吳菘濤

2005年北京市衛(wèi)生局提出社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目按照項目管理定額補助的方法確定社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)專項補助經(jīng)費，納入預(yù)算，并隨財政經(jīng)常性支出逐年增長，積極吸引并鼓勵社會資金投入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[1]。2006年北京市衛(wèi)生局頒布了《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)設(shè)置與建設(shè)規(guī)劃》文件(以下簡稱《規(guī)劃》)[2]?！兑?guī)劃》中明確規(guī)定北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)承擔(dān)的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目包括社區(qū)健康信息管理、傳染病管理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理、慢性非傳染性疾病防治、精神病管理、眼病管理、牙病管理、寄生蟲病管理、地方病管理、免疫接種、婦女保健、兒童保健、托幼園所管理、老人保健、社區(qū)殘疾康復(fù)服務(wù)、計劃生育、健康教育16項內(nèi)容。社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)無論是供方、管理者還是需方都需要有政策指導(dǎo)、支持和規(guī)范。政策的制訂和出臺要以調(diào)查、研究結(jié)果為依據(jù)[3]。本研究旨在為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行項目成本控制與管理以及政府有關(guān)部門進行績效考核和財政補償提供參考依據(jù)和建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究于2005年6—8月開展預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果，確定了樣本單位的選擇條件，重新論證后確定了10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下簡稱“中心”)。通過分層典型抽樣方法抽取北京市部分中心作為調(diào)查對象。將北京市十八個區(qū)/縣分為市區(qū)、郊區(qū)、農(nóng)村三層，每層抽取符合研究要求的中心2～5家。入選要求：(1)已經(jīng)開展社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)5年以上，提供的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目較為齊全，開展順利；(2)自愿參加社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目研究，愿意承擔(dān)有關(guān)的責(zé)任和義務(wù)，確保提供的資料真實、準確。2007年1月—2008年8月進行第一次問卷調(diào)查，2009年1月—2010年12月進行第二次問卷調(diào)查。

本研究以各中心2010年度開展的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目和財務(wù)數(shù)據(jù)為依據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 預(yù)調(diào)查 本研究預(yù)調(diào)查時選擇了北京市西城區(qū)的3家中心(月壇中心、展覽路中心、德勝中心)。由3家中心工作人員自行填寫開展了哪些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目以及開展這些服務(wù)所耗費的工作時間和人數(shù)。對預(yù)調(diào)查數(shù)據(jù)進行整理、統(tǒng)計，分析發(fā)現(xiàn)：(1)3家中心人員對社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的理解存在差異，對同一項服務(wù)的內(nèi)容界定也存在差異[4]；(2)被調(diào)查人員對同一概念的理解也存在差異，比如，健康講座耗費的“工作時間”，有人理解為“工作時間”就是講座開始到結(jié)束的時間，也有人理解為“工作時間”包括講座前準備工作(請老師、布置教室等)耗費的時間、講座耗費的時間、講座后對資料進行整理總結(jié)耗費的時間。由于上述差異的存在，造成3家中心針對同一服務(wù)項目填寫的數(shù)據(jù)有很大差異，使很多數(shù)據(jù)最終難于歸類整理，影響了成本測算結(jié)果的準確性和可靠性。為統(tǒng)一標準，準確統(tǒng)計并測算各子項目的成本，本研究在仔細研讀《規(guī)劃》中規(guī)定的16個社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目內(nèi)容和相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，將16個社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目進行細化，分成68個子項目。同時引進流程化管理的概念，按照項目啟動、計劃、實施、控制和關(guān)閉 5個過程[5-6]，為68個子項目設(shè)計了工作流程，統(tǒng)一了調(diào)查內(nèi)容和標準，重新設(shè)計了調(diào)查問卷。針對不同的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目，本研究設(shè)計了不同的工作流程，使調(diào)查問卷內(nèi)容界定明確，工作流程清晰，被調(diào)查人員填寫問卷時一目了然，最大程度上減少被調(diào)查者根據(jù)自己的理解隨意填寫的可能，保證了調(diào)查數(shù)據(jù)的真實性和準確性。

1.2.2 問卷調(diào)查及調(diào)查表 (1)中心調(diào)查表，內(nèi)容包括中心的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、科室工作量、服務(wù)項目開展情況等；(2)服務(wù)項目調(diào)查表，由中心全科醫(yī)生、社區(qū)護士、防保人員填寫自己承擔(dān)的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目；(3)現(xiàn)場調(diào)查表，由專職人員填寫現(xiàn)場調(diào)查表，通過查看工作記錄和現(xiàn)場跟蹤及觀察的方法，調(diào)查各中心實際開展的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目內(nèi)容。

1.2.3 數(shù)據(jù)采集 采集10家中心2010年度開展《規(guī)劃》中規(guī)定的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目的基本情況，包括已開展社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目數(shù)量，公共衛(wèi)生服務(wù)年工作量以及人力、物力耗費情況，10家中心財務(wù)情況及財政補助情況。數(shù)據(jù)的采集分兩個階段進行，以便相互驗證，從而確保收集到的數(shù)據(jù)的準確性。

1.2.4 核算方法 采用項目操作時間分攤系數(shù)法，即利用各服務(wù)項目消耗的人時數(shù)百分比作為分攤系數(shù)，將項目執(zhí)行科室的總成本分攤到各服務(wù)項目上。所測算的服務(wù)項目成本不包括另有獨立收費的藥品、耗材、醫(yī)療輔助科室的收費檢查或服務(wù)項目等。

計算公式：項目操作時間分攤系數(shù)=該項目單位服務(wù)時間×該項目單位服務(wù)參加人員數(shù)×該項目全年總工作量÷該項目所在科室各個服務(wù)項目全年總操作時間×100%。

1.3 質(zhì)量控制 收集的所有資料均統(tǒng)一整理、分類，使用Excel 2003進行數(shù)據(jù)錄入，并通過二次錄入校驗，保證原始資料的準確性；同時根據(jù)現(xiàn)場觀察及訪談所得到的信息對調(diào)查數(shù)據(jù)中明顯不符合邏輯的異常值、缺失數(shù)據(jù)進行了修正與剔除，以保證數(shù)據(jù)的科學(xué)合理性，便于進一步進行指標的計算和分析。對遺漏項目要求有關(guān)人員補填。整理后的數(shù)據(jù)，采取兩人同期錄入比對的方法錄入計算機，確保數(shù)據(jù)錄入的完整性和準確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Microsoft Excel 2003進行數(shù)據(jù)計算與分析。

2 結(jié)果

2.1 68個子項目單次全成本 利用10家中心的子項目平均工作時間和參與人數(shù)，測算出68個子項目單次全成本，見表1。

2.2 68個子項目開展情況 (1)68個子項目實際開展情況：10家中心實際開展的子項目共有61個(占89.7%)，未開展的子項目有7個(10.3%)；在已開展的61個子項目中有8個僅1～2家中心開展，兩者之和占到總數(shù)的22.1%。(2)68個子項目單次全成本分布情況：萬元以上的項目有2個，千元以上的項目有13個，千元以下百元以上的項目有30個，百元以下的項目有16個，未開展的子項目有7個。(3)68個子項目與開展次數(shù)的關(guān)系：①開展次數(shù)≥4次/年的子項目(即經(jīng)常開展的子項目)有42個。其中，單次全成本在千元以下的子項目有36個(占85.7%，包括28個單次全成本在200.00元以下的子項目)；②開展次數(shù)1～3 次/年的子項目有14個，單次全成本在千元以下的子項目有8個(占57.1%，包括7個單次全成本在400.00元以下的子項目)；③開展次數(shù)<1次/年的子項目有5個。單次全成本在千元以下的子項目有2個(占40.00%，其中，“婦女病篩查”子項目單次全成本均數(shù)為15.15元/人，中位數(shù)為13.50元/人)。見表2～5。

表1 各子項目單次全成本(元)

產(chǎn)后訪視151 40172 57 育齡婦女保健與咨詢24 9620 24 婦女病篩查15 1513 50兒童保健 承擔(dān)社區(qū)內(nèi)7歲以下兒童保健工作112 22108 19 兒童生長發(fā)育監(jiān)測與育兒指導(dǎo)48 2737 66 體弱兒童管理212 65152 09 0～6歲兒童五官保健?--托幼園所管理 托幼園所健康評估23415 6918287 14 營養(yǎng)指導(dǎo)與保健344 03152 55 托幼園所傳染病報告與管理286 74205 22 托幼機構(gòu)預(yù)防消毒管理84 5469 51老年保健 65歲以上老人慢病管理1286 241075 07 生活困難老人慈善門診513 58537 13社區(qū)殘疾康復(fù)服務(wù) 社區(qū)康復(fù)管理262 23252 80 社區(qū)康復(fù)技術(shù)1220 231051 54計劃生育 避孕節(jié)育技術(shù)指導(dǎo)152 29100 43 計劃生育藥具的發(fā)放46 6547 82 生殖健康咨詢189 30193 01 計劃生育手術(shù)-取環(huán)▲176 59176 59 計劃生育手術(shù)-放環(huán)▲176 59176 59 計劃生育手術(shù)-藥物流產(chǎn)?-- 計劃生育手術(shù)-早孕流產(chǎn)162 82118 93健康教育 板報、櫥窗216 27180 62 健康咨詢服務(wù)熱線42 3338 94 健康教育處方343 72270 57 講座1441 341488 59 錄像758 07764 27 設(shè)點咨詢2127 761964 16 手冊、書籍△289 49289 49

注：△僅1家中心開展此項服務(wù)，▲僅2家中心開展此項服務(wù)，*各中心均未開展此項工作

3 討論

表2 子項目(單次全成本千元以上)開展情況

Table2 Development of subproject(a single full cost more than 1 000 yuan)

開展次數(shù)服務(wù)項目內(nèi)容項目數(shù)<1次/年社區(qū)診斷居民眼病篩查、登記、建檔居民牙病篩查、登記、建檔31～3次/年傳染病疫情處理托幼園所健康評估傳染病突發(fā)應(yīng)急演練腸道呼吸道傳染病防治計劃免疫資料統(tǒng)計評價管理處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件日常工作6≥4次/年講座設(shè)點咨詢社區(qū)康復(fù)技術(shù)傳染病漏報調(diào)查65歲以上老人慢病管理慢性非傳染疾病危險因素健康教育6

3.1 在政府財政能力有限的情況下，按照服務(wù)項目進行補償是較佳的選擇。可以先選擇那些成本低、效果好、具有較大社會效益的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目進行補償[7]。本研究結(jié)果顯示10家中心實際開展的子項目共有61個，占《規(guī)劃》總數(shù)的89.7%。經(jīng)常開展的子項目(即開展次數(shù)≥ 4次/年的子項目)有42個。其中，單次全成本在千元以下的子項目有36個，占85.7%(包括28個單次全成本在200.00元以下的子項目)。10家中心提供的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)子項目的成本絕大多數(shù)在百元上下，因此，北京市大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供的是受益人群面廣、項目種類多、成本比較低廉的公共衛(wèi)生服務(wù)，是承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的主力軍，確實能夠發(fā)揮公共衛(wèi)生服務(wù)體系網(wǎng)底的功能，是政府實現(xiàn)“21世紀人人享有健康”目標的基礎(chǔ)。因此，政府有責(zé)任在政策、人力、物力和財政方面給予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)大力支持[8-9]。本研究結(jié)果也顯示10家中心均未開展的子項目有7個，因此，政府有關(guān)部門可以進一步界定和優(yōu)化公共衛(wèi)生服務(wù)項目內(nèi)容[10]，使其更貼近社區(qū)居民的需求和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀，合理地分配社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)資源，充分利用有限的資金保證社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)健康、可持續(xù)發(fā)展。本次研究測算出的68個子項目單次全成本可以作為北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行成本控制與管理以及政府有關(guān)部門按照服務(wù)項目進行補償和績效考核參考的依據(jù)。

表3 子項目(單次全成本千元以下百元以上)開展情況

Table3 Development of subproject(a single full cost less than 1 000 yuan and more than 100 yuan)

開展次數(shù)服務(wù)項目內(nèi)容項目數(shù)<1次/年性病艾滋病管理11～3次/年手冊、書籍慢性病普查精神病患者初篩托幼園所營養(yǎng)指導(dǎo)與保健托幼園所傳染病報告與管理5≥4次/年早孕建冊產(chǎn)后訪視播放錄像傳染病隨訪健康教育處方社區(qū)康復(fù)管理建立健康檔案體弱兒童管理生殖健康咨詢制作板報、櫥窗避孕節(jié)育技術(shù)指導(dǎo)傳染病登記和報告契約式健康管理服務(wù)預(yù)防接種反應(yīng)及處理高危孕婦篩查與管理提供心理衛(wèi)生咨詢服務(wù)生活困難老人慈善門診慢性非傳染疾病強化管理慢性非傳染疾病一般管理貧困精神病患者免費贈藥承擔(dān)社區(qū)7歲以下兒童保健工作計劃生育手術(shù)-取環(huán)計劃生育手術(shù)-放環(huán)計劃生育手術(shù)-早孕流產(chǎn)24

表4 子項目(單次全成本百元以下)開展情況

表5 未開展的子項目情況

3.2 本次研究針對預(yù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題引入了流程化管理的概念。10家中心的相關(guān)管理者和財務(wù)人員通過參與本次研究對項目流程化管理有了初步的認識和意識。項目流程化管理是日益興起的一種新的管理體系，也是與國際接軌的管理方向[11]。目前，我國對社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)流程及績效評價方面的研究比較薄弱，社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)缺少科學(xué)的管理、評價體系，相對增加了社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)費用的監(jiān)管難度[12]。充分利用現(xiàn)有資源提高社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)能力是目前最適合我國國情的解決方案之一，實施項目流程化管理是提高社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)社會效益和經(jīng)濟效益的較佳途徑。對社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)進行流程化管理有助于對服務(wù)效果進行評價，也有利于政府有關(guān)部門對服務(wù)進行績效考核和成本補償。對服務(wù)效果進行評價，管理和操作的流程相當(dāng)重要，這和企業(yè)管理一樣，只有制定流程，并進行流程化管理，才能評價服務(wù)的效果，才能比較不同地區(qū)和不同單位間服務(wù)水平的優(yōu)劣。比如開展健康教育服務(wù)，一種較好的流程就是：(1)確定健康教育的主題以及參加對象，確定具體的時間、地點；(2)聯(lián)系主講老師或自行備課，對講課的內(nèi)容要有一定的知識儲備，根據(jù)講課內(nèi)容準備好調(diào)查問卷；(3)與居委會有關(guān)負責(zé)人進行聯(lián)系，取得他們的配合，告知講課的內(nèi)容、時間、地點以及參加對象；(4)準備好通知，發(fā)動居委會和志愿者發(fā)放通知；(5)講課當(dāng)天提前到場，布置好會場；(6)做好簽到工作，維持會場秩序，防止發(fā)生意外，在現(xiàn)場拍攝照片，留下影像資料；(7)發(fā)放調(diào)查問卷，反饋講課效果；(8)整理資料，撰寫健康教育小結(jié)，存檔；(9)信息上報上級單位。利用這種流程進行健康教育工作，不僅條理清楚，使操作者一目了然，同時按照這些流程操作還可以節(jié)省開支，從而取得更好的社會效益和經(jīng)濟效益。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)使用流程管理可以在服務(wù)方面標準化，不僅可以提高服務(wù)質(zhì)量，更重要的是可以提升社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的品質(zhì)，使居民更加滿意，服務(wù)面更加寬廣，效益會更好[13]。流程化管理作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理創(chuàng)新和制度創(chuàng)新的新生事物，不僅是與國際運作接軌的需要，也是我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)質(zhì)量技術(shù)達到國際水平的前提。目前，國內(nèi)此類研究還比較少，因此本研究建議政府有關(guān)部門進行專項研究，組織流程化管理方面的專家、學(xué)者和有社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)實際工作經(jīng)驗的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者，根據(jù)流程化管理的原則，規(guī)范北京市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容和制定社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作流程。使各項服務(wù)內(nèi)容條理清楚，標準統(tǒng)一，讓基層社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)人員一目了然，易于操作；使政府有關(guān)部門監(jiān)督社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)成本運行和進行績效考核時有據(jù)可依，從而規(guī)范社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的成本管理，促進政府有關(guān)部門更好地發(fā)揮社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的管理職能。

3.3 社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目內(nèi)容繁雜，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者業(yè)務(wù)繁重，一個人要同時承擔(dān)多項社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)工作，而且這些工作交織在一起[14]，要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者針對某一具體的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目做出準確的單次服務(wù)時間或工作量的記錄有很大困難，這一現(xiàn)實增加了對社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目服務(wù)量統(tǒng)計和成本核算的難度，采用前瞻性研究可以盡量減少此類系統(tǒng)誤差的發(fā)生。本研究為回顧性調(diào)查，但我們通過預(yù)調(diào)查優(yōu)化了調(diào)查問卷設(shè)計，同時引進了流程化管理的概念，為68個子項目設(shè)計了工作流程，統(tǒng)一了調(diào)查內(nèi)容和標準，使調(diào)查問卷內(nèi)容界定明確，工作流程清晰，極大地減少了被調(diào)查者根據(jù)自己的理解隨意填寫的可能，保證了調(diào)查數(shù)據(jù)的真實性和準確性。此次成本測算的結(jié)果可以作為制定北京地區(qū)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)補償標準以及政府有關(guān)部進行績效考核和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行成本管理與控制的參考依據(jù)。同時，根據(jù)流程化管理原則設(shè)計的68個社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)子項目流程也可以作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)流程化管理的參考樣本。

1 楊箐.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)文獻匯編[Z].2002.

2 國務(wù)院辦公廳秘書局.國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(國發(fā) 2006 10號)[R].2006.

3 陳博文，楊文秀.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社：6-7.

4 張雪暉，吳桂珠，潘文利，等.海南省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀及發(fā)展對策研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)， 2012，15(6)：1801.

5 李昊翰，勵曉紅，呂軍，等.基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化服務(wù)項目落實障礙的供方意向分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(12)：4031-4033.

6 鮑勇，張靜，何圓，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目流程化管理研究二——制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本項目[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2005，8(5)：353.

7 徐林山，程曉明，朱坤，等.四城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本測算[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2005，7(7)：37-39.

8 陸方，桑秀燕.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的成本測算研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(6)：1836-1840.

9 陳偉明，吳華.澳大利亞社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)補償機制對深圳的啟示[J].中國全科醫(yī)學(xué)， 2012，15(8)：2601

10 陳金華，孫振亞，黃存瑞，等.對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟補償機制的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2005，8(6)：32-33.

11 王爽，劉鳳芝，于曉松.項目流程化管理在社區(qū)干預(yù)中的應(yīng)用[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2007，2(10)：186-189

12 陳金華，孫振亞，黃存瑞，等.對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟補償機制的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2005，8(6)：32-33.

13 鮑勇，嚴惠杰，沈偉珍.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目流程化管理研究一——實施策略[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2005，2(8)：181-185.

14 劉杭生，程曉明，蔡卓，等.保定市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目成本測算與分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2002，5(8)：626-628.