唐聚花，張道培，劉 青

眩暈是神經(jīng)科常見的主訴之一，而眩暈的產(chǎn)生有多種原因，其中良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV) 是老年人眩暈中較為常見的原因之一[1]。研究顯示，后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia，PCI)會引起內(nèi)耳供血不足，使耳石代謝受影響，促發(fā)BPPV發(fā)生[2]。臨床上PCI病情嚴(yán)重程度與顱內(nèi)外血管狀態(tài)密切相關(guān)，且老年患者常伴有高血壓、糖尿病和脂代謝紊亂等血管疾病的危險因素，并存在進(jìn)行性動脈粥樣硬化改變[3-4]，給眩暈治療帶來難度。PCI患者除了可能存在椎基底動脈粥樣硬化狹窄之外，血管彎曲及發(fā)育不全所引起的病理變化也逐漸得到人們重視[5]，其通過影響腦血流動力學(xué)改變、促發(fā)動脈粥樣硬化等與腦血管疾病的發(fā)生有一定的關(guān)聯(lián)[6-7]。由于PCI與老年BPPV患者存在缺血性改變這一共同病理基礎(chǔ)，因此研究BPPV患者椎基底動脈血管狀態(tài)有助于深入認(rèn)識BPPV發(fā)作的影響因素。本研究將基于高場強(qiáng)磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)對顱內(nèi)外血管狀態(tài)的評估，分析老年BPPV患者可能存在的椎基底動脈血管病變類型及其程度，并探討其對眩暈發(fā)作程度和治療效果的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)入選2010年6月—2012年4月鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的老年(≥65歲)BPPV患者126例作為研究組進(jìn)行前瞻性研究。BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)復(fù)發(fā)性前庭性眩暈；(2)發(fā)作持續(xù)時間小于1 min；(3)癥狀由以下頭位改變誘發(fā)：躺下或仰臥位時翻身，低頭或仰臥位時抬頭，或者彎腰；(4)不能歸屬于其他眩暈性疾病?；颊呔瓿勺兾谎壅鹪囼?Dix-Hallpike)和水平滾轉(zhuǎn)試驗，陽性者納入本研究，并行甩頭試驗進(jìn)行前庭功能損害檢查。選取本院年齡≥65歲無眩暈病史的老年志愿者88例作為對照組。研究組和對照組的納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡≥65歲者；(2)有完整頭顱MRI、MRA資料者；(3)能夠耐受眩暈診斷及鑒別診斷試驗者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<65歲者；(2)有磁共振檢查禁忌證者；(3)有眩暈診斷試驗禁忌證者。本研究經(jīng)鄭州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，并與患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 MRA檢查 受試者均采用頭部磁共振掃描完成T1、T2、DWI及Flair成像，并進(jìn)行MRA和頸部對比增強(qiáng)磁共振血管成像(contrast-enhanced MRA，CEMRA)檢查。采用GE Signa HDX3.0Tesla超導(dǎo)磁共振掃描儀完成，頸部CEMRA均注射含釓造影劑。MRA檢查采用三維時間飛躍(time-of-fly，TOF)序列，TR=20.0 ms，TE=3.2 ms，層厚1.0 mm，掃描結(jié)果采用最大密度成像(MIP)重建圖像。了解椎基底動脈和雙側(cè)椎動脈的形態(tài)及血管走行情況，重點記錄椎動脈迂曲、椎動脈優(yōu)勢，基底動脈彎曲、延長及椎基底動脈狹窄情況。血管異常診斷結(jié)果由2名從事影像診斷的副主任醫(yī)師完成，結(jié)果不一致時采用Kappa一致性檢驗。

椎動脈迂曲的判定：頸部CEMRA檢查顯示椎動脈迂曲(單側(cè)或雙側(cè)椎動脈起始部血管彎曲如螺旋狀、打折或有2個及以上的彎曲)[8]。

椎動脈優(yōu)勢的判定：從椎基底動脈的連接處開始測量血管的直徑，每3 mm一個測量點，共測量3處，取其平均值。椎動脈優(yōu)勢定義：(1)一側(cè)椎動脈直徑明顯大于另一側(cè)(一側(cè)直徑大于另一側(cè)的0.3 mm)；(2)如果兩側(cè)椎動脈相似，定義為一側(cè)椎動脈與基底動脈連接更為緊密(傾向于直線)[6]。

基底動脈延長的判定[7]：基底動脈長度>29.5 mm，橫向偏離超過基底動脈起始點到分叉之間的垂直連線10.0 mm即為異常。

對基底動脈主干彎曲進(jìn)行分級，根據(jù)Giang等[9]提出基底動脈主干彎曲的MRA診斷標(biāo)準(zhǔn)，將基底動脈主干彎曲分為3個級別：1級為可疑偏離中線；2級為顯著偏向一側(cè)；3級為基底動脈偏向橋小腦角。彎曲分為C型、S型和J型等。

椎基底動脈狹窄程度分級(由影像科診斷醫(yī)師進(jìn)行判斷)參照文獻(xiàn)[10]：狹窄率≤29%為輕度狹窄，30% ～69%為中度狹窄，≥70%為重度狹窄或閉塞。狹窄率的計算采用NASCET法，狹窄率=(狹窄遠(yuǎn)端正常直徑-狹窄段最窄直徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑×100%。

1.2.2 眩暈級別的判斷 眩暈的分級[11]：(1)0級為無眩暈發(fā)作或眩暈癥狀完全消失；(2)1級為發(fā)病中和發(fā)病后患者的日常生活均不受影響；(3)2級為發(fā)病中患者日常生活被迫停止，發(fā)病后數(shù)小時即能完全恢復(fù)。(4)3級為發(fā)病中患者日常生活被迫停止，發(fā)病后小部分日常生活不能自理。(5)4級為發(fā)病中患者日常生活被迫停止，發(fā)病后患者大部分日常生活不能自理；(6)5級為發(fā)病中患者日常生活被迫停止，發(fā)病后患者的全部日常生活不能自理，全部依靠他人照顧和幫助。

1.2.3 分組及治療情況 研究組患者在無手法復(fù)位治療禁忌的情況下均給予手法復(fù)位治療，并同時給予改善循環(huán)及對癥治療。根據(jù)血管檢查結(jié)果將研究組分為椎動脈異常亞組、基底動脈異常亞組和椎基底動脈正常亞組。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組126例患者中19例由于MRA資料不全而排除，3例入院后短時間轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院治療。最終選擇有完整清晰頭頸部MRA資料的104例進(jìn)入研究組。兩組的性別構(gòu)成、年齡、吸煙率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組椎基底動脈異常情況 研究組椎動脈狹窄或閉塞、椎動脈迂曲、椎動脈優(yōu)勢、基底動脈狹窄或閉塞、基底動脈彎曲≥2級、其他異常發(fā)生率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組椎基底動脈正常發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 研究組患者眩暈級別及治療緩解時間 椎動脈異常亞組患者眩暈級別：1級10例、2級19例、3級21例、4級13例、5級4例，治療緩解時間4～15 d?；讋用}異常亞組患者眩暈級別：1級2例、2級5例、3級14例、4級6例、5級1例，治療緩解時間2～10 d。椎基底動脈正常亞組患者眩暈級別：1級3例、2級2例、3級2例、4級1例、5級1例，治療緩解時間2～9 d。3組眩暈級別及治療緩解時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 3組患者眩暈級別及治療緩解時間比較

注：與椎動脈異常亞組比較，*P<0.05；與基底動脈異常亞組比較，▲P<0.05

2.4 椎動脈異常與眩暈級別的相關(guān)性分析 椎動脈狹窄或閉塞、椎動脈優(yōu)勢、單側(cè)或雙側(cè)椎動脈迂曲均與患者眩暈級別呈正相關(guān)(P<0.05，見表4)。

表4 椎動脈異常與眩暈級別的相關(guān)性分析

3 討論

通常認(rèn)為，BPPV發(fā)作與耳石移位有密切關(guān)系，但也受內(nèi)耳缺血改變等因素的影響[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，部分老年BPPV患者存在椎或基底動脈的狹窄或閉塞(分別為21.2%和8.7%)。這些血管的狹窄或閉塞多為慢性過程，臨床上無明顯卒中事件發(fā)生，但是可能會影響到內(nèi)耳供血，促發(fā)BPPV發(fā)作。既往研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、高血脂、糖尿病等血管疾病危險因素均與BPPV有一定的相關(guān)性[13-14]。PCI會引起內(nèi)耳供血不足，耳石代謝受影響，成為BPPV的易感因素[2,12]，且還有研究發(fā)現(xiàn)，卒中與BPPV之間也有一定關(guān)系[3]。以上結(jié)果均支持老年BPPV患者與腦血管疾病及其危險因素和血管異常狀態(tài)有密切關(guān)系，為本研究的臨床意義提供了堅實的基礎(chǔ)。

本研究中老年BPPV患者椎基底動脈系統(tǒng)血管異常的比例(椎動脈單側(cè)或雙側(cè)迂曲24.0%，椎動脈優(yōu)勢19.2%；基底動脈彎曲≥2級11.5%，其他異常6.7%)高于對照組，提示這些血管異?？赡艽侔l(fā)BPPV發(fā)作。本研究除重視傳統(tǒng)的血管狹窄或閉塞之外，還重視后循環(huán)的血管迂曲和發(fā)育異常。因為后循環(huán)血管的主要特點之一即為迂曲和先天變異[15-16]，近年來研究表明這些異常與PCI的發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系[6,17-18]。

表1 兩組一般資料比較

注：*為t值

表2 兩組椎基底動脈異常情況比較〔n(%)〕

椎基底動脈發(fā)育不全者血管直徑小，比正常管徑的血管血流量減少、血流速度減慢，容易導(dǎo)致血栓前狀態(tài)和動脈粥樣硬化的發(fā)生[17]；椎動脈發(fā)育不全致使其塑型能力降低和血流量減少，容易造成同側(cè)血管塌陷、阻塞[19]。因此，椎基底動脈發(fā)育不全可能影響到BPPV的發(fā)作。椎動脈迂曲處的血管內(nèi)徑變窄，流速增高，而且迂曲血管長度明顯延長，造成迂曲遠(yuǎn)端的流速下降，而使動脈血流的灌注能力下降[20]。椎動脈迂曲患者在頭位變動時，也可能因機(jī)械性因素引起血管狹窄或閉塞，從而影響腦血流量，尤其是影響到內(nèi)聽動脈，造成內(nèi)耳缺血[8]，從而影響耳石代謝，加重或促發(fā)BPPV發(fā)作?；讋用}彎曲可影響后循環(huán)血流動力學(xué)改變，為椎基底動脈粥樣硬化斑塊的形成和血管閉塞創(chuàng)造了條件[21-22]。在一定程度上，動脈粥樣硬化促使血管迂曲，而迂曲的血管又加重了動脈粥樣硬化的形成[5]。迂曲的血管造成血管內(nèi)血流緩慢，易形成附壁微血栓并脫落，致遠(yuǎn)端微血管阻塞；擴(kuò)張、迂曲的基底動脈壓迫小動脈、深穿支，造成小血管缺血或閉塞[7,17]。當(dāng)內(nèi)聽動脈起自基底動脈時就有可能影響內(nèi)聽動脈血液供應(yīng)，促發(fā)或加重BPPV發(fā)作。

本研究結(jié)果顯示，椎基底動脈異常的患者眩暈級別高，治療緩解時間延長，尤其是合并椎動脈異常的患者此特點更為突出；本研究進(jìn)一步分析顯示，椎動脈狹窄或閉塞、椎動脈優(yōu)勢和椎動脈迂曲均與眩暈級別呈正相關(guān)。提示椎動脈異常在老年BPPV患者中是不可忽視的因素。這可能與內(nèi)聽動脈多數(shù)發(fā)自椎動脈，當(dāng)椎動脈異常造成血流量下降時很容易波及內(nèi)聽動脈有關(guān)。由于本研究未對眩暈治療情況進(jìn)行隨機(jī)分組比較，未深入分析單個椎基底動脈血管異常狀態(tài)與眩暈發(fā)作的關(guān)聯(lián)，因此今后還需擴(kuò)大樣本進(jìn)行深入細(xì)致的研究。

本文提示：

老年BPPV患者共存椎動脈異常的情況較多，尤其需要重視椎基底動脈迂曲及發(fā)育異常的存在，這些血管異常明顯影響眩暈的發(fā)作程度及治療效果。由此推測老年BPPV與血管性眩暈可能存在部分交叉因素。對老年BPPV患者進(jìn)行診斷及治療應(yīng)該重視后循環(huán)腦血管狀態(tài)。

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