李舒承 郝玉明 郭金銳 李春華

早期再灌注治療對ST段抬高型心肌梗死患者白細胞的影響

李舒承1郝玉明2△郭金銳1李春華1

目的 觀察對于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)早期再灌注治療后外周血白細胞（WBC）計數(shù)與心臟事件的變化及兩者的關(guān)系。方法將151例發(fā)病3 h內(nèi)開始再灌注治療的STEMI患者分成急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療組52例（PCI組）和阿替普酶溶栓組99例（溶栓組），記錄并比較2組發(fā)病4 d內(nèi)WBC與心臟事件變化。結(jié)果PCI組治療后2 d、4 d的WBC及心臟事件均低于溶栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后2 d的WBC與心臟事件呈正相關(guān)（r=0.226，P＜0.05）。結(jié)論急診PCI術(shù)后的WBC與心臟事件明顯降低，STEMI后WBC升高程度與近期心臟事件相關(guān)。

心肌梗死；血管成形術(shù),經(jīng)腔,經(jīng)皮冠狀動脈；心肌再灌注；白細胞計數(shù)；經(jīng)皮冠狀動脈介入；溶栓治療

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┘毙許T段抬高型心肌梗死（STEMI）是心臟科的危重急癥，部分患者可出現(xiàn)白細胞（WBC）升高，且WBC升高程度與患者的遠期預(yù)后有關(guān)[1-2]。盡早再灌注治療是搶救STEMI的最重要措施之一，但早期再灌注治療對WBC的影響，以及其與心臟事件的相關(guān)性尚鮮見系統(tǒng)性研究。本研究擬探討直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）及溶栓治療對WBC的影響及其與心臟事件的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年10月—2012年10月我院心臟科住院的STEMI患者共192例，其中符合納入標(biāo)準的151例均連續(xù)入選。納入標(biāo)準：（1）年齡≤75歲。（2）接診距心肌梗死發(fā)病時間≤3 h。（3）心肌缺血癥狀持續(xù)≥20 min。（4）新出現(xiàn)相鄰2個或以上導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（胸前導(dǎo)聯(lián)：男性≥0.2 mV，女性≥0.15 mV，其他各導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV）。（5）肌鈣蛋白陽性。（6）患者知情同意參加研究。排除標(biāo)準：（1）主動脈夾層。（2）腦出血病史，近1年內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中。（3）顱內(nèi)腫瘤。（4）腦動靜脈畸形。（5）有嚴重慢性高血壓病史或就診時經(jīng)過積極應(yīng)用藥物治療高血壓仍不能夠控制者（＞180/110 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。（6）2～4周內(nèi)有創(chuàng)傷史，包括大于10 min的心肺復(fù)蘇、具有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或頭部外傷，活動性內(nèi)臟出血。（7）有出血病史或仍在應(yīng)用治療劑量的抗凝藥。（8）2周內(nèi)在不能壓迫部位行大血管穿刺術(shù)。（9）3周內(nèi)行外科大手術(shù)。（10）住院期間出現(xiàn)嚴重出血并發(fā)癥。（11）合并任何其他可能影響WBC計數(shù)或增加患者心臟事件的疾病。

1.2 方法 所有STEMI患者就診后立即進入綠色通道，給予多功能監(jiān)護、吸氧、建立靜脈通路、止痛等對癥治療，嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，急查心電圖、血常規(guī)、心肌酶及生化等檢查。STEMI患者就診后立即由心臟專科醫(yī)師進行診斷、評估病情，權(quán)衡再灌注治療方案的利弊，結(jié)合患者意愿進行選擇。首選急診PCI，不能接受急診PCI者給予溶栓治療，心源性休克患者強調(diào)急診PCI必要性。依據(jù)再灌注方案不同分為2組：PCI組（52例）與溶栓組（99例）。結(jié)合病情，住院期間2組患者均常規(guī)給予STEMI規(guī)范化二級預(yù)防藥物：阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和他汀類等。收集患者的臨床資料并錄入數(shù)據(jù)庫。PCI組治療成功49例，溶栓組溶栓成功77例，2組患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、高尿酸血癥、冠心病家族史、血管開通時間等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

1.2.1 PCI組 接診后綠色通道緊急送入導(dǎo)管室行冠脈造影術(shù)，立即對梗死相關(guān)冠狀動脈行急診PCI治療，TIMI血流3級為急診PCI成功。術(shù)后于監(jiān)護病房繼續(xù)治療，監(jiān)測活化凝血時間（ACT），調(diào)整肝素用量，維持ACT在50～70 s。

1.2.2 溶栓組 簽署溶栓治療同意書后，立即給予普通肝素60 U/kg（最大劑量4 000 U），并應(yīng)用阿替普酶（愛通立，德國勃林格殷格翰制藥公司）100 mg溶栓治療，方法：5 min內(nèi)靜脈滴注15 mg后，以0.75 mg/kg在30 min內(nèi)靜脈滴注之后，再以0.5 mg/kg在60 min內(nèi)靜脈滴注，溶栓后給予普通肝素12 U/(kg·h)，最大量1 000 U/h，維持ACT在50～70 s。間接判斷溶栓成功指標(biāo)：（1）2 h內(nèi)抬高的ST段回落＞50%。（2）2 h內(nèi)胸痛基本消失。（3）2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。（4）血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰前移。

1.3 重要指標(biāo)的觀察 選擇起病3 h內(nèi)開始再灌注治療成功患者，記錄在治療前、治療后3 h、2 d及4 d的WBC計數(shù)，記錄心臟事件，包括梗死后心絞痛、心力衰竭、心源性休克，以及短暫的加速性室性自主心律、室速、室顫、一過性竇緩、竇房或房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 14.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用±s表示，均數(shù)間比較應(yīng)用t檢驗或重復(fù)測量資料的方差分析，組間率或構(gòu)成比的比較用χ2檢驗，相關(guān)性分析用Spearman相關(guān)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 PCI組52例，PCI治療成功49例（94.2%），未成功者為心源性休克患者3例，其中PCI治療時死亡2例，術(shù)后因腎功能衰竭自行出院1例。溶栓組99例，溶栓成功77例（77.8%），未成功患者中死亡5例（因嚴重出血者2例，心源性休克者3例），17例在STEMI規(guī)范化二級預(yù)防藥物治療后好轉(zhuǎn)出院。

2.2 2組治療前后WBC計數(shù)比較 治療前與治療3 h后組內(nèi)及組間WBC計數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后2 d、4 d，2組WBC計數(shù)均較治療前降低,且PCI組WBC計數(shù)均低于溶栓組（均P＜0.05），見表2。

Table 2 Comparison of baseline and postinterventional WBC count of between two groups表2 PCI組與溶栓組各階段白細胞比較（×109/L±s）

＊P＜0.05,＊＊P＜0.01；F組間=9.060,F組內(nèi)=92.240，均P＜0.05, F交互=2.500，P＞0.05；a組內(nèi)與治療前比較，P＜0.05

組別PCI組溶栓組t n 49 77治療前11.0±2.6 11.4±3.2 0.721治療后3 h 10.3±2.4 10.4±3.6 0.992治療后2 d 7.4±2.2a8.3±2.5a2.205＊治療后4 d 6.1±1.2a8.0±1.2a6.380＊＊

2.3 治療后2 d心臟事件發(fā)生情況及與WBC的關(guān)系 PCI組較溶栓組心臟事件減少,見表3。治療后2 d,2組WBC與心臟事件發(fā)生數(shù)量呈正相關(guān)（rs=0.226，P＜0.05）。

3 討論

WBC參與炎癥反應(yīng)過程，當(dāng)心肌嚴重缺血及心肌出現(xiàn)損傷時促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，刺激下丘腦釋放大量腎上腺皮質(zhì)激素，導(dǎo)致皮質(zhì)醇呈脈沖式水平增高，原附著于血管壁上的WBC受到刺激后游走增加，血WBC增多[3]。中性粒細胞活化后能釋放出大量氧自由基、花生四烯酸代謝產(chǎn)物(主要為白三烯)，兩者可引起心肌細胞損傷，心臟電活動紊亂，導(dǎo)致心律失常、心功能下降、心源性休克等心臟事件的發(fā)生[4]。

本研究顯示PCI組和溶栓組再灌注成功后4 d內(nèi)的WBC均明顯下降，其中PCI組更為明顯，表明靜脈溶栓是通過藥物溶解冠狀動脈中的新鮮血栓，從而使閉塞血管再通，而PCI術(shù)是通過機械原理使血管再通。靜脈溶栓的不足主要是再灌注不充分，90 min的TIMI3級血流開通率低于60%。而急診PCI的TIMI3級血流血流開通率可達90%，更為有效地恢復(fù)心外膜血運，血運的改善使由于缺氧、缺血導(dǎo)致的心肌組織炎癥反應(yīng)明顯減輕，降低致炎因子刺激內(nèi)皮細胞合成并釋放血小板激活因子（PAF），白細胞介素（IL）-1、IL-6、IL-8，一氧化氮（NO），內(nèi)皮類、前列環(huán)素類、內(nèi)皮細胞生長因子等，從而降低心律失常、心力衰竭等心臟事件發(fā)生率[5]。

PCI術(shù)為表皮微創(chuàng)，但導(dǎo)管在血管內(nèi)走行可引起血管內(nèi)皮損傷，球囊的擴張及支架的置入也可使局部炎癥反應(yīng)加重，表現(xiàn)為以下幾個方面：（1）PCI術(shù)可導(dǎo)致局部血管痙攣、血栓脫落、斑塊破裂、側(cè)支血管被支架阻塞，引起局部短暫心肌缺血及小灶性壞死產(chǎn)生新的炎癥反應(yīng)。（2）導(dǎo)管對血管壁的損傷同球囊及支架對狹窄血管的擴張、擠壓甚至撕裂，可誘發(fā)或加重炎癥反應(yīng)，釋放炎癥因子。（3）支架作為異物對局部血管刺激導(dǎo)致炎性反應(yīng)活躍。相比較而言，PCI術(shù)對患者的創(chuàng)傷較溶栓治療大，炎癥反應(yīng)也應(yīng)該更為強烈，但比較2組治療后3 h的WBC計數(shù)并無明顯差異，可能原因是與急性心肌梗死引起的強烈炎癥反應(yīng)相比，PCI術(shù)引起炎癥反應(yīng)相對微弱，也可能與藥物涂層支架能夠抑制動脈內(nèi)炎癥反應(yīng)有關(guān)[6]。

綜上，急診PCI有效地改善血運使心肌組織炎癥反應(yīng)減輕，研究發(fā)現(xiàn)炎癥標(biāo)志物可作為心血管疾病的風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)[7]。大多數(shù)炎癥標(biāo)志物檢查費用昂貴，而本研究提示，心梗后WBC變化可成為心梗后心臟事件發(fā)生的一個經(jīng)濟的預(yù)測指標(biāo)，從而減輕患者負擔(dān)。

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（2013-09-08收稿 2013-12-23修回）

（本文編輯 李國琪）

Reperfusion Therapy and White Blood Cell Count in Patients with Acute Myocardial Infarction

LI Shucheng1,HAO Yuming2,GUO Jinrui1,LI Chunhua1
1 Chengde Medical College Hospital,Chengde 067000,China；2 The Second Hospital of Hebei Medical University

ObjectiveTo study the relationship between blood cell count and cardiac events in acute ST elevation myocardial infarction patients treated with reperfusion in the early stage.MethodsIn this study,we assigned 151 patients to whom reperfusion therapy had been delivered within 3 hours of STEMIsymptominto two groups:primary percutaneous coronary intervention group and thrombolysis therapy group.Differences of cardiac events and white blood cell count in these two groups were analyzed in the first 4 days.ResultsIn the second day and the forth day,cardiac events rate and white blood cell count were significantly lower in the primary percutaneous coronary intervention group than those in the thrombolysis therapy group(P＜0.05).In the second day,white blood cell count has a positive correlation with cardiac events rate(r=0.226,P＜0.05).ConclusionPrimary percutaneous coronary intervention decreased blood cell count and cardiac events rate.In patients with acute myocardial infarction,increasing white blood cell was related to cardiac events in the near future.

myocardial infarction;angioplasty,transluminal,percutaneous coronary;myocardial reperfusion;leukocyte count;percutaneous coronary intervention;thrombolysis therapy

R541.4

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.04.017

1承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科（郵編067000）；2河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

△通訊作者 E-mail:haoyuming@medmail.com.cn