周保祥

(甘肅省天水市第四人民醫(yī)院心血管科，甘肅 天水 741020)

冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或者阻塞、(因)冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血、缺氧或功能障礙，引起冠心病。心絞痛是冠心病最常見的表現形式，屬于中醫(yī)學“胸痹”范疇。西藥能夠有效控制心絞痛的發(fā)作次數，但長期服用副作用較大，導致患者依從性差。中醫(yī)治療主要從活血化瘀角度入手，活血化瘀能降低患者心肌耗氧量，增加心肌組織血液供給，改善動脈粥樣硬化[1]。丹參為臨床常用活血化瘀中藥，提取丹參有效成分制成制劑，不僅制劑質量控制嚴格，而且能保證其臨床療效的穩(wěn)定，不良反應發(fā)生率低[2]。本研究采用丹參多酚酸鹽類化合物治療冠心病心絞痛，以丹參注射液作為對照，探討其治療冠心病療效及對血液流變學影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年10月至2013年10月本院內科門診收治的冠心病心絞痛患者96例，所有患者經明確診斷為冠心病心絞痛(心血瘀阻)，按隨機數字表法分為治療組和對照組各48例。治療組男26例，女22例；年齡38～65歲，平均年齡(56.8±4.5)歲；心絞痛分級Ⅰ級17例，Ⅱ級22例，Ⅲ級9例；合并高脂血癥13例，高血壓17例，糖尿病1例；治療前心電圖檢查示正常15例，異常33例；病程0.8年～23年，平均病程(6.3±0.6)年。對照組男24例，女24例；年齡36～63歲，平均年齡(55.2±6.5)歲；心絞痛分級Ⅰ級19例，Ⅱ級23例，Ⅲ級6例；合并高血壓15例，高脂血癥14例；心電圖檢查正常19例，異常29例；病程0.7～22.5年，平均病程(6.0±0.4)年。2組患者在年齡、性別、病情嚴重程度、合并疾病方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準根據《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[3]確定，符合穩(wěn)定型勞累性心絞痛。①運動或者增加心肌需氧量誘發(fā)短暫胸痛發(fā)作，休息或者舌下含服硝酸甘油片后，疼痛癥狀迅速消失；②病程穩(wěn)定≥1個月。中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]制定，屬于心血瘀阻型。主癥為胸痛固定不移，表現為刺痛、絞痛，疼痛可致肩背部或/和臂內側；次癥為胸悶、心悸不寧、唇舌紫暗、脈細澀。

1.3 納入和排除標準

納入標準：年齡在18～65歲；符合西醫(yī)勞累性穩(wěn)定性心絞痛診斷標準；符合中醫(yī)胸痹診斷標準屬于心血瘀阻型；心絞痛分級≤Ⅲ級；心電圖檢查有心肌缺血改變或運動試驗陽性；簽署知情同意書。排除標準：勞累性心絞痛IV級者；其他原因導致的胸痛，如更年期綜合征、重度神經官能癥、頸椎病所致胸痛者；妊娠期或哺乳期婦女；急性冠脈綜合征、冠心病急性心肌梗死(3個月內)；重度心肺功能不全、重度心律失常，合并高血壓并經降壓治療血壓仍偏高(舒張壓>100mmHg，收縮壓>160mmHg)；合并嚴重肝腎功能不全、嚴重精神疾病不能配合治療者；冠心病患者，經冠脈搭橋、介入治療后血管完全重建者；對多種藥物過敏者。

1.4 治療方法

治療組采用丹參多酚酸鹽(上海綠谷制藥有限公司，批準文號國藥準字Z20050249)200 mg，加入5%葡萄糖注射液250 mL(糖尿病患者則加入生理鹽水250 mL)，靜脈滴注，每日1次。對照組采用丹參注射液(浙江康恩貝制藥股份有限公司，批準文號國藥準字Z33020529)20 mL，加入5%葡萄糖注射液250 mL(糖尿病患者則加入生理鹽水250 mL)，靜脈滴注，每日1次。2組均治療2周觀察療效。心絞痛發(fā)作時可舌下含服硝酸甘油片緩解疼痛癥狀。

1.5 觀察項目

①心絞痛癥狀：心絞痛發(fā)作次數、持續(xù)時間、疼痛程度；②中醫(yī)癥狀：胸痛、胸悶、心悸改善情況；③心電圖及運動試驗心電圖檢查；④血液流變學檢查，包括纖維蛋白原、紅細胞聚集指數、血漿黏度；⑤安全性檢測：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能。

1.6 療效評價標準

1.6.1 心絞痛療效判斷標準[5]根據《冠心病心絞痛及心電圖療效判定標準》確定。顯效：心絞痛癥狀分級降低2級，Ⅰ級、Ⅱ級心絞痛基本消失；改善：心絞痛癥狀分級降低1級，硝酸甘油減量超過一半。Ⅰ級心絞痛基本消失，不用服用硝酸甘油；無效：臨床癥狀及硝酸甘油用量無改變，或者未達到改善程度；加重：心絞痛癥狀加重，或者心絞痛分級升級，硝酸甘油服用量增加。

1.6.2 心電圖療效判定標準[5]根據《冠心病心絞痛及心電圖療效判定標準》確定。顯效：心電圖恢復至正常范圍或達到正常心電圖；有效：S-T段降低，較治療前回升0.05 mV以上，但未達到正常水平；無效：心電圖基本與治療前相同；加重：S-T段較治療前降低0.05 mV以上。

1.6.3 中醫(yī)證候療效判定標準[6]顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候總積分下降≥70%；有效：臨床癥狀、體征有好轉，30%≤證候總積分下降<70%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善甚或加重，證候總積分下降<30%。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患者心絞痛療效比較

表1顯示，治療組心絞痛有效率87.5%，高于對照組有效率68.75%，2組有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.90，P<0.05)。

2.2 2組心電圖療效比較

表2顯示，治療組心電圖總有效率56.25%，對照組總有效率33.33%，治療組有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者心絞痛療效比較(%)

注：與對照組比較：*P<0.05

表2 2組患者心電圖療效比較(%)

注：與對照組比較：*P<0.05

2.3 2組中醫(yī)證候療效比較

表3顯示，治療組中醫(yī)證候總有效率81.25%，高于對照組60.41%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.08，P<0.05)。

表3 2組中醫(yī)證候療效比較(%)

注：與對照組比較：*P<0.05

2.4 2組心絞痛癥狀改善情況比較

表4顯示，2組心絞痛發(fā)作次數、持續(xù)時間、疼痛程度均較治療前明顯改善(P<0.05)，治療后組間比較，治療組發(fā)作次數、持續(xù)時間、疼痛程度明顯低于對照組(P<0.05)。

表4 2組心絞痛癥狀改善情況比較

注：與對照組比較：*P<0.05；與治療前比較：▲P<0.05

2.5 2組血液流變學比較

表5顯示，2組纖維蛋白原、紅細胞聚集指數、血漿黏度均較治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組較對照組下降顯著(P<0.05)。

3 討論

冠心病心絞痛是急性暫時性心肌缺血缺氧而導致患者胸前區(qū)疼痛，當冠狀動脈發(fā)生狹窄、患者活動時心臟負荷加重且需氧量增加而血流受到阻礙，不能滿足心肌代謝、心肌缺血、缺氧引起心絞痛[7]。中醫(yī)學沒有冠心病心絞痛病名，根據其臨床癥狀屬于“心痛”、“厥心痛”等范疇，是多種原因引起的心脈痹阻，氣血失調為主要病機。本病的發(fā)生與多種病因相關，飲食不節(jié)、脾胃受損、內生痰濁、血行不暢則致血瘀痹阻心脈；正氣虧虛則氣不行血，致心血瘀阻；情志失暢、氣郁化火、血瘀痹阻胸中均可導致胸痹心痛[8，9]。無論何種病因病機均可導致心血瘀阻，治療當以活血化瘀?；钛霾粌H能夠抑制血栓形成，而且能夠改善微循環(huán)和冠狀動脈血流狀況，為臨床治療心血瘀阻型冠心病心絞痛提供依據。

表5 2組血液流變學比較

注：與對照組比較：*P<0.05；與治療前比較：▲P<0.05

丹參性味苦寒，擅長祛瘀血生新血，具有活血化瘀功效，適用于心血瘀阻型冠心病心絞痛[10]?！懊}不通，血凝而不流，澀而心痛”，可以確定血瘀是其主要病理因素，心脈不通則致疼痛如刀絞。丹參中活性成分丹參多酚酸鹽具有水溶性，研究發(fā)現約90%的心絞痛發(fā)作是因為冠狀動脈本身粥樣硬化[11]。丹參多酚酸鹽通過多元化藥理作用影響和保護心血管系統(tǒng)。現代藥理研究表明，丹參多酚酸鹽能夠抑制血小板聚集，降低冠心病患者血小板聚集率，并通過降低MMP-9表達使動脈硬化斑塊穩(wěn)定[12]；丹參多酚酸鹽能抑制低密度脂蛋白的氧化修飾作用，抗氧化作用明顯優(yōu)于維生素C。丹參多酚酸鹽可抑制TNF-a和IL-1β過度表達，降低纖維結締組織增生，從而激活纖溶系統(tǒng)，使纖維蛋白沉積率下降，達到抗炎[13]和延緩動脈粥樣硬化作用。通過以上機制達到活血化瘀功效，延緩動脈硬化發(fā)展，進一步防止血栓形成，有利于冠心病心絞痛癥狀改善。本研究結果顯示，丹參多酚酸鹽組患者心絞痛癥狀改善，心電圖、中醫(yī)證候療效有效率均優(yōu)于丹參注射液組(P<0.05)，說明丹參多酚酸鹽制劑較丹參注射液療效確切。

血液黏度增高是冠心病心絞痛的重要因素，冠心病心絞痛患者的血漿黏度、纖維蛋白原、紅細胞聚集指數明顯高于正常人，這些因素可導致血液流動速度緩慢，減少心肌供血[14]。測定患者血液流變學指標，可以間接反映藥物對心絞痛的臨床療效。本組研究結果表明，丹參多酚酸鹽能有效改善患者的血漿黏度、纖維蛋白原、紅細胞聚集指數指標，且明顯優(yōu)于丹參注射液。這可能與丹參多酚酸鹽抑制血小板的聚集和活化、促進內皮細胞遷移、改善血管內皮細胞功能相關。

綜上所述，丹參多酚酸鹽治療冠心病心絞痛(心血瘀阻)療效優(yōu)于丹參注射液，這可能是由于丹參多酚酸鹽是以現代中藥制備工藝濃縮丹參的有效成分，丹參乙酸鎂的含量超過80%，充分發(fā)揮了丹參的藥用作用。丹參多酚酸鹽能夠改善患者血液流變學指標，改善患者的臨床癥狀，值得臨床推廣應用。

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