陳永利，姜 華，陳閩荔，陳樹濤，叢洪良，付乃寬

對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷(contrast induced-acute kidney injury，CI-AKI)是指應(yīng)用對(duì)比劑后24～72 h內(nèi)血肌酐(serum creatinine，Scr)較原有水平增高25%或絕對(duì)值升高44.2 μmol/L以上，并排除其他影響腎功能的原因[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，CI-AKI已成為繼外科手術(shù)及藥物之后院內(nèi)獲得性腎損害的第三大原因[2]。CI-AKI一旦發(fā)生，患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、心臟不良事件及病死率將顯著增加，生活質(zhì)量也將受到嚴(yán)重影響[3]。現(xiàn)已證實(shí)，老年、慢性腎臟疾病、糖尿病及心功能不全是CI-AKI的高危因素。貧血作為導(dǎo)致腎臟缺血、缺氧的重要因素與腎功能不全密切相關(guān)[4]，但是否為CI-AKI的危險(xiǎn)因素尚不明確。因此，本研究旨在探討貧血與CI-AKI的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科2008年1月—2010年5月行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)的冠心病患者1 500例，其中男1 099例、女401例，平均年齡(63.6±10.1)歲。均為漢族人群，無(wú)年齡及性別限制。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)比劑過敏、既往行腎臟切除手術(shù)、惡性腫瘤、急慢性肺病、泌尿系統(tǒng)感染、術(shù)前1周內(nèi)行介入診療、術(shù)前行透析治療者。

1.2 治療方案 入選患者接受如下標(biāo)準(zhǔn)治療方案：PCI前12 h及PCI后以1 ml·kg-1·h-1靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液各持續(xù)約12 h。對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤50%者減為0.5 ml·kg-1·h-1。入院時(shí)即應(yīng)用水化治療。PCI中對(duì)比劑均為碘克沙醇320(商品名 visipaque,瑞典安盛公司)。術(shù)前均給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg作為負(fù)荷劑量；PCI后給予低分子肝素0.4～0.6 ml/12 h，皮下注射5～7 d，阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，服用1年。

1.3 資料收集

1.3.1 臨床資料 年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史、PCI類型(急診或擇期)及對(duì)比劑應(yīng)用劑量等。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 基礎(chǔ)血壓、LVEF，術(shù)前估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)，PCI前及PCI后24～72 h內(nèi)Scr、血常規(guī)、球蛋白、清蛋白、血脂等。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心?。河邢嚓P(guān)臨床表現(xiàn)，且冠狀動(dòng)脈造影顯示左冠狀動(dòng)脈主干、回旋支、左前降支、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支中任何一支及以上管腔內(nèi)徑狹窄≥50%。CI-AKI：使用對(duì)比劑后24～72 h內(nèi)，Scr較原有水平增高25%或絕對(duì)值升高44.2 μmol/L以上，并排除其他影響腎功能的因素。貧血：男性血紅蛋白(Hb)<120 g/L或女性<110 g/L。腎功能不全：eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1(采用CKD-EPI公式估算，見表1)。低血壓：收縮壓≤90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。高血壓：收縮壓>140 mm Hg或舒張壓>90 mm Hg。糖尿病：具有典型臨床癥狀，空腹血糖>7.0 mmol/L或餐后2 h血糖>11.1 mmol/L。高尿酸血癥：入院時(shí)血尿酸水平男性及絕經(jīng)后女性>420 μmol/L或未絕經(jīng)女性>350 μmol/L。

表1 估算eGFR的CKD-EPI公式

注：Scr=血肌酐

2 結(jié)果

2.1 貧血組與非貧血組臨床資料比較 本研究中295例發(fā)生貧血(貧血組)，1 205例未發(fā)生貧血(非貧血組)。與非貧血組比較，貧血組的年齡、男性比例、心肌梗死病史發(fā)生率、TC和TG水平、LVEF≤50%、腎功能不全發(fā)生率、急性腎損傷發(fā)生率及對(duì)比劑劑量>200 ml所占比例均較高，而LVEF、eGFR和高密度脂蛋白(HDL)水平均較低(P<0.05)；兩組吸煙史、飲酒史、高血壓病史發(fā)生率，BMI，糖尿病發(fā)病率，急診PCI、低血壓比例，血糖、纖維蛋白原、術(shù)前Scr水平，鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)及利尿劑的藥物應(yīng)用方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 貧血對(duì)CI-AKI發(fā)病率的影響 總?cè)巳褐?95例發(fā)生貧血，246例發(fā)生CI-AKI，253例伴腎功能不全。貧血組與非貧血組CI-AKI發(fā)病率分別為29.2%(86/295)和13.3%(172/1 205)(P<0.05)。在伴有腎功能不全患者中，貧血組和非貧血組CI-AKI發(fā)病率分別為39.4%和24.6%；在腎功能正常者中，貧血組和非貧血組CI-AKI發(fā)病率分別為26.2%和11.2%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見圖1)。

2.3 多元Logistic回歸分析 高齡、低血壓、心肌梗死病史、糖尿病、LVEF≤50%、腎功能不全、對(duì)比劑劑量>200 ml及貧血是PCI后發(fā)生CI-AKI的危險(xiǎn)因素(見表3)。而高齡、腎功能不全及LVEF≤50%是PCI后發(fā)生貧血的危險(xiǎn)因素(見表4)。

表2 貧血組與非貧血組臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

Table2 Comparison of clinical and laboratory test indexes between anemia group and non-anemia group

變量貧血組(n=295)非貧血組(n=1205)χ2(t)值P值年齡(歲)67.7±10.062.7±9.97.67*0.00男性〔n(%)〕63(21.4)359(29.8)8.340.00BMI(kg/m2)25.0±2.925.4±3.31.34*0.18吸煙史〔n(%)〕100(33.9)399(33.2)0.050.84飲酒史〔n(%)〕30(10.2)102(8.5)0.870.36低血壓〔n(%)〕5(1.7)27(2.2)0.780.49高血壓病史〔n(%)〕177(59.9)753(62.5)0.710.42心肌梗死病史〔n(%)〕75(25.5)192(16.0)20.410.00糖尿病〔n(%)〕59(20.0)212(17.6)1.020.31急診PCI〔n(%)〕51(17.3)239(19.8)1.000.36血糖(mmol/L)6.38±2.146.56±2.411.17*0.24TC(mmol/L)39.4±3.741.9±3.75.19*0.00TG(mmol/L)1.59±1.001.95±1.713.46*0.00纖維蛋白原(mmol/L)3.86±1.283.76±1.831.17*0.24術(shù)前Scr(μmol/L)81.98±23.3481.17±21.620.56*0.67HDL(mmol/L)1.05±0.331.17±0.375.22*0.00eGFR〔ml·min-1·(1.73m2)-1〕79.93±17.1482.60±20.023.43*0.02腎功能不全〔n(%)〕66(22.4)187(15.5)22.940.00LVEF≤50%〔n(%)〕87(29.5)234(19.4)14.390.00LVEF(%)56.1±10.558.6±9.53.98*0.00利尿劑〔n(%)〕28(9.5)99(8.2)0.480.49鈣離子拮抗劑〔n(%)〕104(35.3)445(36.9)0.290.59ACEI〔n(%)〕94(31.9)389(32.3)0.060.78ARB〔n(%)〕57(19.3)207(17.2)0.750.39β受體阻滯劑〔n(%)〕105(35.6)422(35.0)0.340.85急性腎損傷〔n(%)〕86(29.2)160(13.3)43.560.00對(duì)比劑劑量>200ml〔n(%)〕143(48.5)458(38.0)10.810.00

注：*為t值；BMI=體質(zhì)指數(shù)，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，Scr=血肌酐，HDL=高密度脂蛋白，eGFR=估算腎小球?yàn)V過率，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,ARB=血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑

表3 CI-AKI影響因素的多元Logistic回歸分析

注：同一人群貧血組與非貧血組CI-AKI發(fā)病率比較，*P<0.05

圖1 貧血組與非貧血組CI-AKI發(fā)病率比較

Figure1 Comparison of CI-AKI incidences between the anemia group and non-anemia group

表4 貧血影響因素的多元Logistic回歸分析

3 討論

冠心病患者冠狀動(dòng)脈造影檢查及PCI后CI-AKI的發(fā)生并不少見。國(guó)內(nèi)高亢等[5]對(duì)1 062例冠狀動(dòng)脈造影檢查和行PCI患者的研究發(fā)現(xiàn)，其CI-AKI發(fā)病率為11%，McCullough等[3]包含1 800例行PCI患者的研究顯示，其CI-AKI發(fā)病率為14.5%。本研究入選了1 500例行PCI患者，其CI-AKI發(fā)病率為16.4%。提示CI-AKI在PCI后普遍存在，須引起臨床醫(yī)生高度重視。目前，對(duì)于PCI后發(fā)生的CI-AKI尚無(wú)特殊有效的治療方法。因此，探明其危險(xiǎn)因素以便篩選高危人群并采取相應(yīng)措施降低其發(fā)生危險(xiǎn)顯得至關(guān)重要。

Nikolsky等[6]研究顯示，血細(xì)胞比容與CI-AKI的發(fā)生密切相關(guān)，血細(xì)胞比容嚴(yán)重減低者(<36.8%)CI-AKI的發(fā)病率將增加1倍。本研究也顯示，在伴有腎功能不全的患者中，貧血組與非貧血組CI-AKI發(fā)生率分別為39.4%和24.6%，而在腎功能正?；颊咧胸氀M與非貧血組CI-AKI發(fā)生率分別為26.2%和11.2%?？梢?，無(wú)論腎功能如何，貧血組的CI-AKI發(fā)生率均顯著高于非貧血組。貧血組心肌梗死病史、腎功能不全、LVEF≤50%或?qū)Ρ葎﹦┝?200 ml的發(fā)生率均顯著高于非貧血組，經(jīng)多元Logistic回歸分析證實(shí)以上因素均為CI-AKI的危險(xiǎn)因素。因此，貧血組致病因素的增多可導(dǎo)致其CI-AKI發(fā)病率的增高[7-9]。另有研究經(jīng)多元Logistic回歸分析證實(shí)，貧血也是PCI后發(fā)生CI-AKI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[6,10-11]?？梢姡懦似渌虏∫蛩氐幕祀s作用后，貧血本身也會(huì)加重對(duì)比劑對(duì)腎的損害效應(yīng)。試驗(yàn)研究顯示，貧血者發(fā)生CI-AKI的主要作用途徑如下：一方面，腎臟的外髓質(zhì)因代謝水平高、氧分壓低而最易受損，發(fā)生CI-AKI后該區(qū)的缺血、缺氧加重，而貧血者該效應(yīng)更加顯著[12]；另一方面，貧血者常伴有促紅細(xì)胞生成素缺乏。由于促紅細(xì)胞生成素可抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞再生并改善缺血缺氧所致的腎損害作用，因此其缺乏可導(dǎo)致腎功能惡化[13-14]。

本研究經(jīng)多元Logistic回歸分析顯示，高齡、LVEF≤50%及腎功能不全是冠心病患者發(fā)生貧血的危險(xiǎn)因素。據(jù)報(bào)道，成人貧血的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增高，老年人可達(dá)33%，腎功能減低及促紅細(xì)胞生成素減低是其主要原因[15-17]。除了年齡，貧血的發(fā)病率還與腎功能密切相關(guān)。Astor等[18]的前瞻性研究顯示,GFR>60 ml·min-1·(1.73 m2)-1時(shí)貧血的發(fā)生率為1%,GFR<30 ml·min-1·(1.73 m2)-1時(shí)為9%,而GFR<1 ml·min-1·(1.73 m2)-1時(shí)則可高達(dá)33%～67%。可見，慢性腎功能不全者貧血發(fā)生率也顯著升高，其原因?yàn)椋?1)腎臟分泌的促紅細(xì)胞生成素量相對(duì)不足或絕對(duì)缺乏，這是最直接的病因。(2)體內(nèi)毒物蓄積影響了體內(nèi)紅細(xì)胞存活時(shí)間而致中毒性溶血。(3)食欲下降、吸收不良致使合成Hb的重要原料葉酸、鐵、蛋白質(zhì)等嚴(yán)重缺乏。(4)酸堿紊亂可引起紅細(xì)胞破壞，并對(duì)骨髓造血微環(huán)境產(chǎn)生不良影響而抑制其造血功能。另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道，心功能不全者貧血的發(fā)病率可高達(dá)40%，且貧血者預(yù)后更差，其致病因素包括水鈉潴留、鐵缺乏、骨髓造血功能低下及繼發(fā)于腎功能不全的促紅細(xì)胞生成素缺乏[19]。

總之，貧血患者的CI-AKI發(fā)病率與非貧血者相比顯著升高，伴有慢性腎臟疾病患者尤為顯著。多元Logistic回歸分析表明，無(wú)論是否伴有腎功能不全，貧血均是冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生CI-AKI的高危因素。

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