呂曉虹，雷 振，張祥林，楊 旭

乳腺疾病特別是乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性健康的常見惡性腫瘤，其發(fā)病率居全球女性腫瘤的首位[1-3]。我國乳腺癌發(fā)病率在世界上雖屬低發(fā)國家，但近年來也有明顯上升趨勢，并且發(fā)病年齡逐漸年輕化。在眾多影像學(xué)檢查方法中，乳腺鉬靶攝影對乳腺癌顯示清楚，是目前臨床診斷乳腺癌最常用的方法，對早期乳腺癌的診斷更具有優(yōu)勢[4-6]。然而，臨床上存在鉬靶X線未能做出正確診斷的病例，其中最重要的是假陰性問題。假陰性降低了普查和臨床工作中鉬靶X線診斷的有效性，容易導(dǎo)致醫(yī)患雙方放松警惕，喪失早期治療的機會。本研究回顧性分析了乳腺鉬靶X線檢查為陰性，但經(jīng)手術(shù)病理證實為乳腺癌的79例患者的臨床及鉬靶X線資料，分析其原因，探討減少假陰性的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2011年6月—2013年6月遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院乳腺外科收治的經(jīng)手術(shù)病理證實為乳腺癌的患者425例，其中鉬靶X線檢查假陰性患者79例，均為女性，年齡26～68歲，中位年齡47歲。79例乳腺癌患者中浸潤性導(dǎo)管癌53例，浸潤性小葉癌8例，浸潤性導(dǎo)管癌伴部分小葉癌6例，腺癌5例，導(dǎo)管內(nèi)多發(fā)乳頭狀癌4例，單純癌2例,導(dǎo)管內(nèi)癌伴小葉早期浸潤1例。

1.2 鉬靶X線檢查方法 采用芬蘭Planmed Nuance鉬銠雙靶全數(shù)字化乳腺X線攝影機，對患者行常規(guī)乳腺頭足位(CC)及內(nèi)外斜位(MLO)攝片，MLO包括胸肌及腋窩部乳腺組織，壓力適中。全部乳腺鉬靶X線片由專門從事乳腺影像診斷的醫(yī)師給出診斷報告。

1.3 圖像評估方法 乳腺分致密型、多量腺體型、少量腺體型、脂肪型，其中致密型乳腺腺體組織>75%，多量腺體型腺體組織為51%～75%，少量腺體型腺體組織為25%～50%，脂肪型僅見纖細(xì)的少量腺體(<25%)及迂曲血管。參照2003年美國放射學(xué)會第四版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)標(biāo)準(zhǔn)[7]:0類：評估不完全、不能判定，需進(jìn)一步行影像學(xué)檢查或結(jié)合其他檢查后再評估；Ⅰ類：陰性，未見異常；Ⅱ類：良性病變；Ⅲ類：可疑良性病變；Ⅳ類：可疑惡性，需要活檢明確；Ⅴ類：高度可疑惡性；Ⅵ類：活檢證實的乳腺癌。目前乳腺癌鉬靶X線假陰性暫無明確定義，通常把BI-RADS分類中的0、Ⅰ、Ⅱ及一部分Ⅲ類歸為假陰性乳腺癌，主要包括：評估不完全、X線檢查未見異常、腺體增生、腺體密度增高、良性腫物、無明確腫物暫不需要外科手術(shù)處理[8]。

1.4 研究方法 通過對假陰性患者的影像學(xué)特點、投照技術(shù)手段以及診斷過程進(jìn)行分析，尋找假陰性的原因。

2 結(jié)果

2.1 病灶綜合因素 35例(44.3%)：13例因病灶較小而未被發(fā)現(xiàn)，平均直徑<1.0 cm；5例因病灶位于內(nèi)下象限及乳暈區(qū)而未被發(fā)現(xiàn)；7例表現(xiàn)為乳腺局部結(jié)構(gòu)輕度扭曲、不對稱(見圖1)；3例腫物邊界光滑、類圓形、周邊可見暈環(huán)征；7例邊緣較光滑及不典型鈣化。其中30例病理類型為浸潤性導(dǎo)管癌。

2.2 患者自身因素 18例(22.8%)：為致密型或多量腺體型乳腺，平均年齡39歲。其中致密型腺體很難觸及腫塊，病灶難以明確顯示(見圖2)；多量型乳腺，臨床可觸及腫塊，但X線片上缺乏自然對比，無法確切顯示腫塊輪廓。

2.3 投照技術(shù)因素 11例(13.9%)：7例X線片上腫塊未照全；1例因乳腺較大，攝片條件較低，腺體與腫塊缺乏對比；1例對乳腺擠壓不充分，腫塊未顯影(見圖3)；2例因增感屏不潔產(chǎn)生較多的人工偽影。

2.4 診斷因素 15例(19.0%)：2例乳腺彌漫性水腫，皮膚增厚；2例乳腺內(nèi)等密度結(jié)節(jié)或局限性不對稱，被誤診為增生腺體；3例由于診斷醫(yī)生對結(jié)構(gòu)扭曲的認(rèn)識不足而誤診為纖維瘤；2例缺乏對“炎性”乳腺癌的認(rèn)識而誤診為炎性病變；3例乳腺內(nèi)彌漫性腫塊浸潤被誤診為乳腺增生；3例纖維瘤合并乳腺癌，漏診乳腺癌(見圖4)。

2.5 BI-RADS分類與假陰性原因的關(guān)系 不同BI-RADS分類患者假陰性原因的分布見表1，病灶綜合因素產(chǎn)生的假陰性占44.3%。

表1 79例乳腺癌患者鉬靶X線BI-RADS分類與假陰性原因的關(guān)系〔n(%)〕

Table1 Relationship between BI-RADS classification and the reasons for 79 false-negative breast cancers with mammography

圖1 右乳上象限局部結(jié)構(gòu)扭曲，病理證實為浸潤性導(dǎo)管癌

Figure1 Local structural distortions of the upper right quadrant,pathology is the infiltrating ductal carcinoma

圖2 右乳腺體小且致密，因缺乏自然對比，未能明確顯示病灶

Figure2 The right breast is small and compact，it doesn′t show the lesions without natural contrast

圖3 左側(cè)乳腺擠壓不充分，腫塊未顯影

Figure3 No mass appears of the left breast because of the inadequate compression

圖4 左乳外象限類圓形結(jié)節(jié)，界限清楚，術(shù)前考慮纖維瘤；內(nèi)象限邊緣模糊片影漏診，病理證實為浸潤性小葉癌

Figure4 A circular nodule with clear boundaries appears in the outer left quadrant,the diagnosis is fibroma；However，the inner quadrant lesion is missed,pathology is the infiltrating lobular carcinoma

3 討論

3.1 病灶綜合因素對假陰性的影響 病灶綜合因素是鉬靶X線攝影假陰性乳腺癌最主要的因素(占44.3%)，主要包括病灶的大小、位置及病理類型。直徑在1.0 cm以下的乳腺癌稱微小乳腺癌[9]，易漏診，其病理學(xué)基礎(chǔ)在于：微小乳腺癌多數(shù)局限在終末小葉或輸乳管內(nèi)，尚未突破基底膜面形成局部微小浸潤，因此很少出現(xiàn)典型的“毛刺征”“蟹足征”，難以應(yīng)用常規(guī)乳腺癌特征進(jìn)行分析。由于腫物自身偏小不易顯影，且部分腫物貼近胸壁，可能造成假陰性情況的發(fā)生。乳暈區(qū)的腺體較致密，進(jìn)行鉬靶檢查時容易受力不均而出現(xiàn)視盲區(qū)，乳腺的內(nèi)下、內(nèi)上象限同樣存在視野盲區(qū)。本組35例假陰性患者中有30例病理類型為浸潤性導(dǎo)管癌，X線假陰性者浸潤性導(dǎo)管癌比例高[10]與癌細(xì)胞成分少、缺乏間質(zhì)纖維化和中心性彈性組織變性有關(guān)，導(dǎo)致乳腺結(jié)締組織反應(yīng)輕微或無明顯結(jié)構(gòu)變形扭曲，因而缺乏惡性征象。一部分早期乳腺癌鉬靶攝影表現(xiàn)為與腺體分界不清，有的甚至僅表現(xiàn)為局限性不對稱致密影、乳腺局部結(jié)構(gòu)輕度扭曲、不對稱及不典型鈣化灶。有的鈣化較小且邊界不清楚，形態(tài)和數(shù)量上均不具備惡性鈣化[11]的特點，有的多量鈣化被腫塊或腺體組織遮掩而顯示不清。通過應(yīng)用工作站的圖像統(tǒng)計增強等數(shù)字化技術(shù)，將乳腺鉬靶X線片轉(zhuǎn)換成高清晰度的彩色圖像[12]。彩色圖像中所能提供的診斷信息明顯增多，使臨床醫(yī)生獲得更多的診斷依據(jù)。

3.2 患者自身因素對假陰性的影響 患者自身因素導(dǎo)致假陰性者占22.8%，主要包括兩個方面：一是乳腺類型因素，二是患者發(fā)病年齡。乳腺類型因素主要是指由于致密型或多量腺體型乳腺在鉬靶X線片上缺乏自然對比。本組患者的中位年齡為47歲，考慮鉬靶X線假陰性與年輕患者乳腺致密有關(guān)[13]。因為年輕患者腺體量多，使腫瘤與正常周圍腺體之間缺乏對比，甚至被完全掩蓋。對于這一類患者在行鉬靶X線檢查時應(yīng)對腺體進(jìn)行充分?jǐn)D壓，在閱片之前診斷醫(yī)生必須對患者進(jìn)行查體，并將雙側(cè)乳腺進(jìn)行仔細(xì)對比，注意觀察有無皮膚增厚、乳頭凹陷、血管增粗、乳后脂肪間隙變窄、腋下淋巴結(jié)腫大等間接征象。對于40歲以上婦女X線顯示保持致密型乳腺而臨床捫及腫物者，必須結(jié)合細(xì)針穿刺等活檢以明確診斷；如果更年期前后的女性乳腺呈致密型或多量腺體型，應(yīng)注意觀察腋窩的淋巴結(jié)是否腫大。

3.3 投照技術(shù)因素對假陰性的影響 投照技術(shù)因素導(dǎo)致假陰性者占13.9%。其中4例因腫塊貼近胸壁，未對腫塊進(jìn)行有效攝影；3例因乳腺過小，當(dāng)前鉬靶設(shè)備對此類腺體的適應(yīng)性有待提高，無法對含病變的乳腺部位進(jìn)行有效擠壓；1例因乳腺較大，攝片條件較低，腺體與腫塊缺乏對比；1例對乳腺擠壓不充分，腫塊未顯影；2例因增感屏不潔產(chǎn)生較多偽影，導(dǎo)致對細(xì)微的鈣化未能確切辨認(rèn)。乳腺鉬靶X線片的成像質(zhì)量是臨床正確診斷的先決條件，充分地檢查前準(zhǔn)備，合適的檢查體位及攝影參數(shù)的合理選擇是取得高質(zhì)量乳腺鉬靶X線片的關(guān)鍵。這就要求技師必須認(rèn)真觸診患者，選擇合適的攝影參數(shù)，保證將腫塊夾到，適當(dāng)擠壓乳腺，必要時采取局部點壓攝影[14-15]。

3.4 診斷因素對假陰性的影響 診斷因素導(dǎo)致假陰性者占19.0%。主要有兩方面原因，一是閱片不夠仔細(xì)，且未對患者進(jìn)行查體導(dǎo)致漏診；二是對早期乳腺癌、炎性乳腺癌、不典型乳腺癌結(jié)構(gòu)扭曲及非典型惡性鈣化認(rèn)識不足。要減少因乳腺X線閱片造成的假陰性，診斷醫(yī)生需要對患者進(jìn)行觸診，分析X線片，必要時用放大鏡尋找細(xì)小病灶；不能僅憑一個鉬靶征象就作為診斷的依據(jù)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)一側(cè)乳腺存在明顯病灶時仍要注意查找是否有其他病灶，避免多灶性病變的漏診；有的病例需在抗感染治療后進(jìn)行隨診，以鑒別乳腺炎和乳腺癌[16]。對于臨床懷疑惡性病變而鉬靶表現(xiàn)為致密型腺體者，建議結(jié)合其他影像學(xué)檢查或活檢診斷。同時應(yīng)采取傳統(tǒng)的兩級復(fù)片制度，健全并落實病理隨訪制度，從而減少乳腺癌的假陰性。

臨床提示：

乳腺鉬靶X線檢查是目前診斷乳腺癌最常用的方法，為無創(chuàng)性檢測手段，痛苦相對較小，簡便易行，且分辨率高，重復(fù)性好。然而臨床上也存在乳腺癌鉬靶X線假陰性診斷，包括以下原因：病灶綜合因素、患者自身因素、投照技術(shù)因素及診斷因素。病灶大小、位置及病理類型、患者的乳腺類型和發(fā)病年齡、乳腺鉬靶X線成像、閱片不夠仔細(xì)和對乳腺癌的認(rèn)識不足等均可影響鉬靶X線的診斷，而彩色圖像、適當(dāng)?shù)募?xì)針穿刺活檢、選擇合適的攝影參數(shù)等可使臨床醫(yī)師獲得更多的診斷信息，減少乳腺癌的假陰性結(jié)果。

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