吳冰潔，郭記宏，岳 崴，曹慧芳，劉 敏

表1 3組患者的臨床資料比較

注：*為χ2值；NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表

腦梗死是我國中老年人的常見病、多發(fā)病，復(fù)發(fā)率、致殘率高。70%～80%遺留有不同程度的殘疾，嚴(yán)重影響日常生活功能。目前對腦梗死的治療多局限于藥物治療。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)治療儀自1992年面世以來，多應(yīng)用于對認知功能影響的研究，尤其是對抑郁患者有改善情緒的作用[1-2]。近年來，國內(nèi)外采用低頻rTMS治療腦梗死的研究逐漸增多[3]，而高頻rTMS的研究仍鮮見報道。本研究在藥物治療的基礎(chǔ)上加用康復(fù)訓(xùn)練和高頻rTMS對腦梗死患者進行早期干預(yù)，觀察高頻rTMS對腦梗死患者運動功能的改善作用及其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008—2012年河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科收治的首次發(fā)病的大腦中動脈腦梗死患者90例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)大腦中動脈腦梗死，符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)CT或MRI證實；(2)首次發(fā)??；(3)年齡40～70歲，右利手；(4)意識清楚；(5)無心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭，無糖尿病病史，無癲癇病史；(6)偏癱側(cè)肢體肌力0～3級；(7)血壓控制在160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下；(8)體內(nèi)無金屬異物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情惡化，出現(xiàn)新的腦梗死或繼發(fā)腦出血者；(2)嚴(yán)重認知及交流障礙而不能訓(xùn)練者。符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者按隨機數(shù)字表法分為綜合康復(fù)組、單純康復(fù)組和對照組，各30例。3組患者的性別、年齡、受教育程度、美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.2 治療方法 患者均接受神經(jīng)科常規(guī)(急性處理指南)治療，包括脫水降顱壓、抗血小板聚集、降纖維蛋白原、改善微循環(huán)等藥物治療。(1)對照組僅接受藥物治療。(2)單純康復(fù)組在接受藥物治療5～7 d后由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的治療師于藥物治療同時，每日9：00～10：00進行肢體功能康復(fù)，包括：①癱瘓肢體的系統(tǒng)按摩，良肢位擺放指導(dǎo)；②癱瘓肢體的被動關(guān)節(jié)活動；③健側(cè)對患側(cè)肢體的助力運動；④肌力3級患者可指導(dǎo)其進行主動運動及體位轉(zhuǎn)換，重點強調(diào)患側(cè)負重能力。主要采用Bobath法、Rood法及Brunnstrom促進法。(3)綜合康復(fù)組于上述治療的同時，另于每日下午進行高頻rTMS治療。采用丹麥產(chǎn)Mag PRO100型磁刺激儀，刺激頻率10 Hz(誤差±2%)，頭部采用蝶形線圈(型號MCF-B75)，線圈直徑12 cm，刺激病灶側(cè)皮質(zhì)運動區(qū)，120%輸出，刺激20組為一個序列(30串/組)，持續(xù)進行5個序列，間隔60 s，連續(xù)治療20 d。高頻rTMS治療前征得患者及其家屬同意。

1.3 臨床療效評定 (1)治愈：臨床癥狀、體征消失，生活能自理。(2)顯效：主要癥狀或體征消失，生活基本能自理。(3)有效：部分癥狀、體征消失或減輕。(4)無效：癥狀無改善?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

1.4 觀察指標(biāo) 患者治療前及治療20 d后進行運動功能(Fugl-Meyer，F(xiàn)MA)評分(上肢66分，下肢34分)及日常生活能力(Barthel指數(shù))評分。分?jǐn)?shù)越高表示功能恢復(fù)越好。治療過程中記錄患者不良事件的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 90例患者均完成治療。綜合康復(fù)組總有效率為93.3%(28/30)；單純康復(fù)組總有效率為86.7%(26/30)；對照組總有效率為70.0%(21/30)。3組的總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.241，P=0.044)。綜合康復(fù)組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.460，P=0.020)；單純康復(fù)組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.460，P=0.117)；綜合康復(fù)組總有效率與單純康復(fù)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.743，P=0.389，見表2)。

2.2 觀察指標(biāo)比較 治療前3組患者的上下肢FMA評分及Barthel指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療20 d后3組患者的上下肢FMA評分及Barthel指數(shù)評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，治療20 d后綜合康復(fù)組和單純康復(fù)組上下肢FMA評分及Barthel指數(shù)評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療20 d后綜合康復(fù)組與單純康復(fù)組下肢FMA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；上肢FMA評分及Barthel指數(shù)評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較，3組患者治療20 d后的上下肢FMA評分及Barthel指數(shù)評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表2 3組患者臨床療效比較〔n(%)〕

表3 3組患者FMA評分及Barthel指數(shù)評分比較分)

注：與對照組比較，*P<0.05；與綜合康復(fù)組比較，△P<0.05；與治療前比較，▲P<0.05；FMA評分=運動功能評分，Barthel指數(shù)評分=日常生活能力評分

2.3 不良反應(yīng) 綜合康復(fù)組30例患者在rTMS治療期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，且患者均能耐受并完成治療。其中有2例患者有一過性頭痛，但均未經(jīng)治療癥狀得到緩解，且繼續(xù)治療未再出現(xiàn)。

3 討論

rTMS是利用一定強度的時變磁場作用于大腦皮質(zhì)產(chǎn)生感應(yīng)電流改變皮質(zhì)神經(jīng)細胞的動作電位，從而影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動的生物刺激技術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，不同頻率的rTMS在改變大腦局部腦血流[5]、即刻早期基因的表達[6]及蛋白質(zhì)代謝[7]方面確實存在明顯差異。不同頻率刺激可導(dǎo)致雙向結(jié)果，低頻rTMS刺激(≤1 Hz)抑制局部皮質(zhì)興奮性并導(dǎo)致局部腦血流和代謝的降低；高頻rTMS刺激(>5 Hz)提高局部皮質(zhì)興奮性，增加局部腦血流和代謝[8]。腦梗死后運動功能的康復(fù)是基于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性改變。腦梗死后，首先出現(xiàn)病變周圍完整腦組織的重組，隨后同側(cè)或?qū)?cè)遠隔皮質(zhì)或皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)出現(xiàn)重組。rTMS在神經(jīng)元不應(yīng)期也能夠進行刺激，不僅影響刺激局部和功能相關(guān)的遠隔皮質(zhì)功能，實現(xiàn)皮質(zhì)功能區(qū)域性重建，而且產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)可持續(xù)到刺激停止后一段時間，對大腦皮質(zhì)很多部位產(chǎn)生功能性的影響[9-10]。高頻rTMS刺激受損大腦皮質(zhì)通過該區(qū)域的再活化與來自未受損半球經(jīng)胼胝體通路的過度抑制達到平衡。這些過程被認為是高頻rTMS應(yīng)用于腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)的可能作用機制。高頻rTMS作用于皮質(zhì)運動區(qū)，可直接興奮大腦皮質(zhì)運動中樞，也可興奮皮質(zhì)脊髓束以至肌肉的整個運動系統(tǒng)。對運動傳導(dǎo)通路產(chǎn)生易化作用，促進突觸生成和皮質(zhì)功能重建，從而達到運動功能康復(fù)的目的[11]。Khedr等[12]應(yīng)用3 Hz rTMS連續(xù)10 d刺激26例腦梗死早期(發(fā)病后5～10 d)患者受損運動區(qū)，取得了較好的臨床療效。Kim等[13]應(yīng)用10 Hz rTMS刺激15例腦梗死后6個月的偏癱患者受損M1區(qū)，rTMS期間和治療后偏癱手運動的準(zhǔn)確性和速度顯著改善。在降低患者NIHSS評分方面，高頻rTMS效果顯著，提示rTMS特別是高頻rTMS可以成為促進卒中患者神經(jīng)功能康復(fù)的有效的輔助治療手段[14-15]。本研究采用10 Hz rTMS結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死患者，20 d后臨床療效總有效率達到93.3%，上下肢FMA評分和Barthel指數(shù)評分均高于對照組。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，治療20 d后綜合康復(fù)組上肢FMA評分及Barthel指數(shù)評分高于單純康復(fù)組，提示rTMS結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的綜合康復(fù)組在改善腦梗死患者上肢運動功能方面優(yōu)于對照組和單純康復(fù)組，與嚴(yán)婷婷等[14]的研究結(jié)果一致。而本研究中治療20 d后綜合康復(fù)組和單純康復(fù)組的下肢FMA評分無明顯差異，說明rTMS治療對腦梗死患者上肢功能的改善優(yōu)于下肢。

rTMS治療最常見的不良反應(yīng)為輕中度的頭痛，一般為暫時性、一過性，可自然減輕或服用止痛藥在短時間內(nèi)消除。最嚴(yán)重的不良反應(yīng)可能會誘發(fā)癲癇，但其誘發(fā)的癲癇是自限性、短暫的，并無遠期影響[16-17]。 本研究結(jié)果顯示，綜合康復(fù)組患者均能耐受治療，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，有2例患者有一過性頭痛，但均未經(jīng)治療癥狀得到緩解，且繼續(xù)治療未再出現(xiàn)，提示rTMS治療安全性較好。

總之，高頻rTMS對腦梗死患者運動功能恢復(fù)效果較好，尤其對上肢運動功能，而且安全、無明顯不良反應(yīng)。但本研究只觀察了高頻rTMS對腦梗死患者運動功能的近期臨床療效，其遠期臨床療效與安全性尚需大樣本的長期隨訪觀察。

1 Pallanti S，Bernardi S，Di Rollo A，et al.Unilateral low frequency versus sequential bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation:is simpler better for treatment of resistant depression?[J].Neuroscience，2010，167(2):323-328.

2 Cohen H，Kaplan Z，Kotler M，et al.Repetitive transcranial magnetic stimulation of the right dorsolateral cortex in posttraumatic stress disorder a double-blind placebo-controlled study[J].Am J Psychiatry，2004，161(3):515-524.

3 Khedr EM，Etraby AE，Hemeda M，et al.Long-term effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor function recovery after acute ischemic stroke[J].Acta Neurol Scand，2010，121(1):30-37.

4 中華醫(yī)學(xué)會全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議組.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379.

5 Speer AM，Benson BE，Kimbrell TK，et al.Opposite effects of high and low frequency rTMS on mood in depressed patients:relationship to baseline cerebral activity on PET[J].J Affect Disord，2009，115(3):386-394.

6 Aydin-Abidin S，Trippe J，F(xiàn)unke K，et al.High-and low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation differentially activates c-Fos and zif268 protein expression in the rat brain[J].Exp Brain Res，2008，188(2):249-261.

7 Houdayer E，Degardin A，Cassim F，et al.The effects of low-and high-frequency repetitive TMS on the input/output properties of the human corticospinal pathway[J].Exp Brain Res，2008，187(2):207-217.

8 Elahi B，Elahi B，Chen R.Effect of transcranial magnetic stimulation on Parkinson motor function-systematic review of controlled clinical trials[J].Mov Disord，2009，24(3):357-363.

9 Maertens de Noordhout A.General principles for clinical use of repetitive transcranial magnetic stinulation(rTMS)[J].Neurophysiol Clin，2006，36(3):97-103.

10 Lefaucheur JP.Principles of therapeutic usr of transcranial and epidural cortical stimulation[J].Clin Neurophysiol，2008，119(10):2179-2184.

11 馮新紅.經(jīng)顱重復(fù)磁刺激的臨床應(yīng)用研究進展[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2010，37(6):535-538.

12 Khedr EM，Ahmed MA，F(xiàn)athy N，et al.Therapeutic trial of repetitive transcranial magnetic stimulation after acute ischemic stroke[J].Neurology，2005，65(3)：466-468.

13 Kim YH，You SH，Ko MH，et al.Repetitive transcranial magnetic stimulation-induced corticomotor excitability and associated motor skill acquisition in chronic stroke[J].Stroke，2006，37(6):1471-1476.

14 嚴(yán)婷婷，何明利，顧正天，等.高頻及低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中后抑郁的療效對比研究[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，42(2):81-85.

15 吳小麗，吳宏勝，謝德豐，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在腦梗塞運動功能康復(fù)中的作用[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，16(6)：799-801.

16 王曉明，龍存國，吳碧華，等.反復(fù)經(jīng)顱磁刺激安全性研究[J].中國臨床康復(fù)，2003，7(13)：1896-1897.

17 Machii K，Cohen D，Ramos-Estebanez C，et al.Safety of rTMS to non-motor cortical areas in healthy participants and patients[J].Clinical Neurophysiology，2006，117(2)：455-471.