1 病案簡介

Rosie，42歲，乳房非常大，某日她就診全科醫(yī)師時主訴感覺右側(cè)乳房有一個腫塊，是于當(dāng)日早晨洗澡時首次發(fā)現(xiàn)的。進(jìn)一步問診得知Rosie最好的朋友上周查出患有乳腺癌，因此盡管6個月前剛剛做完乳腺檢查，她仍非常擔(dān)心自己。Rosie月經(jīng)周期正常，25～29歲期間生育3個孩子，每個孩子都哺乳大約一年，同時無乳腺癌家族史。

經(jīng)檢查Rosie的乳房無明顯腫物，但她感覺右乳外上象限有腫塊——因該處乳腺組織增厚且質(zhì)地較韌。醫(yī)生告訴她目前乳腺沒有異常，在以后幾個月需要觀察是否隨月經(jīng)周期的變化而改變，同時給了她一本關(guān)于乳腺癌及其危險因素的保健手冊，并建議她50歲以后才需要做乳腺X線檢查。她似乎稍微放心但依舊很緊張。

2 問題及解答

2.1 全科醫(yī)生在接診乳腺腫塊患者時首先應(yīng)考慮哪些問題？

2.1.1 是正常的乳腺組織還是要引起注意的異常情況？ 有時候醫(yī)生難以鑒別是正常乳腺組織還是需要進(jìn)一步觀察的異常腫塊，尤其在檢查絕經(jīng)前婦女時，正常乳腺組織觸診時可呈結(jié)節(jié)狀，尤其在乳腺外上象限。因此要注意以下鑒別要點：(1)隨月經(jīng)周期結(jié)節(jié)增大或縮小屬于生理性，整個月經(jīng)周期腫塊始大小終不變則為異常腫塊。(2)異常腫塊可散在分布或難以確定，但其特征不同于周圍的乳腺組織和對側(cè)相應(yīng)區(qū)域的乳腺組織。

2.1.2 乳腺腫塊的鑒別診斷有哪些？ 乳腺腫塊的鑒別診斷主要包括較大乳腺囊腫(臨床明顯可觸及的囊腫)，纖維腺瘤，纖維囊性乳腺病，脂肪壞死以及乳腺癌。

2.1.3 最可能是什么疾?。?當(dāng)醫(yī)生接診不同年齡段有著同一癥狀(乳腺單發(fā)腫塊)的患者時，需牢記不同乳腺單發(fā)腫塊的性質(zhì)及發(fā)生頻率與年齡相關(guān)(見圖1)。乳腺纖維腺瘤多發(fā)于20～30歲及30～40歲的女性，囊腫的發(fā)病高峰在50歲，而乳腺癌的發(fā)病率則在絕經(jīng)前上升緩慢，之后急劇上升，60歲后達(dá)最高峰。同時了解乳腺癌各臨床癥狀出現(xiàn)頻率也非常重要(見表1)。76%的乳腺癌女性患者以乳房單發(fā)腫塊為主要臨床表現(xiàn)。

表1 乳腺癌臨床癥狀出現(xiàn)頻率*

注：*墨爾本彼得·麥卡勒姆癌癥中心乳腺科2004年數(shù)據(jù)

圖1 不同年齡階段各類乳房單發(fā)腫塊的發(fā)生頻率

2.2 病史方面醫(yī)生需要詢問患者哪些問題？ 當(dāng)接診一名因乳房腫塊求助的婦女時，全科醫(yī)師需要特別詢問并記錄以下幾點：(1)腫塊位置(是恒定不變還是有變化的)；(2)腫塊出現(xiàn)了多長時間；(3)從最初發(fā)現(xiàn)至今腫塊有沒有變化；(4)與月經(jīng)周期的關(guān)系；(5)與激素類藥物相關(guān)性；(6)相關(guān)癥狀。詢問相關(guān)的既往史，包括：(1)有無乳腺癌危險因素；(2)目前或近期是否服用藥物，尤其是激素類藥物；(3)激素水平或月經(jīng)史；(4)產(chǎn)次及第一次足月妊娠年齡；(5)既往乳腺病史，包括過去的檢查與活檢結(jié)果；(6)乳腺癌或卵巢癌家族史；(7)近期影像學(xué)檢查。

2.3 如何進(jìn)行正確的臨床乳房檢查？ 暴露胸部后在明亮的光線下開始臨床檢查，讓患者分別保持三種不同的姿勢：(1)雙上肢自然下垂；(2)雙上肢舉過頭頂；(3)雙手按臀、身體前傾以使胸肌收縮。檢查期間醫(yī)生需注意：(1)雙側(cè)乳房的輪廓，有無皮膚改變，如發(fā)紅、酒窩征、皺褶、橘皮樣改變及明顯的腫塊；(2)雙側(cè)乳頭，有無出現(xiàn)高低不平、乳頭內(nèi)陷、發(fā)紅、濕疹、小結(jié)節(jié)或潰瘍。接著讓患者平躺，雙上肢上舉置于頭下進(jìn)行觸診，用手指掌面觸診乳房四個象限、腋尾部、乳頭周圍及其后方。乳房肥大者可于肩下墊小枕以便于觸診外側(cè)象限。為了更好的查體，檢查者也可用另一只手固定住患者乳房。檢查雙側(cè)乳房后，囑患者端坐或站立位，繼續(xù)觸診檢查鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)。

書寫病歷時，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)記錄腫塊的大小、形狀、質(zhì)地、活動度、有無壓痛、有無皮膚粘連以及該腫物的確切位置。

2.4 評價乳腺腫塊的關(guān)鍵問題是什么？ 當(dāng)發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊時，下一步即需明確乳腺癌的可能性，可通過三聯(lián)檢查法幫助評估(臨床乳腺檢查、乳腺X線檢查、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查)；99.6%的乳腺癌呈現(xiàn)陽性結(jié)果，若三聯(lián)檢查結(jié)果均為陰性則提示惡性的可能性極小(<1%)。三聯(lián)檢查法的準(zhǔn)確度及其檢查內(nèi)容見表2。

表2 三聯(lián)檢查法及其檢查項目的準(zhǔn)確度(%)

注：三項檢查中任一項提示惡性或可疑惡性則檢查結(jié)果為陽性

然而上述三聯(lián)檢查法存在一個問題：任一方法的靈敏度和特異度不是固定不變的。例如：臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生檢查乳腺的靈敏度可能更高。另外對于年輕女性來說，乳腺X線檢查的有效率較低；與之相比，乳腺超聲對于年輕女性的假陽性率較低而靈敏度更高。

2.5 超聲檢查和乳腺X線檢查的選擇 推薦25歲以下以及妊娠期或哺乳期的女性將乳腺超聲作為首選的影像檢查方法，當(dāng)臨床檢查或超聲結(jié)果懷疑為惡性時才進(jìn)一步做乳腺X線檢查。對于25～35歲的女性，盡管處于這個年齡段上限可以做乳腺X線檢查，但超聲仍舊是首選的影像學(xué)檢查方法。以下情況時需要結(jié)合兩種檢查方法：(1)臨床檢查和/或超聲報告提示可疑惡性或存在惡性特征；(2)超聲檢查結(jié)果不能確定；(3)超聲與臨床檢查結(jié)果不一致；(4)有乳腺癌家族史。

2.6 如何與乳腺囊腫和乳腺纖維瘤進(jìn)行鑒別？

2.6.1 與乳腺囊腫的鑒別

2.6.1.1 乳腺囊腫何時發(fā)生？ 雖然乳腺囊腫可發(fā)生于任何年齡，但多見于40歲以上者，40歲以下有乳腺腫塊的患者中囊腫所占比例<10%。

2.6.1.2 乳腺囊腫的臨床表現(xiàn)是什么？ 囊腫通常質(zhì)地較韌，可活動、可能有觸痛，受月經(jīng)周期的影響，一般認(rèn)為本病的發(fā)生與內(nèi)分泌激素失調(diào)有關(guān)。

2.6.1.3 當(dāng)發(fā)現(xiàn)一個明顯的乳腺囊腫時全科醫(yī)生需要做什么？ 如果超聲或乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)單純?nèi)橄倌夷[，下一步即行細(xì)針穿刺抽吸囊液。如果穿刺液外觀正常(草綠色至深綠色)且穿刺后腫塊消失，醫(yī)生可不再申請做常規(guī)的囊液細(xì)胞學(xué)檢查。這種細(xì)胞學(xué)結(jié)果會使患者陷入臨床處理進(jìn)退兩難的境地：如已抽吸出囊內(nèi)全部內(nèi)容物且X線檢查也無異常，但細(xì)胞學(xué)報告卻提示需要進(jìn)一步活檢。通過穿刺抽液可以治療乳腺囊腫，若抽出血性液體或穿刺后腫塊仍存在則需進(jìn)一步活檢。治療結(jié)束后應(yīng)建議患者若囊腫復(fù)發(fā)要復(fù)診，若囊腫反復(fù)復(fù)發(fā)則需手術(shù)切除。

2.6.2 與纖維腺瘤的鑒別

2.6.2.1 纖維腺瘤的臨床表現(xiàn)是什么？ 纖維腺瘤多表現(xiàn)單發(fā)腫塊，形狀呈圓形或橢圓形，質(zhì)地堅韌，表面光滑且活動性好，其可從非常小到超過5 cm，好發(fā)于乳房外上象限。

雖然纖維腺瘤臨床特征十分明確，但診斷準(zhǔn)確率只有1/2～2/3。故即使是年輕婦女，僅憑臨床診斷也不能排除乳腺癌的可能，只要出現(xiàn)單發(fā)的乳房腫塊均需接受三聯(lián)檢查法。

2.6.2.2 纖維腺瘤如何治療？ 如果經(jīng)三聯(lián)檢查法已排除乳腺癌的可能，患者可選擇保守治療或手術(shù)切除。若選擇保守治療需要向患者解釋三聯(lián)檢查法的局限性(約1%的乳腺癌可被誤診)，故應(yīng)定期隨訪患者，每6～12個月復(fù)查乳腺超聲，若出現(xiàn)任何變化即重新評估診斷。

要點總結(jié)

·異常的乳房腫塊持續(xù)存在，不隨月經(jīng)周期而變化，與周圍乳腺組織及對側(cè)乳腺組織具有不同特征。

·各種乳房單發(fā)腫塊的發(fā)生頻率與年齡相關(guān)。

·依據(jù)三聯(lián)檢查法的結(jié)果：包括臨床乳房檢查、乳腺X線檢查、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查來判斷是否為乳腺癌。

·對于年輕女性，乳腺X線檢查的有效率較低，超聲檢查的假陽性率較低而靈敏度較高。

·單純?nèi)橄倌夷[的治療方法主要是穿刺抽吸及隨訪。

·乳腺纖維腺瘤好發(fā)于年輕女性，不增加乳腺癌風(fēng)險，但仍應(yīng)進(jìn)行三聯(lián)檢查法幫助明確診斷。