蔣 祎，劉亞蘭，李西同，鄧 晶，汪 洋，鐘曉妮

衛(wèi)生服務可及性是衡量與評價衛(wèi)生服務系統(tǒng)公平性、效率和質量的主要指標[1]。雖然近年來我國衛(wèi)生服務的可及性問題已得到顯著改善，然而在農(nóng)村地區(qū)作為具有公益性的急救醫(yī)療服務可及性的問題并未得到妥善解決，城鄉(xiāng)差距仍然較大。在公益性視角下如何提高農(nóng)村急救醫(yī)療服務可及性，縮小城鄉(xiāng)差距？這一問題能否解決成為了評價急救醫(yī)療服務可及性的重要指標[2]。

本研究所涉及的急救醫(yī)療既包括急診也包括急救，既包括院前急救也包括院內急救；農(nóng)村急救醫(yī)療機構包括農(nóng)村地區(qū)急救分中心、急救站、含有急診科的醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。重慶市大部分區(qū)、縣實行依托式急救醫(yī)療服務模式，因而在服務機構、人力資源、設施設備方面均無法做出明確區(qū)分。本研究旨在通過分析重慶市急救醫(yī)療服務可及性的城鄉(xiāng)差距，從而在公益性視角下提出可行性意見，為縮小城鄉(xiāng)差距提供參考建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據(jù)地理位置和經(jīng)濟發(fā)展水平，于2013年4月對重慶市急救醫(yī)療機構分布及患者到達醫(yī)療機構的時間[3-7]進行調查，同時根據(jù)地理位置和經(jīng)濟發(fā)展水平選擇A區(qū)(經(jīng)濟水平較高，位于都市功能核心區(qū)，農(nóng)村地域范圍小)、B區(qū)(經(jīng)濟水平中等，位于渝東北生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)，農(nóng)村地域范圍廣)、C區(qū)(經(jīng)濟水平較低，位于渝東南生態(tài)保護發(fā)展區(qū)，農(nóng)村地域范圍廣)，對樣本區(qū)所有二級以上含急診科的醫(yī)療機構進行調查。

重慶市基本地理、人口信息來源于2012年重慶市統(tǒng)計年鑒，重慶市急救醫(yī)療機構分布的數(shù)據(jù)來源于2012年重慶市衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，住戶到最近醫(yī)療點的時間數(shù)據(jù)來源于2013年國家第五次衛(wèi)生服務調查。

1.2 調查方法 采用自制的調查問卷對樣本區(qū)二級以上的醫(yī)療機構急診科負責人進行急救醫(yī)療資源問卷調查，調查內容主要包括人力資源(醫(yī)務人員數(shù)量、年齡及從事急診工作的時間等)和設施設備(急診科床位和救護車急救設備等)配置情況。

1.3 質量控制 問卷通過預調查和修改完善后正式使用，每份問卷均由同一名調查員以面對面詢問的方式完成。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel表專人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 16.0軟件進行描述性分析。

2 結果

2.1 重慶市急救醫(yī)療機構分布 截至2013年6月，重慶市急救醫(yī)療體系由1個中心(重慶市急救醫(yī)療中心)、6個分中心、25個急救站和95家網(wǎng)點醫(yī)院(包括二級和三級)組成，但分布不合理。經(jīng)濟水平最高的都市功能核心區(qū)每10萬人擁有急救醫(yī)療機構1.333所，而經(jīng)濟較落后的渝東南生態(tài)保護發(fā)展區(qū)每10萬人僅擁有急救醫(yī)療機構0.271所(見表1)。

2.2 患者到達醫(yī)療機構的時間構成 都市功能核心區(qū)、都市功能拓展區(qū)、城市發(fā)展新區(qū)的患者在<10 min、10～20 min到達醫(yī)療機構的比例居前三位，而渝東北生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)、渝東南生態(tài)保護發(fā)展區(qū)的患者在>30 min到達醫(yī)療機構的比例居前兩位(見表2)。

2.3 調查區(qū)域急救醫(yī)療服務機構人力資源情況 A、B、C區(qū)分別有二級以上含急診科的醫(yī)療機構9、6、3所。

2.3.1 二級以上醫(yī)院急診科醫(yī)生、護士數(shù)量 A區(qū)急診科醫(yī)生98例，護士123例，分別為0.137人/千人、0.186人/千人；B區(qū)急診科醫(yī)生45例，護士70例，分別為0.027人/千人、0.042人/千人；C區(qū)急診科醫(yī)生24例，護士71例，分別為0.048人/千人、0.141人/千人。

表1 重慶市各功能區(qū)急救醫(yī)療機構分布情況

Table1 The distribution of emergency service institutions in each functional area of Chongqing

區(qū)域劃分急救中心急救分中心急救站急診科每10萬人擁有機構數(shù)(1/10萬)都市功能核心區(qū)(6區(qū))100461 333都市功能拓展區(qū)(3區(qū))010130 570城市發(fā)展新區(qū)(14區(qū))0310170 241渝東北生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)(11區(qū))0110150 237渝東南生態(tài)保護發(fā)展區(qū)(6區(qū))01540 271

表2 重慶市各功能區(qū)患者到達醫(yī)療機構的時間構成〔n(%)〕

Table2 The time of patients getting to health institutions in each functional area of Chongqing

區(qū)域劃分例數(shù)時間(min)<10 10～20 21～30 >30都市功能核心區(qū)960377(39 3)378(39 4)117(12 2)88(9 1)都市功能拓展區(qū)360163(45 3)150(41 7)35(9 7)12(3 3)城市發(fā)展新區(qū)900359(39 9)320(35 6)69(7 6)152(16 9)渝東北生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)1320415(31 4)400(30 3)162(12 3)343(26 0)渝東南生態(tài)保護發(fā)展區(qū)420128(30 5)140(33 3)48(11 4)104(24 8)

2.3.2 二級以上醫(yī)院急診科醫(yī)務人員年齡和從事急救工作時間構成 A區(qū)急診科醫(yī)務人員年齡<34歲128例(55.2%)，>35歲104例(44.8%)；從事急診工作時間<2年46例(19.8%)，2～5年72例(31.0%)，5～10年75例(32.3%)，>10年39例(16.8%)。B區(qū)急診科醫(yī)務人員年齡<34歲80例(67.8%)，>35歲38例(32.2%)；從事急診工作時間<2年29例(24.6%)，2～5年46例(39.0%)，5～10年29例(24.6%)，>10年14例(11.8%)。C區(qū)急診科醫(yī)務人員<34歲78例(78.8%)，>35歲21例(21.2%)；從事急診工作時間<2年27例(27.3%)，2～5年44例(44.4%)，5～10年21例(21.2%)，>10年7例(7.1%)。

2.4 調查區(qū)域急救醫(yī)療服務機構設施設備情況

2.4.1 二級以上醫(yī)院急診科床位配置 二級以上醫(yī)院急診科床位設置情況見表3。

表3 二級以上醫(yī)院急診科床位配置(張)

2.4.2 二級以上醫(yī)院救護車急救設備配置 二級以上醫(yī)院救護車急救設備配置情況見表4。

3 討論

3.1 急救醫(yī)療機構數(shù)量與分布的城鄉(xiāng)差距 一方面，城市地區(qū)二級以上醫(yī)療機構分布集中，存在急救醫(yī)療資源閑置，醫(yī)療機構間競爭壓力大問題；另一方面，在經(jīng)濟條件相對較差、交通不便的農(nóng)村地區(qū)，急救醫(yī)療資源卻不能完全滿足居民需求。本研究結果顯示，都市功能核心區(qū)每10萬人擁有急救醫(yī)療機構1.333所，渝東南生態(tài)保護發(fā)展區(qū)每10萬人僅擁有急救醫(yī)療機構0.271所；都市功能核心區(qū)的患者在<10 min到達醫(yī)療機構的比例居第二位，而渝東南生態(tài)保護發(fā)展區(qū)的患者在<10 min到達醫(yī)療機構的比例居第五位。盡管擴大醫(yī)療機構覆蓋面的工作已經(jīng)完成，但是由于基層衛(wèi)生人員的急救能力有限，急救醫(yī)療服務還遠未實現(xiàn)真正的“可及”。

3.2 急救人力資源的城鄉(xiāng)差距

3.2.1 急救醫(yī)務人員數(shù)量方面 根據(jù)需求量配置法[8]，A、B、C區(qū)醫(yī)生的實際人數(shù)與所需人數(shù)之比分別為58.98%～61.44%、41.15%～42.86%、31.15%～32.45%；護士實際人數(shù)與所需人數(shù)之比分別為62.35%～64.95%、33.96%～35.37%、35.97%～37.46%，人數(shù)明顯不足。除此之外，擔架員不足問題突出，在18所醫(yī)院中有5所(28%)沒有配備擔架員，加重了醫(yī)務人員的工作負擔。

3.2.2 急救醫(yī)務人員服務能力方面 急救醫(yī)務人員普遍存在職稱低、年輕化、從事急救工作時間不長、缺乏培訓的問題。原因在于：一是大多數(shù)二級醫(yī)院的急診科本身成立時間不長，工作條件差，從事急救的醫(yī)務人員任務重、醫(yī)療風險高，年資高的醫(yī)生不愿意在急診科工作；二是醫(yī)務人員沒有更多的時間從事研究，因而晉升職稱困難；三是經(jīng)濟效益不如其他科室，待遇低且大多數(shù)沒有額外補貼；四是人員編制問題，效益差的科室編制少，限制了醫(yī)護人員從事急救工作的意愿。

3.3 急救醫(yī)療機構設施設備的城鄉(xiāng)差距

3.3.1 急救醫(yī)療機構床位配置方面 急診科建制的最佳方案是急診病房、急診手術室、急診ICU一體化[9]。然而，在18所醫(yī)院中，有13所沒有住院病床，10所醫(yī)院監(jiān)護搶救床比例低于普通急救床位25%的要求[10]。對于病情嚴重的高血壓心臟病、急性心肌梗死、重大車禍等患者，在缺乏急救搶救床位、沒有急診ICU的情況下，轉到其他科室的過程可能會延長搶救時間，增加死亡的危險性。

3.3.2 急救車設備配置方面 各區(qū)急救車配置自動除顫儀每10萬人不到1臺。其中，18所醫(yī)院中有11所(61%)救護車上沒有車載通訊系統(tǒng)，通訊設備的缺乏將直接影響在特殊大型突發(fā)事件救護中信息的通暢。

4 建議

4.1 盡快采取措施提高農(nóng)村醫(yī)務人員的急救能力 第一，提高農(nóng)村醫(yī)務人員的培訓意愿，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔著繁重的公共衛(wèi)生服務任務和基本醫(yī)療任務，醫(yī)務人員除完成必須的工作外，已經(jīng)很難再有時間和精力參加培訓；同時，衛(wèi)生院和醫(yī)務人員的績效工資制度在設計上的不合理抑制了基本醫(yī)療的發(fā)展，也使醫(yī)務人員由于擔心無法完成績效考核而缺乏離崗培訓以提高急救服務能力的意愿。因此，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人力資源管理制度是提高急救培訓意愿的根本途徑，應當在醫(yī)務人員離崗培訓期間不進行績效考核，由國家支付工資[11]。第二，加大培訓力度，將培訓成果切實用于工作實踐[12]。每年縣級醫(yī)院會對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)村醫(yī)生進行專題培訓，但培訓通常是在8～10個不同專題的講座中設定一個急救講座，大多數(shù)醫(yī)生均沒有接受過系統(tǒng)的急救培訓，更缺乏實戰(zhàn)演練。應當由國家對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生提供在縣級醫(yī)院急救機構的輪訓，并由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對培訓后的效果進行一年以內的追蹤評估以促進技術轉化。

表4 二級以上醫(yī)院救護車急救設備配置〔臺(1/10萬)〕

4.2 切實發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救車的救護功能 在重慶市急救醫(yī)療網(wǎng)點已基本覆蓋的情況下，使居民能夠迅速到達醫(yī)療機構的最佳途徑是使用急救車，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救車的使用并未達到其預期目的。分析原因為：(1)患者方面，急救車費用屬于自付費，不能由醫(yī)保報銷，降低了居民使用急救車的意愿，特別是對于收入較低的農(nóng)村居民更是如此；(2)醫(yī)院方面，醫(yī)務人員缺乏在運輸途中實施急救的意識和技術，甚至在缺少醫(yī)生、司機的情況下，急救車根本無法提供服務[13]。從急救醫(yī)療的公益性來看，世界各國普遍將救護車費用納入醫(yī)療保險，而我國的大多數(shù)省份采用的是不報銷制度，也有一些省份實行的是部分報銷。對于事關生命的救護車費用，應將其納入醫(yī)保[14]。同時，衛(wèi)生行政機關應當為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的司機設置兩個編制、并配備一個擔架員，由國家承擔工資，這樣才能真正發(fā)揮急救車的救護功能。

4.3 完善急救醫(yī)療必備設備的配置、促進新設備使用 首先，指揮中心、急診科、救護車必須配備專用的通訊設備，否則將直接影響急救中信息的通暢，特別是在山區(qū)。其次，根據(jù)急救(或急診)利用的疾病譜，盡快在醫(yī)療機構和救護車上補充心腦血管突發(fā)疾病、機動車輛交通事故、意外中毒處理必備的呼吸機、除顫儀、心電圖機等。對于目前已經(jīng)配置新設備的少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，必須提高設備使用率，避免因為不會使用新設備使其成為閑置品。衛(wèi)生行政機關應當考慮承擔新設備的維修費用和使用培訓費用，因為對于自主支配資金非常有限的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說，這兩筆費用難以支出。

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