吳 斌，翁代云，蔡紅梅，李延萍

（1.重慶市中醫(yī)院風濕病科 400021；2.重慶市中醫(yī)藥特色診療工程技術(shù)研究中心 400021；3.重慶城市管理職業(yè)學院 400055；4.重慶市沙坪壩區(qū)詹家溪社區(qū)衛(wèi)生服務中心 400032）

風濕病是臨床常見病和多發(fā)病，且發(fā)病率逐年升高。然而診療規(guī)范化的滯后是目前風濕病臨床面臨的共同挑戰(zhàn)［1－2］。作者以風濕病的臨床診療思路為線索，開發(fā)了風濕病診療信息規(guī)范化管理系統(tǒng)，以促進風濕病的早期診斷和規(guī)范化治療。

1 現(xiàn) 狀

國際上把風濕性疾病作為一門獨立的學科研究已有百年歷史，在我國內(nèi)科學中，風濕病學是最年輕的一門臨床學科，1985年成立了中華風濕病學會，經(jīng)過二三十年的努力，我國的風濕病診治水平逐漸趕上世界先進水平。然而風濕病的知識在國內(nèi)尚未得到廣泛普及，?？漆t(yī)生嚴重不足，加上許多風濕病起病隱匿，早期癥狀輕微，臨床表現(xiàn)復雜，誤診誤治仍然非常普遍［3－4］。臨床體征對風濕病的早期診斷具有重要的意義，然而即便是風濕?？漆t(yī)生有時也會遺漏，在診斷過程中若有系統(tǒng)軟件進行提示則可提高診斷的效率，因此有必要對診斷過程進行規(guī)范化管理。

目前風濕病雖不能根治，但經(jīng)過規(guī)范治療，能改變疾病的預后，降低致殘率、病死率，減輕患者的經(jīng)濟負擔和精神痛苦［5－6］。然而目前風濕性疾病患者能夠得到及時規(guī)范治療的比例極低［7］，除了由于誤診誤治的原因外，還有的患者屬于診斷明確，治療得當，但抗風濕藥屬于慢作用藥物，一般需要2～3個月才能完全生效，而在治療過程中醫(yī)生還需根據(jù)患者的病情調(diào)整劑量，因此一個合理的治療方案需要3～6個月，有的患者缺少耐心，結(jié)果臨床療效并不滿意；還有的患者臨床治療起效后，不按醫(yī)生的要求定期復診，而是自己減量或停止治療，結(jié)果導致病情的復發(fā)或關(guān)節(jié)的持續(xù)破壞，因此在治療過程中需要規(guī)范化的管理系統(tǒng)來監(jiān)測患者的療效和藥物的不良反應，進行各項指標統(tǒng)計、發(fā)現(xiàn)失診患者、并定期提醒患者復診等。

2 風濕病診療信息規(guī)范化管理系統(tǒng)的實現(xiàn)

隨著計算機網(wǎng)絡技術(shù)的飛躍發(fā)展，使用電子病歷已成為現(xiàn)實，實施電子病歷是對傳統(tǒng)病歷管理的一次大變革，是現(xiàn)代病歷管理發(fā)展的必然趨勢［8］。目前國內(nèi)已有少量的臨床專病診療軟件，如ICU患者病情評價系統(tǒng)，危重癥患者評估系統(tǒng)軟件，兒科哮喘病案軟件等［9－11］。作者采用.NET架構(gòu)開發(fā)平臺，使用SQL Server做后臺數(shù)據(jù)庫，建立風濕病診療信息規(guī)范化管理系統(tǒng)。

2.1 訪問快捷方便 系統(tǒng)采用B／S結(jié)構(gòu)，通過瀏覽器直接訪問系統(tǒng)，無需安裝軟件，訪問快捷方便。見圖1。

圖1 網(wǎng)頁瀏覽器登錄系統(tǒng)

2.2 診療信息采集系統(tǒng)全面 信息采集包括醫(yī)生、患者基本信息和患者診療信息3部分。診療信息以風濕病的臨床診療過程為主干，系統(tǒng)收集各類風濕病特征性臨床表現(xiàn)、中醫(yī)四診、?？企w格檢查數(shù)據(jù)、專病實驗室數(shù)據(jù)、診斷與鑒別診斷、中醫(yī)辨證、病情評估、治療方案、療效評價、病情隨訪、查詢等內(nèi)容。見圖2。

圖2 數(shù)據(jù)采集頁面

2.3 有利于規(guī)范診療過程管理 系統(tǒng)實現(xiàn)對風濕病患者診療的規(guī)范管理，這是該系統(tǒng)的重要特征，如在建立病歷時，可對復診的同一患者自動產(chǎn)生新病歷，并在同一病案號下按時間排列，也可按病歷號或姓名將某一患者的某病歷刪除，在需要時又可將其恢復。在瀏覽功能中，可瀏覽每個患者的每份病歷（按時間先后），也可進行修改和建立新病歷。見圖3。

2.4 指標設置靈活 該系統(tǒng)的另一特征就是靈活性，軟件系統(tǒng)中的詞條是可編輯的，即可隨意增加或刪除項目，以適應風濕病診療技術(shù)進展的需要，如當有新的診療指南出臺時，軟件可輕易地將新技術(shù)、新方法嵌入系統(tǒng)中。見圖4。

2.5 輔助提示功能強大 系統(tǒng)具有強大的臨床提示功能，如將診斷依據(jù)、鑒別診斷嵌入系統(tǒng)中，通過可選項對疾病診斷進行提示；有的藥物使用有禁忌，如塞來昔布不能用于磺胺過敏的患者，在藥物使用時系統(tǒng)均設計了提示。見圖5。

圖3 病歷管理頁面

圖4 詞條編輯頁面

圖5 診斷標準、鑒別診斷頁面

2.6 病例查詢、統(tǒng)計、分析功能突出 隨訪對于監(jiān)測風濕病的病情具有重要的意義，系統(tǒng)可以自定義復診的時限（如1個月、3個月等），計算出失診人數(shù)，并將病歷號列于屏幕，系統(tǒng)還可通過Email發(fā)郵件提醒患者按時就診；同時可以自定義患者的隨訪指標與跟蹤分析，見圖6；并以圖形化數(shù)據(jù)顯示直觀清晰，見圖7。

圖6 隨訪指標頁面

圖7 圖形化分析頁面

3 風濕病規(guī)范化診治的意義

診療的規(guī)范化對醫(yī)院、患者、醫(yī)生都有重要的意義和價值，是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的必然趨勢［12］。因此開發(fā)一套以臨床診療活動為主線，兼顧變異信息分析功能的風濕病管理系統(tǒng)具有重要意義。本系統(tǒng)是由?？漆t(yī)師設計，熟悉本專業(yè)的診療常規(guī)，程序設計針對性強，內(nèi)容實用，具有多方面的優(yōu)點與意義。首先運用該軟件減輕了醫(yī)師工作量，加快醫(yī)療信息傳遞共享，能夠輔助醫(yī)生做出判斷，提高了風濕病門診的工作質(zhì)量和效率。其次應用本程序能及時查詢，不僅直觀動態(tài)地觀察疾病發(fā)展過程中患者病情的變化，而且有利于定期對患者病情和健康狀況進行評估；觀察藥物的耐受情況和不良反應，最終選擇一個合理的長期治療方案。再則系統(tǒng)可實時監(jiān)控臨床實際的診療行為，從而真正實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的過程管理，并可根據(jù)醫(yī)療流程的核心質(zhì)量關(guān)鍵點設置相應的預警提示及防控、關(guān)鍵日程提醒、用藥提醒等，有效降低臨床工作中的非主觀性醫(yī)療差錯。此外當患者未在規(guī)定時間內(nèi)復診時能及時發(fā)現(xiàn)并主動關(guān)心詢問，增加了患者的信任感，提高用藥順從性，降低失訪率。最后系統(tǒng)有利于科學而客觀地開展臨床科研，比如可將臨床試驗CRF表嵌入系統(tǒng)中，對于合理利用和節(jié)省有限的醫(yī)療資源可發(fā)揮積極而重要的作用。

總之，系統(tǒng)實現(xiàn)了對風濕病全程診療過程進行監(jiān)控，完成各項診療活動的科學化、標準化、規(guī)范化管理，提高醫(yī)療服務的能力、質(zhì)量和效率，進而減少診療過程中的隨意性和差錯。

［1］ 粟占國.規(guī)范化治療——風濕病領域永恒的話題［J］.中華風濕病學雜志，2007，11（6）：321-323.

［2］ 張繆佳.實用臨床診療規(guī)范——風濕性疾?。跩］.中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2006，13（11）：17-20.

［3］ 魯靜，侯平，楊娉婷，等.遼寧省29家三級甲等醫(yī)院風濕病專業(yè)現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］.中華風濕病學雜志，2009，13（6）：428-429.

［4］ 吳東海.風濕病的現(xiàn)狀和展望［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2007，4（3）：1-2.

［5］ 栗占國.治類風濕關(guān)節(jié)炎有三誤區(qū)［J］.中外女性健康，2012，（7）：31.

［6］ 任立敏.類風濕關(guān)節(jié)炎用藥謹防走入誤區(qū)［J］.中國醫(yī)藥指南，2008，6（10）：75.

［7］ 栗占國.風濕性疾病的規(guī)范化治療勢在必行［J］.北京大學學報：醫(yī)學版，2006，38（4）：341-344.

［8］ 張文麗，藍田.應用電子病歷，提升病案管理［J］.實用醫(yī)技雜志，2011，18（6）：655-656.

［9］ 孫寶權(quán)，梁建業(yè)，晁彥公，等.《ICU患者病情評價系統(tǒng)》計算機軟件的開發(fā)與應用［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2002，14（5）：297-299

［10］朱進，張錚，徐英，等.危重癥患者評估系統(tǒng)軟件的開發(fā)與臨床應用［J］.臨床麻醉學雜志，2004，20（11）：669-670.

［11］呂劍平，吳頡，言忻悅.兒科哮喘病案軟件的開發(fā)與應用［J］.醫(yī)學信息：醫(yī)學與計算機應用，2000，13（4）：174-175.

［12］陳凌平，陳海嘯，曹坤.臨床路徑系統(tǒng)軟件開發(fā)與應用［J］.醫(yī)院院長論壇，2011（4）：27-28.