臧 爽，李小寒，趙海平，臧渝梨，高艷萍，趙映紅，陳 瑜，趙梅珍

社區(qū)精神病患者的康復(fù)是一個(gè)漫長而連續(xù)的過程，患者由專科醫(yī)院診治出院后，主要由社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)其康復(fù)與保健工作。在精神病患者社區(qū)管理過程中，護(hù)理隨訪記錄起到了動(dòng)態(tài)記載患者疾病狀態(tài)，為患者治療、護(hù)理與康復(fù)提供依據(jù)和保障的作用。為了促進(jìn)護(hù)理記錄的規(guī)范書寫，便于護(hù)理記錄電子化的實(shí)施，增進(jìn)不同機(jī)構(gòu)、國家的護(hù)理人員之間溝通交流，國際護(hù)士會(huì)開發(fā)了國際護(hù)理實(shí)踐分類系統(tǒng)(International Classification for Nursing Practice,ICNP?)。目前ICNP?2.0版本已翻譯成20余種語言，在世界多個(gè)國家應(yīng)用[1]。我國學(xué)者已完成ICNP?2.0版本的中文翻譯[2]。然而ICNP?2.0在我國臨床上的應(yīng)用尚處于初始階段，為了考查其在我國社區(qū)護(hù)理實(shí)踐中的適用性，推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理術(shù)語在我國的應(yīng)用，本研究將社區(qū)精神病患者的護(hù)理隨訪記錄與ICNP?2.0中文版進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用整群抽樣法，于2013年8月選擇遼寧省沈陽市、大連市、朝陽市3個(gè)市，每個(gè)市抽取3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，納入9家社區(qū)服務(wù)中心治療管理的所有已有電子健康檔案的精神病患者，共計(jì)1 038例，排除健康檔案不完整或無隨訪記錄者?；颊呔现袊裾系K分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)(CCMD-3)[3]，其中男554例(53.37%)，女484例(46.63%)；年齡17～79歲，平均(43.6±15.3)歲；精神分裂癥852例(82.08%)，精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙78例(7.51%)，雙相情感性精神障礙81例(7.80%)，癲癇伴精神障礙27例(2.60%)。

1.2 研究方法 采用描述性研究，分4個(gè)階段分析精神病患者社區(qū)護(hù)理隨訪記錄的結(jié)構(gòu)：(1)資料收集、詞語錄入、形成社區(qū)精神病患者護(hù)理隨訪記錄初始編碼冊(cè)：由4名接受過16 h ICNP?相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，了解ICNP?及護(hù)理記錄詞匯提取方法的護(hù)理專業(yè)學(xué)生進(jìn)行精神病患者社區(qū)護(hù)理隨訪記錄的內(nèi)容提取。對(duì)精神病患者社區(qū)護(hù)理隨訪記錄進(jìn)行逐句分析，提取記錄中的詞語，錄入Excel表格中，共匯總496條詞匯，形成社區(qū)精神病患者護(hù)理隨訪記錄的初始編碼冊(cè)。(2)社區(qū)精神病患者護(hù)理隨訪記錄編碼冊(cè)的檢驗(yàn)及完善：4名資料采集人員2人一組，分為2組，分別對(duì)編碼冊(cè)中的詞匯進(jìn)行逐條分析，剔除不屬于醫(yī)學(xué)范圍及護(hù)理領(lǐng)域的詞匯，完善編碼冊(cè)；請(qǐng)另外4位分別來自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部、社區(qū)精神康復(fù)科、醫(yī)學(xué)院校社區(qū)護(hù)理教研室、三級(jí)甲等醫(yī)院精神心理科的護(hù)理專業(yè)人員分別對(duì)形成的編碼冊(cè)中的詞匯進(jìn)行檢查和修訂，刪除不屬于護(hù)理職業(yè)范圍的詞匯和術(shù)語。將修改后的結(jié)果集中匯總討論，最終修訂成包含458條詞匯的社區(qū)精神病患者護(hù)理隨訪記錄詞匯編碼冊(cè)。(3)整理編碼冊(cè)、對(duì)編碼冊(cè)中的術(shù)語進(jìn)行歸類：參照ICNP?的護(hù)理現(xiàn)象、護(hù)理行動(dòng)、護(hù)理結(jié)局3個(gè)領(lǐng)域?qū)蛹?jí)結(jié)構(gòu)劃分及各類別術(shù)語的釋義，將精神病患者社區(qū)護(hù)理隨訪記錄的詞匯歸入護(hù)理現(xiàn)象、護(hù)理行動(dòng)、護(hù)理結(jié)局3個(gè)領(lǐng)域；再將這3個(gè)領(lǐng)域的詞匯分別納入ICNP?的7個(gè)軸(焦點(diǎn)、判斷、方式、行動(dòng)、時(shí)間、位置、服務(wù)對(duì)象)進(jìn)行分類。(4)精神病患者社區(qū)護(hù)理隨訪記錄編碼冊(cè)與ICNP?2.0中文版本的對(duì)比：將編碼冊(cè)與ICNP?2.0中文版本[2]進(jìn)行對(duì)比，計(jì)算精神病患者社區(qū)護(hù)理隨訪記錄中術(shù)語在3個(gè)類別以及7個(gè)軸中出現(xiàn)的頻率。(5)分析ICNP?2.0與精神病患者社區(qū)護(hù)理隨訪記錄的詞匯匹配程度，將精神病患者社區(qū)護(hù)理隨訪記錄的詞匯編碼冊(cè)與ICNP?2.0用語進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果按照3個(gè)等級(jí)[4]劃分：等級(jí)1為完全匹配，用詞完全一致，即精神病患者社區(qū)護(hù)理隨訪記錄的詞語表述與ICNP?2.0中的詞語完全一致；等級(jí)2為部分匹配，即ICNP?2.0中的詞語僅表達(dá)精神病患者社區(qū)護(hù)理隨訪記錄詞匯的一部分意思，或是不精確，或是比較抽象，或是只能用與其相近的詞語表述精神病患者社區(qū)護(hù)理隨訪記錄中詞匯的語義；等級(jí)3為無法匹配，精神病患者社區(qū)護(hù)理隨訪記錄中的詞匯無法在ICNP?2.0中找到相同或釋義相近的詞語。將對(duì)比后的結(jié)果分別歸入上述3個(gè)等級(jí)，計(jì)算各等級(jí)中詞匯所占的比例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Microsoft Office Excel 2003錄入精神病患者社區(qū)隨訪護(hù)理記錄中的詞匯，計(jì)算編碼冊(cè)中詞匯所占總體的百分比。采用SPSS 13.0軟件將編碼冊(cè)中3個(gè)領(lǐng)域的術(shù)語與ICNP?中的詞匯對(duì)比后的適配等級(jí)分布情況進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 精神病患者社區(qū)護(hù)理隨訪記錄的詞匯在ICNP?的3個(gè)領(lǐng)域及7個(gè)軸向的分布情況 將提取到的社區(qū)精神病患者護(hù)理隨訪記錄的458條術(shù)語詞匯按照ICNP?的3個(gè)領(lǐng)域及7個(gè)軸向進(jìn)行分類(見表1)。護(hù)理現(xiàn)象領(lǐng)域包含的詞匯量最多，為348條(76.0%)；護(hù)理結(jié)局領(lǐng)域所包含的詞匯量最少，僅為17條(3.7%)。焦點(diǎn)軸詞匯在3個(gè)領(lǐng)域中所占的比例最大，為224條(48.9%)；服務(wù)對(duì)象軸詞匯在3個(gè)領(lǐng)域中所占的比例最小，為14條(3.0%)。

2.2 精神病患者社區(qū)護(hù)理隨訪記錄術(shù)語與ICNP?2.0中的詞匯對(duì)比情況 社區(qū)精神病患者護(hù)理隨訪記錄術(shù)語與ICNP?2.0中的詞匯對(duì)比后在各匹配程度等級(jí)的比例見表2。其中社區(qū)精神病患者護(hù)理隨訪記錄和ICNP?2.0中文版完全匹配的詞匯占29.2%，部分匹配的詞匯占40.0%，無法匹配的詞匯占30.8%。部分匹配的詞匯主要包括兩類：第一類，意義相似，但表述不同的有 12.4%(57/458)；第二類，需要輸入一些文字進(jìn)行改動(dòng)后才能與ICNP?2.0中相應(yīng)的詞匯匹配的有27.5%(126/458)。精神病患者社區(qū)護(hù)理隨訪記錄3個(gè)領(lǐng)域的詞匯在與ICNP?2.0版本的3個(gè)匹配程度等級(jí)上的分布情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.20，P=0.185)。

3 討論

ICNP?是由護(hù)理現(xiàn)象、護(hù)理行動(dòng)和護(hù)理結(jié)局3個(gè)領(lǐng)域組成的一種用于記錄護(hù)理實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)化語言系統(tǒng)。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理現(xiàn)象類別詞匯占總護(hù)理隨訪記錄詞匯的比例最大，為76.0%；護(hù)理行動(dòng)類別次之，占20.3%；護(hù)理結(jié)局類別詞語最少，僅占3.7%。這可能由于社區(qū)精神病患者的隨訪記錄主要停留在對(duì)精神病患者的生理狀態(tài)、精神情緒狀態(tài)、社會(huì)功能狀態(tài)的一些客觀敘述[5]。雖然社區(qū)護(hù)士在電話隨訪、上門隨訪以及與患者及家屬進(jìn)行面對(duì)面咨詢時(shí)提出康復(fù)指導(dǎo)，但在文字記錄相對(duì)簡略，普遍缺乏個(gè)性化和操作性強(qiáng)的護(hù)理措施和連續(xù)、詳盡的觀察記錄，因此反映護(hù)理現(xiàn)象類別的詞匯較多，護(hù)理行動(dòng)、護(hù)理結(jié)局方面的詞匯較為局限、匱乏?，F(xiàn)階段一些精神疾病患者和家屬對(duì)社區(qū)管理認(rèn)識(shí)不足，配合度差。社區(qū)護(hù)士在對(duì)精神病患者建立健康檔案和隨訪時(shí)常遇到患者和家屬的阻撓以及不配合，致使很多患者的信息補(bǔ)充表和隨訪記錄填寫不完整，如缺少近期身心狀況記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、服藥依從性反饋、康復(fù)措施實(shí)施情況記錄等，從而導(dǎo)致精神病患者隨訪護(hù)理記錄的內(nèi)容不詳實(shí)，服務(wù)能力和連續(xù)性動(dòng)態(tài)指導(dǎo)無法有效發(fā)揮，限制了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)精神病患者的康復(fù)和管理作用，社區(qū)精神康復(fù)的服務(wù)內(nèi)涵難以充分體現(xiàn)。

表2 精神病患者社區(qū)護(hù)理隨訪記錄術(shù)語與ICNP?2.0對(duì)比的匹配程度等級(jí)分布〔n(%)〕

Table2 The suitability distribution of the comparison between terminology of nursing follow-up records of community psychopath health care and ICNP?2.0

領(lǐng)域等級(jí)1(完全匹配)等級(jí)2(部分匹配)等級(jí)3(無法匹配)護(hù)理現(xiàn)象103(22.5)130(28.4)115(25.1) 焦點(diǎn)60(13.1)89(19.4)67(14.6) 判斷9(2.0)3(0.6)14(3.0) 方式0 8(1.7)11(2.4) 行動(dòng)0 0 0 時(shí)間7(1.5)4(0.9)6(1.3) 位置22(4.8)20(4.4)14(3.0) 服務(wù)對(duì)象5(1.1)6(1.3)3(0.6)護(hù)理行動(dòng)27(5.9)46(10.0)20(4.4) 焦點(diǎn)2(0.4)5(1.1)1(0.2) 判斷0 0 0 方式1(0.2)16(3.5)3(0.6) 行動(dòng)24(5.2)23(5.0)15(3.3) 時(shí)間0 2(0.4)1(0.2) 位置0 0 0 服務(wù)對(duì)象0 0 0 護(hù)理結(jié)局4(0.9)7(1.5)6(1.3) 焦點(diǎn)0 0 0 判斷1(0.2)5(1.1)5(1.1) 方式0 0 0 行動(dòng)2(0.4)1(0.2)1(0.2) 時(shí)間1(0.2)1(0.2)0 位置0 0 0 服務(wù)對(duì)象0 0 0 合計(jì)134(29.2)183(40.0)141(30.8)

表1 精神病患者社區(qū)護(hù)理隨訪記錄的詞匯在各軸的分布情況〔n(%)〕

ICNP?的建構(gòu)具有多軸向和組合性的特點(diǎn)，國際護(hù)士會(huì)在發(fā)展ICNP?時(shí)定義護(hù)理診斷和護(hù)理結(jié)局的構(gòu)成原則是必須包括一個(gè)來自護(hù)理現(xiàn)象焦點(diǎn)軸的條目和一個(gè)來自于判斷軸的條目，可以選擇來自其他軸的條目以增強(qiáng)或擴(kuò)展語句[6]。但在對(duì)社區(qū)精神病患者護(hù)理隨訪記錄的整理過程中發(fā)現(xiàn)，一些描述護(hù)理現(xiàn)象的句子無判斷軸的詞匯也可完成表述，如“患者(焦點(diǎn)軸)承擔(dān)(行動(dòng)軸)家務(wù)(焦點(diǎn)軸)勞動(dòng)(行動(dòng)軸)”。此外，由于ICNP?是融合世界多國的護(hù)理術(shù)語系統(tǒng)，國家間存在語言文化和句式結(jié)構(gòu)的差異，加之中國的一些詞語語義豐富，言簡意賅，如“毀物”“喜怒無?！钡?，因此我國社區(qū)護(hù)理記錄存在與ICNP?規(guī)定的句式構(gòu)成不同的情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)精神病患者護(hù)理隨訪記錄和ICNP?2.0中文版完全一致的詞匯占29.2%，如“嚴(yán)重”“住院”“皮膚”“患者”等；30.8%的詞匯在ICNP?2.0無可匹配的詞語。既往研究也發(fā)現(xiàn)，ICNP?術(shù)語系統(tǒng)中缺乏某些體現(xiàn)健康評(píng)估內(nèi)容，描述癥狀、心理以及反映日常生活的詞匯[7]。而本次研究使用的精神病患者護(hù)理隨訪記錄的主體是病情觀察、家庭訪視的體格檢查、患者日常心理行為的記錄等，這隸屬于健康評(píng)估的范疇，記錄的詞匯也以描述癥狀和體征為主。對(duì)護(hù)理隨訪記錄中和ICNP?2.0詞匯不匹配的術(shù)語進(jìn)行深入分析，發(fā)現(xiàn)ICNP?中主要缺乏以下幾種類別的詞匯：描述情感的詞匯，如“悲觀”“興奮”；反映行為狀態(tài)的詞匯，如“反抗”“滋事”“退縮”；記錄個(gè)人基本情況的詞匯，如“既往史”“辨色力”“住址”“已婚”；疾病的名稱，如“腫瘤”“結(jié)核病”；化驗(yàn)檢查名稱，如“血糖”“心電圖”；社會(huì)相關(guān)的詞匯，如“醫(yī)療保險(xiǎn)”“生產(chǎn)勞動(dòng)”“知情同意”；某些判斷軸類別的詞匯，如“不穩(wěn)定”“無效”“減少”；某些時(shí)間軸類別的詞匯，如“近期”“日?！薄霸缙凇?。

社區(qū)精神病患者隨訪記錄與ICNP?2.0版本部分匹配的詞匯占總詞匯的40.0%，比例較高。這些詞匯中意義相似，但表述不同的詞匯如“變化”在ICNP?中為“改變”，“信賴”在ICNP?中為“信任”，“勸慰”在ICNP?中為“安慰”等。由于ICNP?2.0是以英文版本為母本的，目前使用的ICNP?2.0中文版式在此基礎(chǔ)上翻譯成漢語，由于一個(gè)英語單詞可能對(duì)應(yīng)多個(gè)中文的詞義，在翻譯過程中僅譯成其中的某個(gè)漢語詞語，因此在對(duì)比階段就可能存在意義相似但表述不同的情況。ICNP?研發(fā)的初衷便是推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理語言能夠全球化應(yīng)用，這些社區(qū)護(hù)理記錄中和ICNP?意義相似，但表述不同的詞匯可以在ICNP的推廣應(yīng)用階段進(jìn)行簡便的轉(zhuǎn)換，實(shí)現(xiàn)護(hù)理術(shù)語的一致性表達(dá)。在部分匹配的詞匯中占較大比例是需要輸入一些文字進(jìn)行改動(dòng)后才能與ICNP?匹配的詞匯。這些詞匯有些是由于在ICNP?中僅存在其上級(jí)詞匯，即概念過于寬泛：如“高熱”在ICNP?中有“發(fā)熱”，“外傷”在ICNP?中有“損傷”；有些是由于在ICNP?中僅存在其下級(jí)詞匯，即概念過于局限：如“檢驗(yàn)”在ICNP?中有“檢驗(yàn)結(jié)果”，“下肢”在ICNP?中有“四肢”；此外還有一些詞語雖然有相似之處，但表達(dá)意思的程度卻有所差別，如“勸阻”在ICNP?中有“制止”，“確診”在ICNP?中有“診斷”。

雖然INCP?2.0版本中包含5 435個(gè)詞條[8]，但在對(duì)比過程中還發(fā)現(xiàn)，ICNP?的詞匯尚有一些不足，如存在僅有正性詞匯而缺少負(fù)性詞匯的現(xiàn)象，如ICNP?中有“有效”但缺少“無效”，有“開端”但缺少“末端”；同時(shí)由于我國的語言豐富，描述等級(jí)的詞匯較多，而ICNP?中尚缺乏一些等級(jí)劃分的詞匯，如“不全”“不穩(wěn)定”“差”“無效”等。因此希望以此為導(dǎo)引，促進(jìn)ICNP?護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)詞匯的對(duì)應(yīng)，擴(kuò)大ICNP?的詞匯含量，以發(fā)揮ICNP?在我國臨床護(hù)理的應(yīng)用實(shí)效性。ICNP?在我國護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用尚處于初級(jí)階段，目前護(hù)士的書寫習(xí)慣、語言文化和構(gòu)詞的差異性是將ICNP?中國本土化推廣時(shí)需要克服的重要問題。

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