雷振東，邱澤亮，雷李美，黃麗央，陳 鈴，應(yīng)項尖，陳雪峰

慢性阻塞性肺疾病(COPD )是一種以氣流受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病，患病率及病死率均較高。病毒和/或細菌感染是COPD急性加重期的常見原因[1]。降鈣素原(PCT)是降鈣素的前體激素,正常情況下由甲狀腺C細胞分泌,經(jīng)細胞內(nèi)蛋白水解酶水解后形成活性成分。健康人血清中PCT水平極低,病毒感染和非特異性炎癥時保持低水平,發(fā)生細菌感染時水平升高,提示血PCT水平升高與細菌感染有關(guān)[2]。本研究進一步探討PCT水平檢測對老年COPD急性加重期選用抗菌藥物的指導價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月—2014年2月在我院內(nèi)科病區(qū)、急診綜合病區(qū)因COPD急性加重入院的250例患者為研究對象，其中男180例、女70例，年齡66～96歲，平均(75.2±7.5)歲；均經(jīng)血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、血氣分析、肺功能、心電圖、肺部CT或胸片檢查明確診斷；均符合COPD急性加重的診斷標準，均為中～重度[3]。排除氣胸、心源性呼吸困難及支氣管哮喘者。患者均簽署知情同意書。

1.2 檢測指標與研究方法

1.2.1 檢測指標 患者入院后立即采用促凝劑加分離膠試管抽取靜脈血3 ml，1 h內(nèi)離心分離血清即上機檢測。采用熒光免疫法定量測定血清PCT水平,試劑、儀器由武漢明德生物科技有限責任公司提供,參考范圍0～0.10 μg/L。

1.2.2 研究方法 按照PCT水平將患者分為3組，A組：入院PCT<0.10 μg/L，不予抗菌藥物；B組，患者發(fā)病時間<6 h內(nèi)PCT<0.10 μg/L或入院PCT為0.10～0.25 μg/L，予觀察，隔日檢測PCT，若隔日PCT>0.25 μg/L，治療措施同C組；C組：入院PCT>0.25 μg/L，予抗菌藥物治療，連續(xù)3 d監(jiān)測PCT，如果每天下降幅度≥30%說明抗感染治療有效，PCT恢復至參考范圍內(nèi)后停用抗菌藥物；如果PCT下降幅度<30%,或持續(xù)升高則調(diào)整抗菌治療方案，并每日檢測PCT。

2 結(jié)果

2.1 3組患者性別，吸煙，慢性支氣管炎、肺氣腫病史，咳嗽、咳痰，發(fā)熱，呼吸困難，肺部聽診結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 3組患者臨床資料比較

注：*為F值；與A組比較,△P<0.05；與B組比較，▲P<0.05

3組患者改良呼吸困難指數(shù)(mMRC)、COPD評分(CAT)、肺功能分級(GOLD)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

3組患者白細胞計數(shù)、中性粒細胞分數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白水平間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表2 3組COPD病情比較

注：mMRC=改良呼吸困難指數(shù)，CAT=COPD評分，GOLD=肺功能分級

表3 3組患者實驗室檢查指標比較

注：與A組比較,△P<0.05；與B組比較，▲P<0.05

2.2 治療結(jié)果

2.2.1 A組未應(yīng)用抗菌藥物，給予化痰平喘及對癥治療后，患者無發(fā)熱，咳嗽咳痰、呼吸困難緩解或明顯好轉(zhuǎn)，平均住院時間(4.5±1.0)d。

2.2.2 B組入院當天未予抗菌藥物，予化痰平喘及對癥治療，隔日檢測PCT，其中40例(55.6%)PCT>0.25 μg/L、白細胞計數(shù)、中性粒細胞分數(shù)升高，超敏C反應(yīng)蛋白>30 μg/L，加用抗菌藥物抗感染治療；32例(44.4%)PCT<0.25 μg/L、白細胞計數(shù)、中性粒細胞分數(shù)正常，未應(yīng)用抗菌藥物。治療后無發(fā)熱，咳嗽咳痰、呼吸困難緩解或明顯好轉(zhuǎn)，平均住院時間(5.8±1.0)d。

2.2.3 C組直接給予抗菌藥物抗感染、化痰平喘及對癥治療，其中30例(23.1%)咳嗽咳痰、呼吸困難無好轉(zhuǎn)，連續(xù)3 d檢測降鈣素原下降幅度<30%或升高，白細胞計數(shù)、中性粒細胞分數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白升高；入院第4天更改抗菌藥物抗感染治療。122例預(yù)后較好，6例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，2例分別在住院第5、6天死亡。平均住院時間(6.3±0.9)d。

3組患者住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=127.1，P<0.05)；其中C組住院時間長于A、B組(P<0.001)。

3 討論

COPD急性加重是指COPD自然病程中出現(xiàn)呼吸困難，或咳嗽、咳痰加重。目前很多研究認為感染是引起COPD急性加重最常見的原因，明顯增加了患者的預(yù)后風險及經(jīng)濟負擔[4]?？垢腥景邢蛑委熓顷P(guān)鍵，病原學檢查通常在檢測48 h后才能有結(jié)果；細菌培養(yǎng)存在可行性及送檢標本的質(zhì)量、檢驗人員操作是否規(guī)范等問題；以上原因給抗感染靶向治療增加了難度?；鶎俞t(yī)務(wù)人員及老年患者自身為了能及時控制病情，盡早出院，不論是否存在細菌感染，均應(yīng)用抗菌藥物治療。但部分COPD急性加重患者病原菌可能是病毒，故不是所有COPD急性加重患者一定需用抗菌藥物治療，部分患者因此受到危害[5]。

本研究參照《2012年降鈣素原急診臨床應(yīng)用的專家共識》呼吸道感染患者PCT水平的臨床意義和處置建議[6]按照患者入院PCT水平進行分組，將PCT為0.25 μg/L作為選用抗菌藥物的一個臨界點，即PCT>0.25 μg/L時應(yīng)用抗菌藥物；PCT<0.10 μg/L提示COPD急性加重細菌感染引起風險較低，可以不用抗菌藥物或停藥抗菌藥物；PCT水平為0.10～0.25 μg/L者可能存在細菌感染，也可能不是細菌感染，給予觀察，并結(jié)合近1周內(nèi)患者呼吸道癥狀(咳嗽、咳痰、喘息)是否加劇、是否出現(xiàn)感染征象(膿痰、發(fā)熱，白細胞和/或中性粒細胞升高)。國內(nèi)外多項研究將PCT>0.25 μg/L作為提示細菌感染的臨界點，虞意華等[7]研究顯示，參照PCT水平的抗菌治療方案在當今抗菌藥物過度應(yīng)用的情況下有重要的臨床和經(jīng)濟學意義。

本組250例COPD急性加重患者根據(jù)PCT水平分成3組，B組部分患者和C組患者共170例(68.0%)應(yīng)用抗菌藥物治療，其中C組30例呼吸困難、咳嗽癥狀無好轉(zhuǎn)或加重，根據(jù)PCT水平調(diào)整抗菌藥物治療后22例好轉(zhuǎn)；較本院未開展檢測PCT之前抗菌藥物使用率降低；提示PCT可以作為選用、停藥或更改抗菌藥物的參考工具。這一研究結(jié)果與楊金榮等[8]、曾雪峰等[9]研究結(jié)果相符。本組研究還提示PCT水平越高患者呼吸困難等癥狀越明顯，白細胞、中性粒細胞分數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白水平越高，住院時間相對越長。本研究C組有2例死亡、6例轉(zhuǎn)院，提示PCT水平越高或者抗感染治療后PCT繼續(xù)升高或下降不明顯者預(yù)后差。由于許多急診患者處于起病初期,需要對初期患者24 h后再次監(jiān)測PCT，以觀察PCT水平變化[10-11]。

綜上所述，免疫熒光法測定患者血清PCT，操作簡易、實用、方便，可以在基層醫(yī)院開展，為基層醫(yī)務(wù)人員對老年COPD急性加重患者是否選用抗菌藥物提供一種技術(shù)支持和輔助工具，改變過去COPD急性加重都應(yīng)用抗菌藥物的理念，降低抗菌藥物使用率，減少細菌耐藥和多重耐藥菌產(chǎn)生風險，減少抗菌藥物使用療程及不良反應(yīng)[12]、醫(yī)療資源浪費和患者經(jīng)濟負擔，從而減少不必要的醫(yī)療糾紛。

1 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(4):255-256.

2 唐學義,鄭素歌,楊志剛.COPD患者急性加重期血清降鈣素原水平的變化及臨床意義[J].醫(yī)藥論壇雜志,2010,31(13):119-121.

3 陳灝珠,林為果,王吉耀.實用內(nèi)科學[M].14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1697-1698.

4 劉建成，和明麗，丁奇龍.血清降鈣素原檢測對慢性阻塞性肺疾病急性加重期治療的指導意義[J].中國醫(yī)藥指南，2011,9(23):21-23.

5 柴燕玲，董昭興，鐘紅，等.血清降鈣素原水平在慢性阻塞性肺疾病急性加重期優(yōu)化抗菌治療中的臨床意義[J].昆明醫(yī)學院學報，2011，32(1)：63-66.

6 降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識組.降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識[J].中華急診醫(yī)學雜志，2012，21(9)：945.

7 虞意華，嚴靜，龔仕金，等.血清PCT水平指導老年下呼吸道持續(xù)細菌定植者抗生素治療的價值[J].浙江實用醫(yī)學，2010，15(4)：268-269.

8 楊金榮，陶學芳，鄭曉燕，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者血清降鈣素原水平變化的臨床意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(28):21-23.

9 曾雪峰，陳鋒，劉楠，等.降鈣素原在指導慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗感染治療中的價值[J].實用醫(yī)學雜志，2010，26(22 ):4093-4095.

10 熊瑋平，代小英，黃立冠，等.血清降鈣素原鑒別細菌性感染的臨床價值[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2011，8(10)：1192-1194.

11 何少峰，張鵬程.降鈣素原檢測在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床意義[J].實用心腦肺血管病雜志，2013，21(6)：20.

12 高占成.降鈣素原對診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重的應(yīng)用價值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(4):313-314.