劉恩照 李廣平

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入（TAVI）術(shù)用于治療癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄、但行外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的患者。由于主動(dòng)脈瓣鄰近房室結(jié)和希氏束區(qū)，使得新發(fā)傳導(dǎo)異常和（或）房室傳導(dǎo)阻滯已經(jīng)成為TAVI術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。TAVI術(shù)后傳導(dǎo)異常和需要永久性心臟起搏的問題已經(jīng)引起了人們對其安全性的關(guān)注。目前被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床的裝置有兩種，分別是球囊擴(kuò)張式Edwards-Sapien瓣膜（ESV）和自膨脹式美敦力CoreValve系統(tǒng)（MCRS），其最新一代產(chǎn)品分別為Edwards Sapien XT和CoreValve Accutrak。對于傳統(tǒng)MCRS，TAVI術(shù)后需永久性心臟起搏器植入的植入率為18%～35%，而對于傳統(tǒng)ESV其報(bào)告率為4%～12%[1-2]。

1 TAVI術(shù)后需永久性心臟起搏的發(fā)生率和預(yù)測因子

1.1 MCRS對傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響 MCRS植入后多種因子可預(yù)測房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，且不同研究中其預(yù)測因子不同。Baan等[1]把基線心電圖改變（電軸左偏）和解剖學(xué)因素（流出道內(nèi)徑較小和二尖瓣環(huán)鈣化）作為MCRS植入后需永久性心臟起搏的預(yù)測因子。一項(xiàng)回顧性研究中，患者年齡＞75歲、術(shù)前心率＜65次/min、MCRS＞主動(dòng)脈直徑超過4 mm、使用26 mm以上的MCRS、心房顫動(dòng)、術(shù)后第1天心室率＜65次/min是術(shù)后需要永久性心臟起搏器植入的顯著危險(xiǎn)因子[2]。在Bleiziffer等[3]的研究中，術(shù)前存在右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）的患者中有50%發(fā)生MCRS植入手術(shù)相關(guān)的高度房室傳導(dǎo)阻滯。Khawaja等[4]采用logistic回歸分析顯示，植入MCRS前存在RBBB是需永久性心臟起搏治療較為確定的顯著相關(guān)因素。Erkapic等[5]也指出，術(shù)前存在RBBB并接受MCRS植入的患者在TAVI術(shù)后需要永久性心臟起搏的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，所有患者均發(fā)生了房室傳導(dǎo)阻滯、且需要永久性心臟起搏器植入。

一項(xiàng)包括45例接受MCRS植入患者的研究中，22.2%的患者術(shù)后出現(xiàn)永久性心臟起搏器植入指征；多變量分析顯示，主動(dòng)脈瓣假體植入術(shù)后即刻（60 min內(nèi)）出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）、心電圖QRS間期gt;120 ms和PQ間期gt;200 ms是發(fā)生二度Ⅱ型和三度房室傳導(dǎo)阻滯的預(yù)測因素，其他臨床參數(shù)以及基線心電圖參數(shù)對嚴(yán)重傳導(dǎo)障礙的產(chǎn)生并沒有影響[6]。此外，高度房室傳導(dǎo)阻滯可以在人工瓣膜植入后即刻發(fā)生，也可以延遲（≥24 h）發(fā)生。Core Valve Accutrak系統(tǒng)植入術(shù)后即刻QRS波群時(shí)長＞128 ms是產(chǎn)生延遲性高度房室傳導(dǎo)阻滯、且需要永久性心臟起搏治療的唯一的獨(dú)立預(yù)測因素，其預(yù)測（10±8）個(gè)月隨訪期內(nèi)需要永久性心臟起搏治療的敏感度達(dá)100%[7]。

1.2 ESV與MCRS的比較 目前一致報(bào)道，植入ESV的患者術(shù)后對心臟起搏的需求較低[8]。Roten等[9]的研究包含MCRS和ESV兩種瓣膜系統(tǒng)，TAVI術(shù)后22%患者發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯，其中應(yīng)用MCRS對房室傳導(dǎo)的損害程度比應(yīng)用ESV要高；多變量分析顯示，術(shù)前存在RBBB是TAVI術(shù)后發(fā)生完全房室傳導(dǎo)阻滯唯一獨(dú)立預(yù)測因子。一項(xiàng)包含453例MCRS和340例ESV患者的TAVI研究顯示，采用前者術(shù)后需要永久性心臟起搏治療者更多（22.5%vs5.9%）[10]。

Rubín等[11]為18例行MCRS植入的患者在手術(shù)前后即刻進(jìn)行電生理檢查，術(shù)后14例患者心電傳導(dǎo)參數(shù)發(fā)生惡化（4例一度房室傳導(dǎo)阻滯，3例完全性房室傳導(dǎo)阻滯，9例LBBB），其中4例術(shù)后植入了永久性心臟起搏器。與之類似，Eksik等[12]為接受TAVI術(shù)的28例患者在術(shù)中初次球囊瓣膜成形擴(kuò)張之前和Edwards Sapien XT植入后即刻進(jìn)行電生理檢查，結(jié)果示術(shù)后即刻發(fā)生傳導(dǎo)異常3例（10.7%），但是這些傳導(dǎo)缺陷主要位于房室結(jié)水平以下并且為暫時(shí)性的，只有1例（3.6%）術(shù)前RBBB并存左前分支傳導(dǎo)阻滯的患者術(shù)后需要植入永久性心臟起搏器。

1.3 TAVI術(shù)后心臟傳導(dǎo)異常及永久性心臟起搏器植入對預(yù)后的影響 PARTNER研究包含1 151例接受ESV植入的患者，術(shù)后新發(fā)LBBB（10.5%）與永久性心臟起搏器植入相關(guān)，但與1年內(nèi)死亡、再入院、卒中、心肌梗死等不良事件不相關(guān)[13]。Urena等[14]使用相同的瓣膜假體系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)新發(fā)的LBBB是TAVI術(shù)后13個(gè)月內(nèi)需要永久性心臟起搏治療的預(yù)測因子，但新發(fā)LBBB與死亡或再入院不相關(guān)。一項(xiàng)研究包含了分別接受MCRS和ESV兩種瓣膜系統(tǒng)植入的患者，結(jié)果顯示TAVI術(shù)后永久性心臟起搏器植入與患者左心室功能受損相關(guān)，但與2年內(nèi)臨床預(yù)后不相關(guān)；研究者將該結(jié)論歸因于主動(dòng)脈瓣置換使得心臟功能顯著改善，進(jìn)而抵消了起搏對心臟功能的不良影響[15]。Urena等[16]報(bào)道了對TAVI術(shù)后患者隨訪2年的結(jié)果，雖然TAVI術(shù)后永久性心臟起搏器植入對左室功能存在不良影響，但永久性心臟起搏器植入與全因或心血管死亡及因心力衰竭再入院不相關(guān)。

2 TAVI后發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的可能機(jī)制

2.1 傳導(dǎo)系統(tǒng)相關(guān)解剖及TAVI術(shù)后易受累部位 在正常心臟，主動(dòng)脈瓣葉冠狀橫跨附著在心室-主動(dòng)脈連接處，移行在室間隔肌性結(jié)構(gòu)或二尖瓣上。左束支位于右冠瓣和無冠瓣之間的間葉三角區(qū)基底部的膜性間隔和右纖維三角之間的連接處。而主動(dòng)脈瓣狹窄的患者瓣膜附著位置隨瓣葉的融合而改變，其變得更加接近環(huán)形且更靠近心室-主動(dòng)脈連接處。因此，在主動(dòng)脈瓣狹窄的背景下瓣葉直接接觸左束支。MCRS瓣膜穿過瓣環(huán)，其支架底緣和左束支相毗鄰；自膨脹式MCRS瓣膜的徑向壓力可能通過直接壓迫和（或）水腫引起的創(chuàng)傷而損傷心臟傳導(dǎo)組織；水腫消失后，傳導(dǎo)系統(tǒng)功能可能恢復(fù)；持續(xù)的傳導(dǎo)功能障礙則是由于傳導(dǎo)系統(tǒng)的毀壞造成的[17]。

大多數(shù)傳導(dǎo)異常是由于希氏束以下的傳導(dǎo)系統(tǒng)直接受到影響而發(fā)生，這可能是由于瓣膜假體的下半部分對室間隔基底部和希氏束區(qū)域的直接壓迫所造成；當(dāng)然瓣膜假體過長也可損傷致密房室結(jié)[11]。TAVI術(shù)后記錄到的最常見傳導(dǎo)異常是新發(fā)LBBB[18]。PARTNER研究結(jié)果顯示ESV植入術(shù)后10.5%患者出現(xiàn)新發(fā)LBBB[13]。與之相比，MCRS似乎對瓣膜下室間隔的壓迫更嚴(yán)重；約60%無基線束支阻滯的患者可在MCRS植入術(shù)后即刻發(fā)生LBBB[19]。如果TAVI術(shù)前存在RBBB，這種傳導(dǎo)異常就有利于完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。

2.2 人工瓣膜植入深度對傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響 TAVI術(shù)后新發(fā)LBBB的發(fā)生率與瓣膜假體在左室流出道植入的深度有關(guān)。Fraccaro等[18]和Ferreira等[19]的研究均顯示，MCRS瓣膜植入位置較深是術(shù)后需要永久性心臟起搏的唯一顯著性預(yù)測因子。關(guān)于應(yīng)用新一代CoreValve Accutrak系統(tǒng)的一項(xiàng)回顧性研究顯示，CoreValve Accutrak系統(tǒng)與傳統(tǒng)MCRS相比植入左室流出道的位置更淺[（6.4±3.0）mmvs（9.6±3.2）mm]，而且TAVI術(shù)后需永久心臟起搏的可能性更低（14.3%vs35.1%）[20]。法國一項(xiàng)應(yīng)用CoreValve Accutrak系統(tǒng)的研究得出一致結(jié)論，TAVI術(shù)后永久性心臟起搏器植入率為10.6%，對這一事件發(fā)生率較低的一種解釋是術(shù)者可將新一代CoreValve Accutrak系統(tǒng)植入位置常規(guī)地控制在主動(dòng)脈瓣環(huán)平面下6 mm以內(nèi)的地方[21]。一項(xiàng)植入新一代Edwards Sapien XT瓣膜的89例研究亦認(rèn)定較低位的瓣膜植入導(dǎo)致術(shù)后新發(fā)LBBB、完全性心臟傳導(dǎo)阻滯及術(shù)后需要永久性心臟起搏器植入[22]。德國一項(xiàng)22個(gè)中心1 147例的前瞻性TAVI研究（包括應(yīng)用MCRS和ESV患者）顯示，術(shù)后永久性起搏器植入率為33.7%，并將該結(jié)果歸因于MCRS在左室流出道的植入位置較深[23]。

因此，將假體釋放在左室流出道內(nèi)更淺的位置可能降低房室傳導(dǎo)阻滯和永久性心臟起搏器植入率。植入MCRS者較植入ESV者LBBB的發(fā)生可能性更高[24]。ESV支架系統(tǒng)自身高度較低、伸入左室流出道較淺，因此對傳導(dǎo)束產(chǎn)生的沖擊較少；MCRS植入造成主動(dòng)脈瓣環(huán)及左室流出道兩者周圍組織的重疊和壓迫，其中包括心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，進(jìn)而造成房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的損害，導(dǎo)致PR間期異常和QRS波群寬度增加，從而新發(fā)LBBB和完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率較高[9]。

2.3 傳導(dǎo)障礙的延遲恢復(fù)及晚期損傷 MCRS植入后房室傳導(dǎo)系統(tǒng)功能的晚期恢復(fù)已被證實(shí)；在隨訪中對起搏依賴程度的降低強(qiáng)烈提示房室傳導(dǎo)恢復(fù)的潛在可能[9,18-19,25]。TAVI術(shù)前球囊預(yù)擴(kuò)張自體主動(dòng)脈瓣可以解釋可逆性機(jī)械和缺血損傷，以及TAVI術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生的傳導(dǎo)恢復(fù)。另有假說認(rèn)為MCRS的自膨脹式框架對主動(dòng)脈瓣環(huán)及其鄰近結(jié)構(gòu)產(chǎn)生持久性擴(kuò)張，從而導(dǎo)致延遲性壓力誘導(dǎo)性房室傳導(dǎo)阻滯[19]。這也許能解釋TAVI術(shù)后數(shù)天發(fā)生的房室傳導(dǎo)障礙，包括完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

3 結(jié)論

基于現(xiàn)有報(bào)道，ESV植入后完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率低于接受MCRS植入者，術(shù)前存在RBBB及術(shù)中瓣膜假體植入左室流出道過深將增加術(shù)后永久性心臟起搏需求的可能性。ESV植入后產(chǎn)生的相對較好預(yù)后可能由于其較小框架結(jié)構(gòu)沒有與室間隔的直接接觸，以及球囊擴(kuò)張式比自膨脹式設(shè)計(jì)產(chǎn)生損傷的潛在可能性更小。新一代CoreValve Aac?cutrak和Edwards Sapien XT設(shè)計(jì)的應(yīng)用比傳統(tǒng)瓣膜系統(tǒng)更能降低患者對永久性心臟起搏器的需求。TAVI術(shù)后永久性心臟起搏器植入對臨床預(yù)后并無不良影響。

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