杜麗君，林偉良

家庭醫(yī)生式服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生在新醫(yī)改背景下服務(wù)模式和管理制度的創(chuàng)新。隨著家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核指標(biāo)體系也必須隨之而重新構(gòu)建。平衡計分卡與有效工時制作為一種前瞻性的戰(zhàn)略管理工具已逐漸被各界所熟知。如何將其應(yīng)用于家庭醫(yī)生績效管理，發(fā)揮其效能，成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域探索的熱點之一。本研究重點分析探討兩種績效管理模式在家庭醫(yī)生績效管理實施過程中的實踐操作方法。

1 家庭醫(yī)生績效考核體系構(gòu)成原則

家庭醫(yī)生績效考核體系分“量化”和“質(zhì)化”指標(biāo)，通過有效工時制將家庭醫(yī)生工作量全面量化，而平衡計分卡則對家庭醫(yī)生工作質(zhì)量進行全面優(yōu)化?？傮w以平衡計分卡為指導(dǎo)確定家庭醫(yī)生四個層面的發(fā)展戰(zhàn)略主題。

1.1 財務(wù)層面的戰(zhàn)略主題 控制患者的醫(yī)療成本與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的運營成本；增強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)運行效率，降低藥品收入占總收入的比例。

1.2 客戶層面的戰(zhàn)略主題 以社會效益為先,體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性。家庭醫(yī)生制的實施是政府主導(dǎo)的一項社會公益性事業(yè)，公益性也是社區(qū)衛(wèi)生最大的特色和亮點。所以家庭醫(yī)生績效考核指標(biāo)必須以社會效益為先，突出公益性，從公共衛(wèi)生服務(wù)項目的完成率、弱勢群體的服務(wù)情況、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可得性及人口覆蓋率等方面來考慮。

1.3 流程層面的戰(zhàn)略主題 構(gòu)建以慢性病管理為代表的居民健康水平指標(biāo)體系，反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能轉(zhuǎn)變。增加反映居民健康水平的指標(biāo)及權(quán)重，促使家庭醫(yī)生努力開展有效的健康管理，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實現(xiàn)以診療為中心到以健康管理為中心的功能轉(zhuǎn)變。同時，隨著社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診機制的建立和有效運轉(zhuǎn)，逐步將社區(qū)首診的比例、雙向轉(zhuǎn)診的實現(xiàn)和利用等納入績效考核。

1.4 學(xué)習(xí)與成長層面的戰(zhàn)略主題 建立培育、吸引、保留優(yōu)秀人才的機制；強化戰(zhàn)略性技能與職業(yè)化培訓(xùn)，提升家庭醫(yī)生的職業(yè)素質(zhì)；強化信息化建設(shè)，提升家庭醫(yī)生服務(wù)能力；建立并強化家庭醫(yī)生團隊協(xié)作，建立戰(zhàn)略績效導(dǎo)向的醫(yī)院文化[1-2]。

2 家庭醫(yī)生績效考核主要做法

2.1 制定科學(xué)的績效考核指標(biāo)體系 首先以有效工時制為依據(jù)，將家庭醫(yī)生的工作量折算成有效工時值，對家庭醫(yī)生工作量進行全面量化[3](見表1)。然后通過平衡積分卡對家庭醫(yī)生工作進行質(zhì)量控制[4](見表2)。

2.2 制定績效考評分配原則 在現(xiàn)行的績效工資中分基礎(chǔ)性工資和獎勵性工資，其中家庭醫(yī)生獎勵性工資依據(jù)績效考核進行分配(以下所指的績效工資即指獎勵性工資)。中心根據(jù)工作量計算出家庭醫(yī)生有效工時,依據(jù)平衡積分卡計算出家庭醫(yī)生質(zhì)控得分。即家庭醫(yī)生每月績效工資=總有效工時×分值系數(shù)×平衡積分考核達標(biāo)比例。(1)定基本有效工作時間。每人每天工作時間7 h，每月需完成基本有效工作時間為8 600 min，超額完成基本有效工時，家庭醫(yī)生按1.2倍獎勵計分。(2)定質(zhì)量效果考核要求：中心按家庭醫(yī)生平衡積分卡標(biāo)準(zhǔn)，對家庭醫(yī)生從財務(wù)維度、客戶維度、內(nèi)部流程維度、學(xué)習(xí)與成長維度進行全面質(zhì)控考核。質(zhì)控考核分在90分及以上的得全獎，考核分在90分以下的按比例扣罰當(dāng)月績效工資，考核分在95分及以上的按比例獎勵當(dāng)月績效工資。具體流程見圖1[5-6]。

表1 家庭醫(yī)生績效考核有效工時服務(wù)量測算標(biāo)準(zhǔn)

Table1 The calculation methods of service volume of effective working hours in family doctor performance evaluation system

標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量折合有效工時值1 家庭醫(yī)生簽約 1 1 家庭醫(yī)生簽約量戶1002 普通門急診 2 1 診療人次人次10 2 2 實驗室檢查項目3 2 3 心電圖、X線片檢查人次5 2 4 B超檢查人次10 2 5 各類治療人次303 家庭病床 3 1 家庭病床床日數(shù)床日20 3 2 上門醫(yī)療出診人次數(shù)人次60 3 3 家庭病床實驗室檢查項目3 3 4 家庭病床各類治療人次304 雙向轉(zhuǎn)診 4 1 雙向轉(zhuǎn)診人次人次105 建立居民健康檔案 5 1 居民規(guī)范化電子健康檔案建檔份106 健康教育 6 1 社區(qū)健康講座次50 6 2 社區(qū)義診、咨詢次20 6 3 慢性病俱樂部活動次1007 老年人健康管理 7 1 60歲以上老年人健康體檢次40 7 2 60歲以上老年人健康評估與干預(yù)次408 慢性病健康管理 8 1 高血壓患者登記發(fā)現(xiàn)例5 8 2 高血壓患者規(guī)范化隨訪人次18 8 3 高血壓患者年度體檢人次50 8 4 糖尿病患者登記發(fā)現(xiàn)例5 8 5 糖尿病患者規(guī)范化隨訪人次18 8 6 糖尿病患者年度體檢人次50

2.3 規(guī)范績效考核質(zhì)量控制機制 為確保有效工時績效考核管理形成優(yōu)化運作、良性循環(huán)的工作機制，中心建立了院部領(lǐng)導(dǎo)下的多部門參與的質(zhì)控管理平臺，分別由醫(yī)務(wù)科科長、護士長、防保科長、藥房主任、辦公室主任、財務(wù)科長組成，致力于日常對基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生實施過程中的監(jiān)督、指導(dǎo)。中心以《江東區(qū)社區(qū)公共衛(wèi)生工作技術(shù)規(guī)范》、《江東區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公共衛(wèi)生作業(yè)指導(dǎo)書》以及臨床六個質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)體系為依據(jù)，實施每月一次院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對每項工作流程和操作方法都進行了詳細培訓(xùn)，對績效考核指標(biāo)體系的診斷與輔導(dǎo)使得中心質(zhì)控管理層與家庭醫(yī)生一起分析解決工作中的難點問題，解決家庭醫(yī)生工作中遇到的難題，改正家庭醫(yī)生工作中的偏差，幫助家庭醫(yī)生順利完成工作任務(wù)[7]。

表2 家庭醫(yī)生績效考核平衡積分卡質(zhì)控指標(biāo)體系

Table2 The quality control index system of balanced scorecard in family doctor performance evaluation system

績效分值1 財務(wù)維度(15) 1 1 總收入 1 1 1 業(yè)務(wù)收入2 1 1 2 藥品占業(yè)務(wù)收入比例<80%4 1 2 總支出 1 2 1 衛(wèi)生材料支出比重3 1 2 2 辦公材料支出比重3 1 2 3 收入支出比重32 客戶維度(30) 2 1 醫(yī)療控費 2 1 1 門診均次費用不超過上年4 2 1 2 門診均次藥費不超過上年4 2 2 慢性病控制 2 2 1 高血壓控制率≥35%2 2 2 2 糖尿病控制率≥30%2 2 2 3 高血脂控制率≥35%2 2 3 健康生活方式形成 2 3 1 吸煙率比上年下降2%2 2 3 2 肥胖率比上年下降2%2 2 3 3 體育鍛煉率比上年上升2%2 2 4 居民滿意度 2 4 1 居民對家庭醫(yī)生綜合滿意度≥85%3 2 4 2 居民對家庭醫(yī)生知曉率≥85%3 2 4 3 醫(yī)療事故差錯率為零43 內(nèi)部流程維度(40) 3 1 基本醫(yī)療 3 1 1 家庭醫(yī)生簽約量達到500戶/年/位家庭醫(yī)生3 3 1 2 診療人次>10000人次/年/位家庭醫(yī)生3 3 1 3 家庭病床床日數(shù)>1100床日/年/位家庭醫(yī)生3 3 1 4 抗生素處方比例<30%2 3 1 5 門診處方激素百分比<30%2 3 1 6 靜脈滴注處方比例<30%2 3 1 7 醫(yī)療文書合格率≥95%3 3 1 8 年度內(nèi)不發(fā)生責(zé)任性醫(yī)療事故3 3 2 公共衛(wèi)生 3 2 1 居民規(guī)范化電子健康檔案建檔率>80%3 3 2 2 60歲以上老年人健康體檢率>80%4 3 2 3 高血壓患者登記發(fā)現(xiàn)率>10%1 3 2 4 高血壓患者規(guī)范化隨訪率>80%2 3 2 5 高血壓患者年度體檢率>80%3 3 2 6 糖尿病患者登記發(fā)現(xiàn)率>15%1 3 2 7 糖尿病患者規(guī)范化隨訪率>80%2 3 2 8 糖尿病患者年度體檢率>80%34 學(xué)習(xí)與成長維度(15) 4 1 家庭醫(yī)生成長 4 1 1 家庭醫(yī)生職稱層次2 4 1 2 繼續(xù)教育學(xué)分達標(biāo)3 4 2 學(xué)術(shù)能力 4 2 1 課題數(shù)量(國家級/省部級/市級/區(qū)級)6 4 2 2 論文數(shù)量(核心期刊、SCI)4

圖1 家庭醫(yī)生績效考核流程圖

2.4 組織績效考核過程實施 為保證中心家庭醫(yī)生績效管理的有效運行，中心成立2個項目小組，即經(jīng)濟核算小組和質(zhì)量控制小組。經(jīng)濟核算小組由中心主任、財務(wù)科總負責(zé)人等組成，質(zhì)量控制小組由分管主任、質(zhì)控小組成員等組成。2個小組分別按有效工時和平衡積分指標(biāo)體系進行考核?？己朔衷露瓤己伺c年度總考評兩種[8]。月度及年度考核結(jié)果均在中心行政辦公信息系統(tǒng)(OA)上進行通報，并于每月一次科室負責(zé)人會議上進行匯總點評，從而促進質(zhì)控管理小組成員督促家庭醫(yī)生咬準(zhǔn)目標(biāo)、扎緊部署、規(guī)范操作，有效促進全中心各項任務(wù)目標(biāo)的順利完成。

2.5 健全績效考核結(jié)果應(yīng)用與反饋 績效結(jié)果的應(yīng)用及反饋是重要的不可少的環(huán)節(jié)，績效反饋就是將每月績效考核結(jié)果以書面形式反饋于家庭醫(yī)生，讓家庭醫(yī)生理解評估結(jié)果，參與討論績效的改進。績效不僅僅只是為了得出評價結(jié)果，其深遠目的是為了保證家庭醫(yī)生在工作中的努力。中心實行院長獎勵基金制度，依據(jù)年末家庭醫(yī)生績效考核結(jié)果，工作成績位于中心家庭醫(yī)生第一、二、三名的家庭醫(yī)生，將以115%、110%、105%的比例獲取年終工作成效獎。對考核成績得分率低于90%的，則按比例扣罰年終工作成效獎。同時，中心將家庭醫(yī)生年度完成工作數(shù)量、質(zhì)量情況納入各類評優(yōu)依據(jù)，通過評選市、區(qū)、單位各級十佳醫(yī)生、優(yōu)秀家庭醫(yī)生評選等載體，營造人人爭先進，個個爭一流的良好氛圍[9]。

3 家庭醫(yī)生績效考核效果評價

3.1 服務(wù)效率不斷提升 自2011年中心啟動家庭醫(yī)生績效改革以來,基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生總體服務(wù)量從2010年的512 633增長至2012年的573 032，同比增長率從3.34%提高到6.68%；但家庭病床床日同比增長率卻從1.30%下降至-1.39%；上門醫(yī)療出診同比增長率也從7.23%下降至-1.42%(見表3)。

3.2 服務(wù)效益成果明顯 2010—2012年，門診均次費用同比增長率從1.81%上升至12.58%，高血壓控制率從72.15%上升至77.66%，居民對家庭醫(yī)生綜合滿意度從90.10%上升至93.50%，靜脈點滴處方比例從9.27%下降至7.53%，醫(yī)療文書合格率從92.21%上升至96.40%，家庭醫(yī)生中級以上職稱比例的同比增長率從5.00%上升至11.11%，中心發(fā)表論文數(shù)從3篇上升至15篇(見表4)。

4 討論

中心自2011年實施家庭醫(yī)生服務(wù)模式以來，家庭醫(yī)生工作量呈現(xiàn)快速增長的趨勢，服務(wù)效率不斷提升。但同時也看到由于家庭醫(yī)療安全防范制度滯后，導(dǎo)致家庭病床等家庭醫(yī)療發(fā)展相對緩慢，甚至家庭病床建立床日呈現(xiàn)停滯不前或下降的局面，這與當(dāng)前轄區(qū)人口老齡化、慢性病高發(fā)的現(xiàn)狀不相符，說明有一部分的老百姓家庭醫(yī)療的需求被擋在了門外。從服務(wù)效率來看，家庭醫(yī)生績效考核對于提高慢性病的控制率、降低抗生素與激素使用、規(guī)范醫(yī)療文書具有較好的促進作用；尤其對推進家庭醫(yī)生自身發(fā)展，促進職稱、科研等綜合提高具有較好的效果。但同時也看到，門診均次費用與均次藥費仍呈現(xiàn)快速增長的態(tài)勢。這一方面由于慢性病患者醫(yī)療費用逐年增長的客觀現(xiàn)實存在，另一方面也由于導(dǎo)致醫(yī)療費用的根源問題沒有真正解決。所以，家庭醫(yī)生績效管理模式對于控制醫(yī)療費用的增長效果不明顯。家庭醫(yī)生服務(wù)模式實施兩年來，我們感受有以下3點。

表3 2010—2012年家庭醫(yī)生服務(wù)工作量情況

表4 2010—2012年家庭醫(yī)生服務(wù)效益情況

注：-表示無數(shù)據(jù)

4.1 明確的績效考核指標(biāo)體系是績效考核的科學(xué)基礎(chǔ) 家庭醫(yī)生績效考核是在“量”、“質(zhì)”兩個層面較為科學(xué)全面的綜合評價體系。中心在指標(biāo)設(shè)計初期就提出可操作性原則，也就是選定一些定性定量準(zhǔn)確、具有可操作和可比性的指標(biāo)，只有把指標(biāo)進行量化轉(zhuǎn)換，并能進行有效質(zhì)量控制，才能進行考核設(shè)計。同時，建立完善的家庭醫(yī)生績效管理系統(tǒng)，如果一味強調(diào)績效考核的量將走入誤區(qū)。中心不以利益分配作為惟一考量結(jié)果，而是通過平衡積分卡原理，平衡家庭醫(yī)生經(jīng)濟與非經(jīng)濟、單位與個人發(fā)展等各方利益，實現(xiàn)家庭醫(yī)生、社區(qū)居民、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)三方協(xié)同發(fā)展的共同目的。

4.2 有效的激勵機制是績效考核的有力保障 績效管理必須通過恰當(dāng)而有效的激勵機制才能激發(fā)家庭醫(yī)生的主動性和積極性。激勵機制不僅要寬嚴相濟、獎懲并舉、物質(zhì)和精神并用，還要在充分了解家庭醫(yī)生需求差異的基礎(chǔ)上設(shè)計形成多樣的激勵機制，使激勵內(nèi)容盡可能滿足家庭醫(yī)生的真正需求。中心在設(shè)立激勵機制時，除了將考核結(jié)果與績效獎金掛鉤外，還采取各種措施，如對業(yè)績突出的家庭醫(yī)生送到上海綜合性醫(yī)院進行進一步學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，設(shè)立優(yōu)秀家庭醫(yī)生獎、優(yōu)秀十佳醫(yī)生等獎項，大力推進科研項目實施，使得家庭醫(yī)生在得到一定物質(zhì)獎勵的同時，在精神、情感、職業(yè)發(fā)展等方面也能得到回報。

4.3 科學(xué)的信息化系統(tǒng)建設(shè)是績效考核的有力支撐 績效考核涉及家庭醫(yī)生服務(wù)多個環(huán)節(jié)，是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程。只有實現(xiàn)信息化管理才能提高工作效率，才能有強大準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)資料來源的支持，才能使工作人員從繁重的手工勞動中脫離出來，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)整體績效管理水平。中心在推進家庭醫(yī)生服務(wù)模式的同時，完成健康信息采集、管理與應(yīng)用系統(tǒng)、基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)系統(tǒng)、協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)、衛(wèi)生管理決策系統(tǒng)、公眾健康管理系統(tǒng)五大系統(tǒng)的建設(shè)，增強各級機構(gòu)之間數(shù)據(jù)資源的共享,信息化支撐下家庭醫(yī)生服務(wù)工作效率和績效考核質(zhì)量越來越高。

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