孫維華，甘 霞，趙新芳

(1.石河子市人民醫(yī)院中醫(yī)科，新疆 石河子 832000;2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)一科，新疆石河子 832000)

非酒精性脂肪肝(NAFL)病理學(xué)改變與酒精性肝病相似，以肝細(xì)胞脂肪變性和脂質(zhì)貯積為特征，但無過量飲酒史。NAFL肝通常被認(rèn)為是良性病變，但研究表明［1-2］，NAFL可在短期內(nèi)發(fā)展為不可逆的肝損害，肝纖維化發(fā)生率高達(dá)25%，約1.5% ～8%演變?yōu)楦斡不贁?shù)患者甚至轉(zhuǎn)化為肝癌，嚴(yán)重危害人類健康，早期防治意義重大。但由于本病病因復(fù)雜、發(fā)病機(jī)制多樣，目前尚無特效療法，西醫(yī)多給予飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及輔助調(diào)脂藥物治療，效果不佳，并不能完全治愈，長(zhǎng)期服用西藥副作用較多，停藥后又易復(fù)發(fā)。2011年2月至2013年6月，我院自擬方保肝降脂湯治療NAFL療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年2月至2013年6月在我院中醫(yī)科門診就診及住院的NAFL患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南》(2010年修訂版)中 NAFL 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)肝臟彩超、血脂全項(xiàng)、肝功能等常規(guī)檢查確診;符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》［4］中痰濁內(nèi)阻證。主癥:脘腹脹滿，脅肋脹痛;次癥:食欲不振，肝脾腫大，倦怠乏力，頭身困重，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈弦滑或弦澀;患者年齡18～65歲，臨床資料完整，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心血管、肺、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者;病毒性肝炎、藥物性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定肝臟疾病者;哺乳期或妊娠期婦女;有飲酒史者，過敏體質(zhì)及對(duì)本研究藥物過敏者。按入院先后順序隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組50例。觀察組男28例，女17例;年齡18～65歲，平均年齡(35.4±3.5)歲;病程3～53個(gè)月，平均病程(17.4±2.5)個(gè)月;伴有肥胖30例，2型糖尿病6例，高脂血癥37例。對(duì)照組男27例，女18例;年齡18～65歲，平均年齡(37.1±3.7)歲;病程3～55個(gè)月，平均病程(18.2±2.7)個(gè)月;伴有肥胖31例，2型糖尿病7例，高脂血癥36例。2組患者年齡、性別、病程及伴發(fā)疾病等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者口服血脂康膠囊每次2粒，每天3次，療程3個(gè)月。觀察組患者給予自擬方保肝降脂湯:新疆貝母、丹參、三七、何首烏、人參、川芎、澤瀉、當(dāng)歸、赤芍、黃精、肉桂、淫羊藿煎2次400 mL，每次口服200 mL，每日2次，療程3個(gè)月。所有患者均積極治療原發(fā)病，并進(jìn)行充分的健康生活指導(dǎo)，制定合理運(yùn)動(dòng)及飲食治療方案，糾正不良生活方式和行為，戒酒和控制體質(zhì)量，調(diào)整情緒、避免勞累和緊張。服藥期間禁用其他對(duì)血脂、肝功能有影響的藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后空腹12 h后取前臂靜脈血3 mL，測(cè)定血清膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C);使用OLYMPUD AU 640全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能指標(biāo)，包括血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶(GGT);治療前后按照B超檢查肝臟形態(tài)、肝臟輪廓、肝實(shí)質(zhì)回聲、遠(yuǎn)場(chǎng)回聲、出肝表面回聲線、肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)情況，將NAFL分為重、中、輕、無4個(gè)等級(jí)，分別以3、2、1、0 分進(jìn)行積分［5］，并計(jì)算 B 超分度積分;治療前后檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)、紅細(xì)胞壓積、全血比黏度、血漿比黏度、纖維蛋白原，隨時(shí)觀察癥狀、體征變化，詳細(xì)記錄患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)

參考國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》及2011年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)《非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》［6］擬定。治愈:癥狀、體征消失，肝功能和血脂恢復(fù)正常，肝臟B超示脂肪肝特征消失;顯效:癥狀、體征基本消失，肝功能改善50%以上，血脂指標(biāo)下降達(dá)到以下任何1項(xiàng):TC下降＞20%，TG下降＞30%，肝臟B超示脂肪肝特征顯著改善;有效:癥狀、體征明顯改善，肝功能改善30%～50%，血脂指標(biāo)下降以下任何1項(xiàng):10% ＜TC下降＜20%，20% ＜TG下降＜30%，肝臟B超示脂肪肝特征減輕;無效:癥狀、體征無明顯改善，肝功能及血脂改善不明顯，肝臟B超無好轉(zhuǎn)?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，偏態(tài)資料對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換用中位數(shù)表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析和配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較

表1顯示，觀察組總有效率88.0%(44/50)，對(duì)照組 68.0%(34/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.47，P ＜0.05)。

2.2 2組治療前后肝功能及B超分度積分比較(表2)

2.3 2組治療前后血脂水平比較(表3)

表1 2組療效比較(%)

表2 2組治療前后肝功能及B超分度積分比較(±s)

表2 2組治療前后肝功能及B超分度積分比較(±s)

注:與治療前比較:at=15.34，bt=7.78，ct=10.56，dt=4.72，et=8.92，ft=4.51，gt=5.92，ht=3.92，P ＜0.05;與對(duì)照組比較:it=5.11，jt=4.32，kt=4.90，lt=4.12，P ＜0.05

組 別 時(shí)間 ALT(U/L)AST(g/L)GGT(U/L)B 超分度積分觀察組 治療前85.4±22.6 92.4±25.3 65.4±20.3 2.9±0.6治療后 36.2±15.6ai 37.3±14.2bj 41.5±12.4ck 1.7±0.7dl對(duì)照組 治療前 84.5±21.5 91.8±24.5 65.0±20.5 3.0±0.7治療后 49.3±13.4e 52.1±16.9f 55.8±18.6g 2.3±1.0h

表3 2組治療前后血脂水平比較(±s)

表3 2組治療前后血脂水平比較(±s)

注:與治療前比較，at=5.34，bt=4.78，ct=4.56，dt=4.92，et=4.31，ft=3.92，gt=4.11，ht=4.62，P ＜0.05;與辛伐他汀組比較，it=4.20，jt=4.08，kt=3.98，lt=4.03，P ＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間TC TG HDL-C LDL-C瑞舒伐他汀組 45 治療前6.8±1.1 2.2±0.2 0.9±0.3 4.0±0.3治療后 4.2±0.8ai 1.1±0.3bj 1.4±0.2ck 2.2±0.6dl辛 伐 他 汀 組 45 治療前 6.9±1.6 2.1±0.2 0.9±0.2 4.1±0.5治療后 5.7±1.3e 1.6±0.4f 1.1±0.3g 3.2±0.5h

2.4 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

表4顯示，觀察組治療后紅細(xì)胞壓積、全血比黏度、血漿比黏度、纖維蛋白原均較治療前顯著降低(P＜0.05)，對(duì)照組治療前后各指標(biāo)無明顯變化(P＞0.05)，2組治療后各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表4 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表4 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注:與治療前比較，at=5.45，bt=5.20，ct=4.78，dt=4.56，P ＜0.05;與對(duì)照組比較，et=4.35，ft=4.39，gt=4.11，ht=4.02，P ＜0.05

組 別 時(shí) 間 紅細(xì)胞壓積(%)全血比黏度(mPa/s)血漿比黏度(mPa/s)纖維蛋白原(g/L)觀察組 治療前46.3±5.9 5.4±0.4 2.04±0.2 5.5±1.0 47.2±4.3 5.7±0.4 2.2±0.4 5.9±1.1治療后 40.1±6.4ae 4.8±0.3bf 1.1±0.1g 3.6±0.9dh對(duì)照組 治療前 48.1±4.2 5.6±0.7 2.26±0.4 5.8±1.1治療后

2.5 不良反應(yīng)

2組患者治療期間血尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查均未見異常，未發(fā)現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)，患者能夠耐受，2組患者均完成試驗(yàn)，無病例因?yàn)閲?yán)重不良反應(yīng)而中斷治療。

3 討論

NAFL的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前西醫(yī)用于治療脂肪肝的輔助用藥眾多，包括氯貝丁酷類、膽堿、蛋氨酸類及熊去氧膽酸等，但療效不確切，副作用大，長(zhǎng)期使用易發(fā)生嚴(yán)重的胃腸道和肝腎損傷，且治療費(fèi)用昂貴，大多數(shù)患者難以承受［7，8］。而一些學(xué)者認(rèn)為，許多單純降脂藥使血脂集中于肝臟代謝，反而促使脂質(zhì)貯積，損害肝功能［9］。2007年亞太地區(qū)《非酒精性脂肪性肝病診療指南》推薦通過提倡飲食調(diào)節(jié)、加強(qiáng)有氧運(yùn)動(dòng)等手段改變不良生活方式，從而達(dá)到治療及預(yù)防NAFL的目的［10］。然而由于現(xiàn)代人們的生活節(jié)奏加快，飲食不規(guī)律，無法或較少有時(shí)間從事運(yùn)動(dòng)鍛煉等原因，人們往往無法長(zhǎng)期堅(jiān)持，容易放棄。因此，NAFL仍缺乏特異性的有效藥物，一直未有重大突破，有必要尋求更好的臨床藥物及臨床治療方案。

中醫(yī)藥有降低血脂、防止膽固醇在肝臟內(nèi)沉積的藥物，治療NAFL具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。近年諸多醫(yī)務(wù)工作者對(duì)NAFL的病因病機(jī)、辨證分型等進(jìn)行了深入研究，NAFL的中醫(yī)治療也已經(jīng)成為一個(gè)研究熱點(diǎn)。本課題旨在研究一種治療NAFL的有效中藥制劑。NAFL在中醫(yī)中確屬何病眾說紛紜，尚無定論?！豆沤襻t(yī)鑒》曰:“脅痛或痰積流注與血，與血相搏留為病?！薄兜は姆ㄗC治》記載:“痞塊在中為痰，在右為食積，在左為血塊。氣不能作快成聚，塊乃有形之物也。痰與食積死血而成也?！比~天士說:“胃強(qiáng)脾健，則飲食不失其度，運(yùn)化不停其機(jī)，何痰之有?！薄侗静菥V目》:“脾無留濕不生痰，故脾為生痰之源?！币虼耍蟛糠轴t(yī)家都認(rèn)為本病應(yīng)歸屬“痰證”、“痰濁”，病變部位在肝，與脾胃等臟腑有關(guān)，起因多為過食肥甘厚味，過度肥胖，或飲酒過度，或情志失調(diào)，或久病體虛，以致于脾胃肝膽功能紊亂，責(zé)之于痰、濕，因肝失疏泄、脾失健運(yùn)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰濁郁結(jié)而最終形成脂肪肝［11］?！兜は姆ㄗC治》云:“治塊當(dāng)降火消食，食積即痰也?！敝赋鲋委熤靖我獜那寤鸹抵帧，F(xiàn)代醫(yī)家王化猛也認(rèn)為，痰瘀阻絡(luò)是脂肪肝主要的病理變化，并從“痰濕”論治在實(shí)踐中取得了較好效果［12］?？梢?，NAFL主要為痰濁內(nèi)阻之癥，治療必須抓住痰濕、瘀血、氣滯、郁熱4個(gè)環(huán)節(jié)，以清肝化痰、疏肝解郁、健脾祛濕、活血化瘀。

筆者根據(jù)長(zhǎng)期從事肝病研究及治療NAFL的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本病病因病機(jī)及病理特點(diǎn)，自擬方新疆貝母保肝降脂湯，由新疆貝母、丹參、三七、何首烏、人參、川芎、澤瀉、當(dāng)歸、赤芍、黃精、肉桂、淫羊藿共11種藥物組成。方中新疆貝母是新疆的一大特產(chǎn)，是一種與川貝、浙貝齊名的貴重中藥材，具有清火化痰之效［13］;丹參、三七疏肝行氣;當(dāng)歸、川芎益血活血;澤瀉清肝利膽、化痰泄?jié)?，因此病以中年以上為多，肝腎陰虛亦常存在，故加人參、何首烏、黃精益氣健脾、滋補(bǔ)肝腎。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)［14］，丹參能減低血清總膽固醇和甘油三脂水平，同時(shí)改善肝內(nèi)微循環(huán)和增加肝血流量，減輕肝細(xì)胞壞死變性，抑制肝纖維組織增生;澤瀉能抑制肝內(nèi)三酰甘油的合成并促進(jìn)脂酸的氧化，增強(qiáng)脂蛋白合成，從而減少肝內(nèi)脂質(zhì)合成，使肝臟空泡樣脂變明顯減少，對(duì)四氯化碳引起的急性肝損傷也有保護(hù)作用［15］，諸藥合用共奏疏肝行氣、活血化瘀、降脂消濁之功效。研究結(jié)果顯示，觀察組血脂、肝功能、血液流變學(xué)、B超分度積分指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，總有效率88.0%，明顯高于對(duì)照組68.0%，表明自擬方新疆貝母保肝降脂湯治療NAFL可顯著降低血脂，改善血液流變性及肝功能，且無不良反應(yīng)，是本病值得推廣應(yīng)用的臨床治療途徑。值得注意的是，由于新疆貝母過度采挖，蘊(yùn)藏量逐漸縮減，已成漸危種，臨床相關(guān)報(bào)道也極少，更無對(duì)NAFL的研究。本文對(duì)新疆貝母用于脂肪肝的治療提供了另外一種思路，但其作用機(jī)制、藥效學(xué)等方面也有待于進(jìn)一步研究探討。

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