黎春暉，宋萍萍，譚 丹，黃思源，聶敏海

口腔扁平苔蘚(oral lichen planus，OLP)是發(fā)生在口腔黏膜的一種慢性炎性疾病，其病程遷延，反復(fù)發(fā)作，有一定的惡變率，WHO將其定為癌前狀態(tài)(precancerous condition)[1]。OLP的病因不明，存在多種發(fā)病機(jī)制假說(shuō)。Chaudhary等[2]發(fā)現(xiàn)OLP患者的緊張、焦慮及抑郁水平顯著高于健康對(duì)照組。近幾年，醫(yī)院焦慮抑郁量表( hospital anxiety depression scale，HADS)[3]作為測(cè)評(píng)臨床中伴有軀體疾病癥狀人群焦慮抑郁等情緒障礙的工具，在臨床診療中得到了廣泛應(yīng)用。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，HADS預(yù)測(cè)焦慮抑郁的靈敏度、特異度、漏診率及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值相比漢密爾頓焦慮/抑郁量表(hamilton anxiety/depression scale， HAMA/HAMD)、焦慮自評(píng)量表(zung-self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評(píng)量表(zung-self-rating depression scale，SDS)等具有一定優(yōu)勢(shì)[4-6]。故本研究采用HADS對(duì)OLP患者的焦慮抑郁水平進(jìn)行測(cè)評(píng)，以了解OLP患者是否存在焦慮抑郁情緒，并分析患者精神因素與OLP的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 試驗(yàn)組：經(jīng)臨床確診為OLP(必要時(shí)做病理學(xué)檢查)，病損類(lèi)型包括非充血糜爛型和充血糜爛型。所有患者就診前未接受任何藥物治療與心理治療，無(wú)其他口腔黏膜疾病，無(wú)全身系統(tǒng)性疾病。對(duì)照組：自愿參與調(diào)查并簽署知情同意書(shū)的健康志愿者，無(wú)任何口腔黏膜疾病，無(wú)精神方面疾病，無(wú)全身系統(tǒng)性疾病。

1.2 研究對(duì)象 選取2012年1月—2013年10月在瀘州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔內(nèi)科門(mén)診經(jīng)臨床確診為OLP的患者120例作為試驗(yàn)組，其中男48例，女72例；年齡19～66歲，平均44.5歲；病程1個(gè)月～2年。病損部位涉及頰部、舌背、前庭溝、磨牙后墊、牙齦、唇部等，以頰部最多見(jiàn)。根據(jù)OLP病損類(lèi)型將患者分為糜爛組(77例)和非糜爛組(43例)。從同期在本科就診患者的陪伴者中選取自愿參與調(diào)查的健康志愿者80例作為對(duì)照組，其中男26例，女54例；年齡18～62歲，平均42.3歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.61、t=1.38，P>0.05)。

1.3 方法 應(yīng)用HADS對(duì)受試者進(jìn)行測(cè)評(píng)。醫(yī)生對(duì)符合條件的受試者解釋與說(shuō)明此項(xiàng)測(cè)評(píng)為醫(yī)學(xué)研究，并對(duì)受試者的信息保密。受試者認(rèn)真閱讀HADS中的題目，快速憑直覺(jué)作答，在最符合近期精神心理的答案上打勾。受試者單獨(dú)作答，他人不能干預(yù)，若因文化程度不識(shí)字則由同一醫(yī)生協(xié)助解釋作答，完畢后收回問(wèn)卷，由專(zhuān)業(yè)人員計(jì)算分值。共發(fā)放測(cè)評(píng)量表200份，收回200份，回收率100%。另由醫(yī)護(hù)人員填寫(xiě)OLP個(gè)案記錄表，記錄患者姓名，性別，年齡，電話，工作，住址，發(fā)病時(shí)間及就診時(shí)間，病損類(lèi)型，發(fā)病部位(包括每個(gè)部位的面積、質(zhì)地、有無(wú)糜爛充血)，有無(wú)疼痛，進(jìn)食是否加重，睡眠情況，口腔衛(wèi)生情況。

1.4 HADS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) HADS分為醫(yī)院焦慮抑郁量表焦慮分表(hospital anxiety depression scale for anxiety，HADS-A)和醫(yī)院焦慮抑郁量表抑郁分表( hospital anxiety depression scale for depression，HADS-D)，共14個(gè)項(xiàng)目，HADS-A和HADS-D各占7個(gè)，每個(gè)項(xiàng)目分別有幾個(gè)不同的答案供選擇。HADS每項(xiàng)以0～3分4級(jí)評(píng)定，分別計(jì)算焦慮及抑郁的分值，≤7分為正常，8～10分為輕度焦慮/抑郁，11～14分為中度焦慮/抑郁，15～21分為重度焦慮/抑郁。

2 結(jié)果

2.1 HADS-D與HADS-A測(cè)評(píng)結(jié)果 試驗(yàn)組焦慮抑郁發(fā)生率為76.7%(92/120)，高于對(duì)照組的13.8%(11/80)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.21，P<0.05)。試驗(yàn)組HADS-D與HADS-A平均得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

Table1 Comparison of the scores of HADS-D and HADS-A between the text group and the control group

分組例數(shù)HADS-DHADS-A試驗(yàn)組12012 5±3 112 7±3 5對(duì)照組 80 6 0±1 4 6 0±2 5 t值3 703 49P值<0 05<0 05

注：HADS-D=醫(yī)院焦慮抑郁量表抑郁分表，HADS-A=醫(yī)院焦慮抑郁量表焦慮分表

2.2 糜爛組與非糜爛組測(cè)評(píng)結(jié)果 糜爛組HADS-D與HADS-A平均得分均高于非糜爛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

Table2 Comparison of the scores of HADS-D and HADS-A between the erosion group and the non-erosive group

分組例數(shù)HADS-DHADS-A糜爛組7713 4±3 213 4±3 7非糜爛組43 7 5±3 0 7 3±2 1 t值2 712 12P值<0 05<0 05

3 討論

OLP的病因不明，其發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，多認(rèn)為與局部免疫有關(guān)，是一種T細(xì)胞介導(dǎo)的局部細(xì)胞免疫性慢性炎癥。近年來(lái)，隨著對(duì)神經(jīng)與免疫系統(tǒng)相互作用的研究，人們認(rèn)識(shí)到精神因素在黏膜病的發(fā)病中起著不容忽視的作用。焦慮是指以生理性緊張的軀體癥狀和對(duì)未來(lái)的憂慮為主要特征的負(fù)性情緒狀態(tài)，是應(yīng)激所致的常見(jiàn)情緒反應(yīng)，適度焦慮對(duì)人類(lèi)有益，過(guò)度焦慮可能影響個(gè)體的健康狀況并導(dǎo)致疾病的發(fā)生。抑郁是一種常見(jiàn)的情緒障礙，抑郁障礙可能影響免疫功能，進(jìn)而影響其對(duì)軀體疾病的易患性。

Ivanovski等[7]選擇HAMA和HAMD調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有28.7%的OLP患者表現(xiàn)出明顯的焦慮癥狀。段春紅等[8]研究顯示采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90心理量表)發(fā)現(xiàn)糜爛型OLP患者的心理量表分值高于非糜爛型OLP患者。本研究采用HADS對(duì)OLP患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，與HAMA、HAMD、SAS、SDS等相比，問(wèn)題簡(jiǎn)單明了，題量較小，操作簡(jiǎn)單，易于患者接受，評(píng)價(jià)OLP患者心理及精神狀態(tài)簡(jiǎn)便可行。雖然OLP與精神因素的相關(guān)性得到了多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，當(dāng)然也有部分學(xué)者得出OLP的發(fā)生與焦慮抑郁情緒無(wú)關(guān)[9-10]。MeCartan[10]選擇50例糜爛型OLP患者進(jìn)行調(diào)查分析，得出糜爛型OLP患者和焦慮抑郁無(wú)相關(guān)性。由于目前的研究多處于調(diào)查分析階段，缺乏確切的證據(jù)證明OLP的發(fā)生與精神因素的關(guān)系，因此深入此方向的研究不僅有理論價(jià)值，更有臨床意義。

本研究結(jié)果顯示， 試驗(yàn)組焦慮抑郁發(fā)生率高于對(duì)照組，試驗(yàn)組HADS-D與HADS-A平均得分均高于對(duì)照組，提示OLP患者明顯存在焦慮抑郁情緒，而其充血糜爛型患者比非充血糜爛型患者的焦慮抑郁程度明顯偏高。這與Ivanovski等[7]結(jié)論相吻合，再次證明了OLP的發(fā)生發(fā)展與精神因素有關(guān)，而充血糜爛型患者的心理和精神狀態(tài)對(duì)疾病影響更嚴(yán)重。也有研究表明，個(gè)人的行為類(lèi)型特征與疾病之間存在密切關(guān)系，直接或間接影響個(gè)體的心理和生理健康[11]?，F(xiàn)代行為醫(yī)學(xué)根據(jù)性格和行為特征，將人的性格分為A、B、C、D 4 種類(lèi)型。桑濤等[12]研究發(fā)現(xiàn)A型人格與OLP的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系，可能是OLP發(fā)病的危險(xiǎn)因素。蔣元源等[13]研究對(duì)糜爛型OLP患者進(jìn)行心理干預(yù)治療，發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)治療能有效改善其不良狀況，增強(qiáng)藥效，有效控制遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，對(duì)OLP的最終治療效果有促進(jìn)作用。

本試驗(yàn)前期研究也證明神經(jīng)肽P物質(zhì)在OLP組織中表達(dá)增高，神經(jīng)肽P物質(zhì)在OLP的發(fā)生發(fā)展中可能參與了淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)及增殖，并參與了OLP慢性炎癥的機(jī)制[14]。神經(jīng)肽作為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的內(nèi)源性信息物質(zhì)，可將神經(jīng)-免疫系統(tǒng)有機(jī)地結(jié)合在一起。前期試驗(yàn)推測(cè)OLP這一自身免疫性疾病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中可能存在精神因素誘發(fā)的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫機(jī)制。本研究結(jié)果為進(jìn)一步了解精神因素是否在OLP發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中參與了神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫機(jī)制提供了依據(jù)。

總之，本研究提示精神因素與OLP相關(guān)，雖然其具體機(jī)制尚未完全明了，但在臨床治療上可以重視患者的心理因素，推廣心理干預(yù)治療，給予不同的心理指導(dǎo)配合適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，提高治療效果。但本研究只著重于?duì)患者的心理與精神狀態(tài)的評(píng)估，欠缺對(duì)患者焦慮抑郁影響因素的研究，如患者家庭是否有負(fù)性事件發(fā)生、有無(wú)工作壓力增大、有無(wú)恐癌心理存在等。因此，在下一步研究中應(yīng)將影響因素的研究結(jié)果與前期試驗(yàn)結(jié)合，進(jìn)一步分析精神因素與OLP發(fā)病的相關(guān)機(jī)制。

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