用史；③血小板（PLT）計(jì)數(shù)少于90×109／L；④年齡大于80歲；⑤有明顯的出血傾向；⑥合并嚴(yán)重的肝、腎功能不全。將入選的60例病人隨機(jī)分成兩組，其中治療組30例，男19例，女11例；對(duì)照組30例，男18例，女12例。兩組年齡、病情嚴(yán)重程度均無(wú)明顯差異。

1.2 治療方法

所有入選病人入院后常規(guī)給予硝酸鹽類、鈣離子拮抗劑，合并癥者給予對(duì)癥治療。

對(duì)照組依照傳統(tǒng)方法再給予腸溶阿司匹林片300mg/d；于3 d后改為100mg/d長(zhǎng)期服用。

治療組除給予腸溶阿司匹林片100mg/d外，再給于低分子肝素鈣注射液皮下注射4 100 UI／次、2次／d，連用7d。

1.3 觀察內(nèi)容

①心絞痛發(fā)作的次數(shù)；②急性心肌梗死的發(fā)生率；③心電圖或Holtor顯示ST-T的改變；④記錄用藥前后血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、激活的凝血酶時(shí)間（APTT）等；⑤注意注射部位及全身的出血現(xiàn)象。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：心電圖顯示恢復(fù)正常和（或）Holtor顯示ST段缺血時(shí)間減少80%以上，未再有心絞痛發(fā)作；有效：心電圖顯示ST段壓低減少0.1mV以上和（或）Holtor顯示ST段缺血時(shí)間減少50%～80%，T波倒置較前恢復(fù)，心絞痛發(fā)作減少50%；無(wú)效：心電圖或Holtor顯示ST-T的改變無(wú)恢復(fù)，心絞痛發(fā)作減少小于30%；或發(fā)生急性心肌梗死。顯效和有效總例數(shù)為總有效率。

2 結(jié)果

經(jīng)治療7 d后觀察治療組30例病人顯效20例，有效7例，無(wú)效2例。其中1例發(fā)生急性心肌梗死；總有效率90%。對(duì)照組30例病人顯效18例，有效5例，無(wú)效5例。其中2例發(fā)生急性心肌梗死；總有效率76.67%。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組。兩組病人治療前后血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和激活的凝血酶時(shí)間相比較，均無(wú)明顯異常。

3 討論

不穩(wěn)定性心絞痛是冠心病中危險(xiǎn)性較高的一大癥候群，它既可逆轉(zhuǎn)為穩(wěn)定性心絞痛，又可惡化為急性心肌梗死甚至發(fā)生猝死[2]。目前認(rèn)為血小板聚集、不全堵塞性血栓形成和冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、出血，嚴(yán)重阻塞血管腔，影響血流為不穩(wěn)定性心絞痛的主要病理生理過程，具有關(guān)報(bào)道：改變病理生理過程占不穩(wěn)定性心絞痛的50%～70%[3]。這個(gè)過程通常由凝血酶來介導(dǎo)，依賴于血小板的作用。阿司匹林僅對(duì)血小板聚集有抑制作用，而對(duì)凝血酶無(wú)作用，對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛治療不完全有反應(yīng)。

糖尿病是冠心病的重要危險(xiǎn)因素之一，糖尿病患者發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛后其預(yù)后極差[4]，糖尿病患者通常有三大代謝紊亂，抵抗力差，伴有高血脂、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等冠心病是2型糖尿病臨床常見的合并癥。由于糖尿病不僅影響糖類代謝，而且干擾脂質(zhì)和蛋白質(zhì)的代謝，并產(chǎn)生胰島素抵抗，改變多種細(xì)胞功能，尤其是血小板、內(nèi)皮細(xì)胞核平滑肌細(xì)胞的功能，從而造成全身廣泛代謝紊亂，損傷血管，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，產(chǎn)生冠心病，低分子肝素是低分子量的肝素片段，其平均分子量為4500道爾頓，是由肝素通過解聚和分離所得。作用機(jī)制在于通過抗凝血酶Ⅲ及其復(fù)合物結(jié)合，加強(qiáng)對(duì)Ⅹa因子和凝血酶的抑制作用。所以低分子肝素有抗凝血酶活性、抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集、粘附和釋放的作用。針對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛的病理生理過程，抗栓治療有較好療效，加用低分子肝素后不僅對(duì)抗栓有效，而且可以抗凝血酶，使有效率明顯提高，急性心血管事件發(fā)生減少，改善近期預(yù)后。

低分子肝素由于分子鏈較短，對(duì)抗Ⅹa因子活性較強(qiáng)而持久，對(duì)凝血酶的抑制作用相對(duì)較弱。此外低分子肝素還能促進(jìn)t-PA的釋放，發(fā)揮纖溶作用，并能保護(hù)血管內(nèi)皮，增強(qiáng)抗栓作用。而且對(duì)血小板的功能影響較小[5]。兩組病人凝血酶原時(shí)間和激活的凝血酶時(shí)間治療前后無(wú)明顯差異與該理論一致。與普通肝素相比，低分子肝素有以下特點(diǎn)：①比普通肝素具有更強(qiáng)的纖維蛋白溶解作用；②皮下注射的生物利用度高，可達(dá)80%～90%，半衰期約3～4 h，為普通肝素的2倍[5]；③在治療劑量下，其出血危險(xiǎn)是普通肝素的1／33[4]，且無(wú)血栓性血小板減少的不良反應(yīng)，也無(wú)需檢測(cè)TT、APTT。

總結(jié)以上結(jié)果，低分子肝素治療不穩(wěn)定性心絞痛合并糖尿病療效顯著、穩(wěn)定，且無(wú)嚴(yán)重出血等副作用，在臨床應(yīng)用中不良反應(yīng)小，而且安全、方便。

[1]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:294-307.

[2]張遠(yuǎn)慧.不穩(wěn)定性心絞痛認(rèn)識(shí)的進(jìn)展[J].新醫(yī)學(xué),1997,28（8）：397.

[3]陳紀(jì)林.不穩(wěn)定性心絞痛溶栓治療現(xiàn)狀的評(píng)述[J].中華心血管雜志，1997,25（6）：409.

[4]Berry C，Tardif JC，Bourassa MG，et al.Coronary heart disease in patients with diabetes[J].JACC，2007,49：631-642.

[5]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：17-19，521.

R541

：A

：1672-4062（2014）11（a）－0068-02

2014-08-06）

張可樂。

張可樂(1981.2-)，男，本科。