張?jiān)剖纾R 寧，馬 弘，陳經(jīng)緯，管麗麗，朱金燕，謝 斌，于 欣，栗克清

從2004年開始，精神衛(wèi)生被納入公共衛(wèi)生領(lǐng)域，成為中國政府改善農(nóng)村和城市初級衛(wèi)生保健的優(yōu)先領(lǐng)域[1]。河北省清苑縣作為首批中央補(bǔ)助地方經(jīng)費(fèi)重性精神疾病管理治療項(xiàng)目(686項(xiàng)目)的60個(gè)示范區(qū)之一，通過6年的工作實(shí)踐，農(nóng)村精神衛(wèi)生服務(wù)工作取得了較好效果，醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)模式初見端倪[2]。然而，隨著項(xiàng)目的逐漸深入，精神衛(wèi)生服務(wù)人員類別不夠、數(shù)量不足、質(zhì)量不高等問題日益突顯，不合理的人力資源配置成為精神衛(wèi)生工作可持續(xù)發(fā)展的瓶頸[3-4]。本研究旨在探索在農(nóng)村地區(qū)開展醫(yī)院社區(qū)一體化重性精神疾病患者管理治療所需的人力數(shù)量、來源、配置標(biāo)準(zhǔn)及分檔服務(wù)內(nèi)容，從而為制定精神衛(wèi)生人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)，并為其他地區(qū)提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年7月，根據(jù)地域分布與社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況，選擇位于河北省中部的清苑縣溫仁鎮(zhèn)為樣本地區(qū)。以承擔(dān)溫仁鎮(zhèn)精神衛(wèi)生服務(wù)的各級行政機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及精防機(jī)構(gòu)為機(jī)構(gòu)調(diào)查對象。研究的目標(biāo)人群為精神衛(wèi)生服務(wù)提供者和使用者。其中，精神衛(wèi)生服務(wù)提供者包括衛(wèi)生人員(衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)、精神?？茩C(jī)構(gòu)的精神科醫(yī)生、護(hù)士、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的臨床醫(yī)生、護(hù)士以及鄉(xiāng)村醫(yī)生)和非衛(wèi)生人員(警察、民政局工作人員、婦聯(lián)、殘聯(lián)專干、疾控中心工作人員、村干部)；精神衛(wèi)生服務(wù)使用者包括重性精神疾病患者及其家屬。

1.2 調(diào)查工具 采用自制調(diào)查問卷，分為：(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源調(diào)查表：調(diào)查項(xiàng)目包括機(jī)構(gòu)中從事重性精神疾病治療、康復(fù)和管理的人員配置情況，包括人員數(shù)量、專業(yè)、職稱、學(xué)歷、年齡、經(jīng)濟(jì)收入、崗位職責(zé)等；(2)服務(wù)提供者調(diào)查問卷：調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、職務(wù)職稱、崗位職責(zé)、從事防治工作的態(tài)度等；(3)服務(wù)使用者調(diào)查問卷：調(diào)查內(nèi)容包括對住院以及社區(qū)治療的服務(wù)需求、健康教育需求等；(4)評估問卷：包括機(jī)構(gòu)調(diào)查表及醫(yī)療服務(wù)供、需雙方調(diào)查表，主要調(diào)查內(nèi)容包括項(xiàng)目實(shí)施過程中取得的成效、發(fā)現(xiàn)的問題、遇到的困難等。針對服務(wù)提供者，重點(diǎn)是評估其經(jīng)過培訓(xùn)后對崗位的職責(zé)、在團(tuán)隊(duì)中的位置、崗位實(shí)際工作的理解和體會(huì)、實(shí)際工作的建議等；對于服務(wù)使用者，主要評估其所接受服務(wù)的差異和對服務(wù)滿意度等的差異，從供需雙方不同角度論證人力資源配置及技術(shù)流程的適宜度、可行性。所有調(diào)查問卷經(jīng)過北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所獨(dú)立倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.3 調(diào)查方法 采用現(xiàn)場調(diào)查、深入訪談及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)法對樣本地區(qū)進(jìn)行精神衛(wèi)生人力資源現(xiàn)況調(diào)查，同時(shí)參考澳大利亞人力資源配置及崗位要求，形成重性精神疾病管理治療人力資源配置草案，之后對草案進(jìn)行國內(nèi)同行評審及專家論證，完成重性精神疾病管理治療人力資源設(shè)計(jì)方案(簡稱設(shè)計(jì)方案)。按照設(shè)計(jì)方案在省、市、縣、鄉(xiāng)、村級進(jìn)行人員配置并進(jìn)行人力資源及標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)流程培訓(xùn)，工作人員在技能考核合格后采用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)流程對樣本地區(qū)所有重性精神疾病患者進(jìn)行為期6個(gè)月的一體化管理治療，因缺乏市和縣級精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，省級同時(shí)擔(dān)負(fù)了市和縣級職責(zé)。采用工作分析法記錄各崗位人員的服務(wù)項(xiàng)目及工作時(shí)間，計(jì)算全職當(dāng)量人數(shù)(EFT，以工作8 h/d為EFT 1人，1名全職雇員1 d的工作時(shí)間為8 h，那么2個(gè)每天工作4 h的兼職人員就相當(dāng)于一個(gè)全職當(dāng)量)，并分別計(jì)算醫(yī)院和社區(qū)提供不同服務(wù)和頻率時(shí)所需的EFT。

1.4 質(zhì)量控制 為保證研究質(zhì)量，在整個(gè)過程中專家組對樣本地區(qū)的服務(wù)流程及人員配置情況進(jìn)行了督導(dǎo)和評估。

1.5 分析方法 采用定性分析法和定量分析法。定性訪談的資料采用錄音與筆記相結(jié)合的方法，整理后用Word 2000錄入電腦；定量資料采用Excel 2003軟件對調(diào)查表中登記的服務(wù)內(nèi)容和花費(fèi)時(shí)間進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 樣本地區(qū)重性精神疾病管理治療情況 清苑縣溫仁鎮(zhèn)下轄36個(gè)行政村，共12萬常住人口(居住半年以上)，實(shí)際在管的重性精神病患者437例，按照標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)流程對其進(jìn)行管理。其中，病情穩(wěn)定及基本穩(wěn)定者[5]332例，3個(gè)月隨訪1次，根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助；病情不穩(wěn)定者[5]105例，由多功能團(tuán)隊(duì)(精神科醫(yī)生和護(hù)士、心理治療師、社工、職業(yè)治療師及受過培訓(xùn)的執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師、社康護(hù)士、村醫(yī)及村干部等)每兩周隨訪1次，根據(jù)患者的精神癥狀或者面臨的主要問題，有針對性地進(jìn)行藥物調(diào)整和心理治療。省級(省代縣)參與管理治療的工作人員41人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級76人，合計(jì)117人。

2.2 人力資源配置情況 河北省農(nóng)村地區(qū)重性精神疾病管理治療人力資源配置分5個(gè)級別：省級、市級、縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、村級。在省、市、縣級下分設(shè)行政管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)院服務(wù)機(jī)構(gòu)和精防機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。在樣本地區(qū)因缺乏市和縣級精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，省級同時(shí)擔(dān)負(fù)了市和縣級職責(zé)。

2.2.1 人員資質(zhì) 行政管理機(jī)構(gòu)的工作人員要求熟悉重性精神疾病管理治療工作的相關(guān)政策和管理要求；醫(yī)院服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作人員包括精神科醫(yī)生、精神科護(hù)士、心理治療師、職業(yè)治療師以及社工；農(nóng)村地區(qū)精防工作人員包括執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師、社康護(hù)士、村醫(yī)及村干部。

2.2.2 人員來源 心理治療師可由取得勞動(dòng)與社會(huì)保障部心理治療師資格的人員或有心理治療培訓(xùn)經(jīng)歷的精神科醫(yī)生擔(dān)任；職業(yè)治療師可由護(hù)理人員經(jīng)過一定的培訓(xùn)考核后擔(dān)任；社工可由一些學(xué)歷在本科及以上的社工專業(yè)人員或受過培訓(xùn)的村干部擔(dān)任。

2.3 分檔配置的服務(wù)內(nèi)容及配置標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 分檔服務(wù)內(nèi)容 根據(jù)提供服務(wù)的內(nèi)容和頻率不同，精神衛(wèi)生服務(wù)分為基礎(chǔ)及中、高檔3個(gè)配置標(biāo)準(zhǔn)。基礎(chǔ)配置：醫(yī)院滿足重性精神疾病患者急性住院及門診服務(wù)，社區(qū)提供686項(xiàng)目要求的建檔、診斷復(fù)核、免費(fèi)治療、社區(qū)應(yīng)急處置及隨訪。中檔配置：醫(yī)院滿足門診、急慢性病住院服務(wù)，社區(qū)以多功能團(tuán)隊(duì)的形式提供個(gè)案管理及康復(fù)指導(dǎo)。高檔配置：醫(yī)院滿足門診、急慢性住院服務(wù)和康復(fù)服務(wù)。社區(qū)在中檔服務(wù)的基礎(chǔ)上增加服務(wù)內(nèi)容和頻率。

2.3.2 分檔配置標(biāo)準(zhǔn)

2.3.2.1 基礎(chǔ)配置實(shí)際人力消耗 每10萬人口EFT為9.17人(醫(yī)院∶社區(qū)=3.80∶5.37)。按照基礎(chǔ)配置標(biāo)準(zhǔn)，提供醫(yī)院和社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)隊(duì)伍中均缺乏社工的崗位配置，而提供社區(qū)服務(wù)的技術(shù)人員主要為精神科醫(yī)生和精神科護(hù)士。以清苑縣溫仁鎮(zhèn)12萬人口為服務(wù)目標(biāo)人群計(jì)算，重性精神病患者管理所需各類人員總的配置比(精神科醫(yī)生∶精神科護(hù)士∶心理治療師∶職業(yè)治療師∶司機(jī))為2.42∶4.43∶0.12∶0.12∶0.20；按照每10萬人口計(jì)算，折合后的比例為2.02∶3.62∶0.10∶0.10∶0.17(見表1)。按照基礎(chǔ)配置標(biāo)準(zhǔn)，溫仁鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院有1名受過相關(guān)培訓(xùn)的專職執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師、1名專職社康護(hù)士參與精防工作，下轄的36個(gè)行政村中每村有1名兼職村醫(yī)和村干部負(fù)責(zé)精防工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級的人員消耗是每10萬人口EFT為3.16人(見表2)。

表1 基礎(chǔ)配置服務(wù)內(nèi)容及EFT構(gòu)成情況(省市縣級)

注：EFT=全職當(dāng)量人數(shù)；括號內(nèi)為社區(qū)EFT人數(shù)

表2 基礎(chǔ)配置EFT消耗情況(鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村級)

2.3.2.2 中檔配置實(shí)際人力消耗 每10萬人口EFT為14.18人(醫(yī)院∶社區(qū)=4.50∶9.68)。提供中檔配置精神衛(wèi)生服務(wù)，每10萬人口，重性精神病患者管理所需各類人員總的配置比(精神科醫(yī)生∶精神科護(hù)士∶心理治療師∶社工∶職業(yè)治療師)為2.34∶4.68∶0.35∶0.33∶0.35(見表3)。提供中檔精神衛(wèi)生服務(wù)時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級的人員消耗是每10萬人口EFT為5.80人(見表4)。

2.3.2.3 高檔配置多功能團(tuán)隊(duì)EFT構(gòu)成 每10萬人口EFT為20.51人(醫(yī)院∶社區(qū)=4.80∶15.71)。每10萬人口，高配置多功能團(tuán)隊(duì)(精神科醫(yī)生∶精神科護(hù)士∶心理治療師∶社工∶職業(yè)治療師)EFT構(gòu)成比為3.07∶5.08∶0.55∶0.53∶0.55(見表5)。提供高檔精神衛(wèi)生服務(wù)時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級的人員消耗是每10萬人口EFT為10.40人(見表6)。

表3 中檔配置服務(wù)內(nèi)容及EFT構(gòu)成情況(省市縣級)

注：括號內(nèi)為社區(qū)EFT人數(shù)

表4 中檔配置EFT消耗情況(鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村級)

2.3.2.4 分檔配置匯總 參與管理治療的工作人員共117人，折合EFT=17.02人，計(jì)算清苑縣管理重性精神疾病患者的精神衛(wèi)生人力資源配置應(yīng)為每10萬人口EFT為14.18人。根據(jù)提供服務(wù)的內(nèi)容和頻率不同，得出基礎(chǔ)配置、中檔配置、高檔配置標(biāo)準(zhǔn)分別為每10萬人口EFT為9.17(醫(yī)院∶社區(qū)=3.80∶5.37)、14.18(醫(yī)院∶社區(qū)=4.50∶9.68) 、20.51(醫(yī)院∶社區(qū)=4.80∶15.71)人(見表7)。

表5 高檔配置多功能團(tuán)隊(duì)服務(wù)內(nèi)容及EFT構(gòu)成情況(省市縣級)

注：括號內(nèi)為社區(qū)EFT人數(shù)

表6 高檔配置EFT消耗情況(鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村級)

表7 分檔配置匯總(醫(yī)院、社區(qū))

注：括號內(nèi)為參與社區(qū)管理治療的崗位人數(shù)

3 討論

本研究選擇位于河北省中部的清苑縣溫仁鎮(zhèn)為樣本地區(qū)，對樣本地區(qū)進(jìn)行精神衛(wèi)生人力資源現(xiàn)況調(diào)查，基于現(xiàn)狀中存在的問題，樣本地區(qū)按照設(shè)計(jì)方案進(jìn)行人員配置，對所有登記在冊的437例重性精神病患者按照標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)流程進(jìn)行管理。研究結(jié)果顯示，參與管理治療的工作人員共117人，折合EFT=17.02人。推算清苑縣管理重性精神疾病患者的精神衛(wèi)生人力資源配置應(yīng)為每10萬人口EFT為14.18人。根據(jù)提供服務(wù)的內(nèi)容和頻率不同，計(jì)算出基礎(chǔ)、中檔和高檔3個(gè)檔次的人力配置標(biāo)準(zhǔn)分別為每10萬人口EFT為9.17、14.18 和20.51人。此外，對樣本地區(qū)重性精神疾病管理治療人力資源現(xiàn)況及人力資源配置特點(diǎn)進(jìn)行如下分析。

3.1 重性精神疾病管理治療人力資源現(xiàn)況分析 河北省經(jīng)濟(jì)發(fā)展處于全國中等水平[6]，地處河北省中部的清苑縣是“686項(xiàng)目”的首批示范區(qū)之一，項(xiàng)目開展至今，重性精神疾病患者肇事肇禍率明顯下降[2]。但隨著社會(huì)的發(fā)展，目前的精神衛(wèi)生人力資源配置難以滿足日益增長的服務(wù)需求[7]，就本次調(diào)查結(jié)果而言，其突出表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：(1)醫(yī)院中從事重性精神疾病防治工作的人員配置不足，工作壓力較大。河北省第六人民醫(yī)院作為一個(gè)省級精神病專科機(jī)構(gòu)，醫(yī)院中僅有13人從事社區(qū)重性精神疾病防治工作，占醫(yī)院職工總?cè)藬?shù)的3.1%。其原因之一是由于醫(yī)院診治工作量近3年來呈較快增長態(tài)勢，勢必造成醫(yī)院將主要的衛(wèi)生人力投入到門診及病區(qū)工作中；另外，由于缺乏區(qū)縣一級的防治網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院防治工作模式基本上是“一桿插到底”，防治工作壓力大，醫(yī)院防治人員較臨床部門經(jīng)濟(jì)收入偏低，使得極少有人自愿選擇社區(qū)防治工作。(2)醫(yī)院從事重性精神疾病康復(fù)、防治工作的衛(wèi)生技術(shù)人員分工不明確，缺乏心理治療師、社工及職業(yè)治療師等專業(yè)技術(shù)人員，無法為患者提供專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練、功能恢復(fù)服務(wù)[8]。主要原因是國內(nèi)缺乏此類人員的職稱晉升等人才發(fā)展渠道，使得這類人才進(jìn)得來卻留不住。(3)基層精防人員學(xué)歷背景及其素質(zhì)和質(zhì)量參差不齊，精神衛(wèi)生知識缺乏。該類人員中中專學(xué)歷者居多，少數(shù)為大專學(xué)歷，且均沒有精神科專業(yè)背景，在他們的基本醫(yī)學(xué)教育中幾乎沒接受過精神衛(wèi)生培訓(xùn)，也沒有或極少接受過處理心理問題的培訓(xùn)[9]。雖然通過“686項(xiàng)目”部分醫(yī)生接受過短期的精神衛(wèi)生培訓(xùn)，但培訓(xùn)的重點(diǎn)多為精神科相關(guān)疾病的診斷及藥物治療，未曾受到心理治療、家庭咨詢等這些技能的培訓(xùn)。(4)精神疾病的社區(qū)康復(fù)能力不足[3,10]。目前我國重性精神疾病的治療目標(biāo)是控制癥狀，缺乏專業(yè)的康復(fù)項(xiàng)目和康復(fù)設(shè)施及人員幫助患者恢復(fù)社會(huì)功能。社區(qū)中精神病防治康復(fù)工作人員(鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生、民政、殘聯(lián)、村干部)精神衛(wèi)生基礎(chǔ)知識薄弱，缺乏專業(yè)培訓(xùn)，對“社會(huì)化、綜合性、開放式”精神病防治康復(fù)工作模式的工作程序、工作方法、工作內(nèi)容不甚了解[8,11]。同時(shí)社區(qū)中缺乏專門為精神病患者服務(wù)的康復(fù)中心及康復(fù)工作人員，包括心理治療師、職業(yè)治療師、社會(huì)工作者等，使社區(qū)康復(fù)項(xiàng)目難以開展[12]。(5)基層精防醫(yī)生工作積極性及主動(dòng)性差。主要原因?yàn)榫泪t(yī)生整體收入偏低，雖然通過“686項(xiàng)目”每位精防醫(yī)生按照工作量有一定金額的補(bǔ)助(建檔立卡：15元/例；追蹤隨訪治療：每月15元/例)，但仍難以維持日常生活開銷，故鄉(xiāng)鎮(zhèn)精防醫(yī)生基本均是身兼數(shù)職，僅約20%的工作時(shí)間投入到精防工作。(6)缺乏有效的監(jiān)督和激勵(lì)機(jī)制。社區(qū)精神衛(wèi)生工作是民政、公安、殘聯(lián)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)之一，但是目前缺乏有效的激勵(lì)和監(jiān)督機(jī)制，造成了部門間(衛(wèi)生、公安、殘聯(lián)、民政等)合作不夠緊密。現(xiàn)在主要通過改善工作方法和良好的交際能力，并與民政、公安、殘聯(lián)等部門保持良好的協(xié)作關(guān)系。(7)通過“686項(xiàng)目”的實(shí)施，精防工作已經(jīng)由以醫(yī)院為中心的精神衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐葬t(yī)院為基礎(chǔ)的社區(qū)服務(wù)模式。但存在醫(yī)院的精神衛(wèi)生服務(wù)人員直接進(jìn)入社區(qū)為精神病患者服務(wù)的現(xiàn)象，未充分利用和發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能。

3.2 樣本地區(qū)人力資源配置特點(diǎn) 相對于以往配置[12]，本配置標(biāo)準(zhǔn)有如下特征：(1)多學(xué)科、多部門團(tuán)隊(duì)協(xié)作。在精神衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)部，由精神科醫(yī)生、精神科護(hù)士、心理治療師、社會(huì)工作者、職業(yè)治療師各種專業(yè)人才互相協(xié)作組成服務(wù)團(tuán)隊(duì)，根據(jù)患者需要提供服務(wù)；在外部，精神衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)與其他社會(huì)職能部門(如公安、民政、殘聯(lián)等)、初級衛(wèi)生保健部門(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)等組成合作伙伴關(guān)系，最大限度地為患者提供最佳服務(wù)。(2)強(qiáng)調(diào)以患者為中心的服務(wù)理念和以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)模式。通過增加精神衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容、種類和數(shù)量以提高服務(wù)的可及性。給患者提供服務(wù)時(shí)關(guān)注的不僅是患者的精神癥狀，還關(guān)注患者作為個(gè)人的需求，讓患者在社區(qū)中不僅得到精神疾病的治療，還得到社交技巧和生活照顧等方面的康復(fù)訓(xùn)練，使得患者能夠最終回歸社會(huì)，重新獲得正常人的生活。(3)在缺乏市、縣級精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況下由省級替代其職能以提供醫(yī)院社區(qū)一體化的服務(wù)。

研究的不足之處：研究樣本地為河北省中部的清苑縣，雖具有一定代表性，但仍不足以全面反映中部農(nóng)村地區(qū)精神疾病管理治療體系的建設(shè)，因此在推廣人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)時(shí)具有一定的局限性，可根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況進(jìn)行適宜調(diào)整。且本研究調(diào)查問卷未進(jìn)行信效度分析和一致性檢驗(yàn)，有待今后行進(jìn)一步研究。

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