陳 魯，李燕寧

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)兒科,濟(jì)南 250001)

1 研究方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

參考衛(wèi)生部《手足口病預(yù)防控制指南》(2009年版)[1]，符合《山東省中醫(yī)藥防治手足口病技術(shù)指南》(2009年)制定的辨證濕熱毒盛者。濕熱毒盛主癥：高熱、口腔及手或足部皰疹，次癥：發(fā)紅舌質(zhì)、舌苔表現(xiàn)發(fā)黃以及厚膩、脈象平滑、口干舌燥、焦慮、食欲不振、大便燥結(jié)。臨床表現(xiàn)符合主癥和包括舌脈象的2個(gè)次癥可以診斷；年齡6個(gè)月～13歲，性別不限；病程小于2 d；監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書并同意加入該研究。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

心、腦、肺有嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦炎、神經(jīng)源性肺水腫、異常血糖等;病程大于2 d;已知或可能對試驗(yàn)藥物及其組分過敏者;不能口服中藥制劑者。

1.3 治療方案

1.3.1 治療藥物 治療組服用手足口病2號方：黃連6 g，黃芩6 g，梔子6 g，連翹9 g，生石膏15 g，知母9 g，生地黃9 g，赤芍6 g，丹皮6 g，紫草6 g，生大黃3 g，甘草3 g。由山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科制成250 mL瓶裝口服液劑型。對照組服用利巴韋林顆粒，聯(lián)合干擾素α1b肌注。

1．3．2 治療療程 治療6 d為1個(gè)療程，可根據(jù)衛(wèi)生部《手足口病診療指南(2008年版)》進(jìn)行綜合性輔助治療。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 中醫(yī)證候計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)(表1)

1.4.2 治療后效果 對手足口病常見癥狀進(jìn)行定量評定，觀察治療前后的證候積分變化。采用臨床常用的計(jì)算公式為(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。痊愈：患者的中醫(yī)體征、癥狀消失，證候積分減少≥95%；顯效：臨床中常見的中醫(yī)體征、癥狀轉(zhuǎn)變明顯，證候積分減少在70%～95%；有效：患者的中醫(yī)體征和癥狀有所好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%～70%；無效：患者的中醫(yī)體征和癥狀沒有消失或者加劇，證候積分減少<30%。

表1 中醫(yī)證候計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。

2 資料與結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 此次研究選取患者88人，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各44例，脫落3例，當(dāng)觀察時(shí)間不滿6 d時(shí)會(huì)引起脫落；剔除未按規(guī)定服藥的5例，81例進(jìn)入PP分析總體。

2.1.2 進(jìn)入PP分析的全體患者，其病情特點(diǎn)、人口學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、證候積分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，治療組和對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.2 研究結(jié)果

2.2.1 療效比較 表2顯示，治療組總有效率100%，對照組總有效率95%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),提示治療組總療效明顯優(yōu)于對照組。

表2 治療組和對照組療效比較

注：治療組與對照組在總療效方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對照組的效率明顯低于治療組

2.2.2 證候恢復(fù)情況 表3顯示，治療組退熱起效時(shí)間與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明對照組的退熱作用明顯低于治療組(u檢驗(yàn)P>0.05)。

表3 退熱起效時(shí)間比較

注：退熱起效時(shí)間比較治療組明顯優(yōu)于對照組

2.2.3 完全退熱時(shí)間比較 表4顯示，2組完全退熱時(shí)間比較(t=1.110，P>0.05(u檢驗(yàn)))，提示治療組療效與對照組相當(dāng)。

表4 完全退熱時(shí)間比較

注：治療組療效與對照組相當(dāng)

2.2.4 皮疹消退時(shí)間比較 表5顯示，2組皮疹消退天數(shù)比較(t=-2.774，P<0.01(u檢驗(yàn)))，提示對照組皮疹消退時(shí)間明顯高于治療組。

表5 皮疹消退天數(shù)比較

注：2組皮疹消退天數(shù)比較，治療組明顯較對照組縮短

2.2.5 次要證候改善情況比較 表6顯示，治療組與對照組2組肢體無力、鼻塞流涕、大便秘結(jié)、精神差等證候消失率均達(dá)到100%，對照組納差明顯低于治療組(P<0.01)，治療組和對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表6 次要證候消失率比較

注：2組用藥后次要證候均有明顯改善，且治療組在改善患兒納差方面明顯優(yōu)于對照組

表7顯示，便秘、咽痛、咳嗽證候的改善方面，治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)，精神改善方面，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)，鼻塞流涕納差、肢體無力恢復(fù)情況治療組與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表7 次要證候消失的天數(shù)比較

注：例數(shù)為經(jīng)過治療后癥狀消失的患者

3 結(jié)果

結(jié)果顯示，治療組總有效率100%，對照組有效率95%，治療組與對照組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。退熱起效時(shí)間比較，治療組比對照組縮短，明顯優(yōu)于對照組；2組完全退熱時(shí)間比較，治療組療效與對照組相當(dāng)；2組皮疹消退天數(shù)比較，治療組皮疹消退天數(shù)明顯短于對照組。

治療組與對照組的肢體無力、鼻塞流涕、大便秘結(jié)、精神差等證候的消失率均達(dá)到100%，對照組患者改善食欲的情況明顯低于治療組，其他癥狀的改善與治療組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組患者咽痛、咳嗽、精神萎靡等方面經(jīng)治療后，證候的消失天數(shù)明顯比對照組縮短，在改善鼻塞流涕、納差、肢體無力等證候方面，與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

手足口病是常見的兒童疾病，具有傳染性，發(fā)病原因是人體腸道病毒引起?；颊吲R床表現(xiàn)不明顯，其口腔、手、足常常會(huì)出現(xiàn)皰疹或皮疹，且伴有發(fā)熱現(xiàn)象。一些患者可表現(xiàn)為心、腦、肺的并發(fā)癥，發(fā)病嚴(yán)重者會(huì)因病情迅速發(fā)展而死亡。

手足口病濕熱毒盛型是疾病由淺入深的轉(zhuǎn)變點(diǎn)，也是疾病可能發(fā)生危重癥及早預(yù)防治療的關(guān)鍵時(shí)期，因此尤應(yīng)重視濕熱毒盛證的治療。濕熱毒作為致病邪氣，內(nèi)侵臟腑，外竄肌表，出現(xiàn)氣血兩燔、表里俱盛的火熱實(shí)證。臨床表現(xiàn)為高熱汗出、大渴飲冷、口干咽痛、頭痛、干嘔煩躁甚至神昏譫語、吐衄、發(fā)斑、四肢抽搐、厥逆、脈沉細(xì)數(shù)或浮大而數(shù)、舌絳唇焦等。

4.1 手足口病2號方立法依據(jù)

4.1.1 祛毒解毒以治其因 手足口病為濕熱邪毒致病[5]，濕熱類證毒邪初犯，病變多在衛(wèi)氣階段，病勢較輕，正盛毒不衰，則選用甘涼、微苦、微寒之品。若毒邪兇猛，直入氣營分甚至氣營(血)同病，病勢較重，則清熱解毒為其主要治法。邪毒熾盛，燔灼氣營，不僅能壅滯氣機(jī)，影響營熱的外透，還會(huì)灼陰傷津，故可加用清熱且能養(yǎng)陰生津的石膏，清熱瀉火兼以養(yǎng)陰生津，正邪兼顧。

4.1.2 化濕清熱以治其本 濕熱毒盛型多有高熱、煩渴、大便干、舌紅苔黃厚或黃膩等熱盛的臨床表現(xiàn)，并伴手足口部位的皮疹，甚至個(gè)別患者不見皮疹即發(fā)生變證。變證多伴有心脈痹阻、肺氣郁閉、內(nèi)陷厥陰，甚至出現(xiàn)突然亡陽暴脫[6]。治療濕熱邪毒是手足口濕熱毒盛型轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵所在。若濕熱蘊(yùn)結(jié)成毒,則應(yīng)給予化濕清熱解毒之法；若內(nèi)隱營血,出現(xiàn)動(dòng)血耗血之象,則須以清熱涼血散血解毒。濕熱之邪蘊(yùn)積不解,化火成毒,此時(shí)應(yīng)給予燥濕解毒之法，使?jié)袢ザ厩濉?/p>

4.1.3 組方分析 黃芩、黃連、梔子[7]化濕清熱，通瀉三焦火熱；黃芩清上焦之火，黃連清瀉心火，兼瀉中焦之火，梔子清瀉三焦之火，導(dǎo)熱下行，引邪熱從小便而出，主治痘疹。三藥合用，苦寒直折，三焦之火邪去而熱毒解，可祛除手足口病濕熱毒邪，并解濕熱內(nèi)蘊(yùn)之病機(jī)，共為君藥。

石膏[8]、連翹清氣分之熱，意在清熱保津，驅(qū)邪而不傷正，正邪兼顧，體現(xiàn)了熱淫于內(nèi)佐以苦甘的治則精神，共為臣藥。生石膏主清胃熱。胃是水谷之海，十二經(jīng)的氣血皆稟于胃，胃熱清則十二經(jīng)之火自消。石膏有清熱保津之功，加以連翹輕清宣透，驅(qū)熱外達(dá)，可以清透氣分表里之熱毒。此兩藥合用，清熱力量更強(qiáng)而不傷津，助君藥進(jìn)一步祛除病因。

生地、赤芍、丹皮、紫草清血分之熱，生大黃泄熱通腑祛瘀，防止疾病快速傳變，共為佐藥；赤芍酸寒，和陰血而瀉肝火；丹皮苦寒，瀉血中伏火；生地大寒，涼血而滋水，以平諸經(jīng)之僭逆也；甘草調(diào)和諸藥，顧護(hù)脾胃用為使藥，并可調(diào)和諸藥，使藥性不致太過，另可顧護(hù)脾胃使邪去而正氣不傷。

綜觀全方，清熱瀉火利濕藥物為主，配合清氣涼血藥物，使邪從上中下三焦而解，熱從營血分透出，邪有出路且驅(qū)邪而不傷正，共奏化濕清熱、涼血解毒之功。芩、連、梔子配合石膏通泄三焦，可清泄氣分上下之火邪。生地、赤芍、丹皮合“瘡家圣藥”連翹[9]，聯(lián)合大黃食用，泄熱通氣，并感神清氣爽，使疫毒從下而解，與黃連、黃芩、梔子配伍以治濕熱疫毒、蘊(yùn)蒸肌膚皰疹之證。加用涼血止血之紫草，以加強(qiáng)療效。由熱證導(dǎo)致的神志改變、肌肉抽搐使用赤芍、丹皮解熱涼血祛瘀均有釜底抽薪之神效。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部．手足口病預(yù)防控制指南(2009版)．www.moh.gov.cn，2009-06-04.

[2] 山東省衛(wèi)生廳. 山東省中醫(yī)藥防治手足口病技術(shù)指南(2009年版). http://www.sdws.gov.cn.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司．手足口病診療指南(2008)．www.moh.gov.cn，2008-12-12.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2008〕197號

[4] 陸一涵,姜慶五.人腸道病毒71型與手足口病[J]. 疾病控制雜志,2008，12(3)：184-185.

[5] 洪可，李慧涓，聶廣. 手足口病病因病機(jī)研究進(jìn)展[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，3(18):344-346.

[6] 胡燕，王孟清.小兒手足口病中醫(yī)證候特征及演變規(guī)律的研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2011，3(2):29-32.

[7] 高惠然.中華醫(yī)藥大百科文庫·中華名醫(yī)高新診療通鑒 [M].北京:中醫(yī)古籍出版社, 2000：1342.

[8] 楊德群.石膏的藥理作用[J].中外健康文摘，2011(2)：24.

[9] 雷載權(quán).中華臨床中藥學(xué) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998，4：962-966.