陳開(kāi)紅，呼冬鳴，朱慶生，趙楊子，王琳琳

院前急救開(kāi)展得如何，從微觀上講關(guān)系到急危重癥患者的搶救成功率，從宏觀上講關(guān)系到公眾對(duì)政府的信任度[1-2]。中國(guó)院前急救體系從單純的院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)到納入公共衛(wèi)生體系經(jīng)歷了30余年的歷史，不僅成為急救醫(yī)學(xué)體系(EMSS)最初和最重要的一環(huán)，而且越來(lái)越成為政府公共服務(wù)管理保障體系的重要元素，在突發(fā)事件緊急醫(yī)學(xué)救援、大型活動(dòng)保障等政府職能中發(fā)揮重要作用。尤其是隨著國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的推進(jìn)，院前急救作為公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性逐步得到政府的高度重視和加強(qiáng)；同時(shí)，制約院前急救事業(yè)發(fā)展的機(jī)制與體制問(wèn)題也備受業(yè)內(nèi)關(guān)注。朝陽(yáng)區(qū)作為全國(guó)衛(wèi)生應(yīng)急示范區(qū)，急救體系建設(shè)一直走在前列。結(jié)合“一個(gè)機(jī)制、四個(gè)體系”的公共衛(wèi)生體系建設(shè)，本文從朝陽(yáng)區(qū)急救社區(qū)化的發(fā)展沿革、建設(shè)內(nèi)涵、建設(shè)成果等方面進(jìn)行詳細(xì)闡述。

1 朝陽(yáng)區(qū)急救社區(qū)化發(fā)展沿革

朝陽(yáng)區(qū)急救社區(qū)化理論形成于朝陽(yáng)區(qū)緊急醫(yī)療救援體系建設(shè)歷程，經(jīng)科學(xué)規(guī)劃引導(dǎo)建設(shè)思路，提出急救社區(qū)化建設(shè)理念，搭建了1個(gè)中心、4個(gè)分中心、43個(gè)急救站的院前急救網(wǎng)絡(luò)體系。

1.1 第一階段(1979—2004年) 以“非典”為分水嶺，從單一院前急救向公共衛(wèi)生體系轉(zhuǎn)變?！胺堑洹鼻?，全區(qū)運(yùn)行的院前急救機(jī)構(gòu)僅為朝陽(yáng)區(qū)急救站，隸屬于朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生局，為差額撥款的事業(yè)單位。“非典”后，朝陽(yáng)區(qū)急救分中心下設(shè)3個(gè)急救站點(diǎn)，運(yùn)行16個(gè)急救車(chē)組，共有急救車(chē)11輛，依靠院前急救的收入維持運(yùn)行。

1.2 第二階段(2005—2008年) 2005年成立朝陽(yáng)區(qū)緊急醫(yī)療救援中心，納入全額撥款事業(yè)單位，并以“2008年北京奧運(yùn)會(huì)”為契機(jī)，成立北京市朝陽(yáng)區(qū)三級(jí)急救網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量控制中心，全面推動(dòng)急救社區(qū)化早期建設(shè)及社區(qū)急救-院前急救-院內(nèi)救治的三級(jí)急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，經(jīng)歷了3個(gè)課題研究、1個(gè)科學(xué)發(fā)展觀理論實(shí)踐課題研究?！胺堑洹焙笾鸩綇?qiáng)化公共衛(wèi)生體系“一個(gè)機(jī)制、四個(gè)體系”建設(shè)的要求，隨著政府折子工程建立了20個(gè)急救站點(diǎn)，加之奧運(yùn)會(huì)期間新增15個(gè)急救站點(diǎn)，極大促進(jìn)了朝陽(yáng)區(qū)院前急救體系網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，使急救社區(qū)化建設(shè)邁入具體實(shí)踐過(guò)程。奧運(yùn)會(huì)后朝陽(yáng)區(qū)直屬院前急救網(wǎng)絡(luò)由朝陽(yáng)區(qū)緊急醫(yī)療救援中心的5個(gè)直屬急救站和14個(gè)社區(qū)急救站構(gòu)成。

1.3 第三階段(2009—2012年) 以全國(guó)衛(wèi)生應(yīng)急示范區(qū)建設(shè)為機(jī)遇，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生點(diǎn)職責(zé)明晰的網(wǎng)格化、精細(xì)化管理，落實(shí)了“政府主導(dǎo)、部門(mén)司職、屬地負(fù)責(zé)、社會(huì)參與”為四位一體的公共衛(wèi)生共管模式，通過(guò)機(jī)制創(chuàng)新，將緊急醫(yī)學(xué)救援體系真正納入公共衛(wèi)生體系，落實(shí)急救社區(qū)化網(wǎng)格建設(shè)布局，實(shí)現(xiàn)急救醫(yī)療服務(wù)體系與緊急醫(yī)學(xué)救援體系的結(jié)合。

1.4 第四階段(2013年至今) 2013-12-19，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布了《院前醫(yī)療急救管理辦法》，明確將院前急救納入到基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系，明確了基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的工作任務(wù)，以法律做保障，為急救社區(qū)化的持續(xù)健康發(fā)展提供了政策依據(jù)。逐步形成了以朝陽(yáng)區(qū)緊急醫(yī)療救援中心為龍頭、42家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為網(wǎng)底、15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的8類(lèi)及63條專(zhuān)科救治通道為支撐的醫(yī)療救治與醫(yī)學(xué)救援保障體系，建立了中心-分中心-站的一級(jí)資源配置、二級(jí)績(jī)效考核、三級(jí)質(zhì)量控制的三級(jí)管理體系。

2 朝陽(yáng)區(qū)急救社區(qū)化建設(shè)內(nèi)涵

2.1 秉承一個(gè)核心 朝陽(yáng)區(qū)急救社區(qū)化建設(shè)以隊(duì)伍建設(shè)為載體，秉承“維護(hù)健康，保障生命”的核心價(jià)值觀，通過(guò)急救社區(qū)化建設(shè)實(shí)現(xiàn)急救服務(wù)貼近百姓、服務(wù)百姓的宗旨。促進(jìn)以區(qū)域醫(yī)療救治中心為核心、院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)為樞紐、社區(qū)服務(wù)中心為網(wǎng)底的朝陽(yáng)區(qū)三級(jí)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)轄區(qū)居民急、危、重癥的快速急救診療。通過(guò)將居民健康檔案的信息共享實(shí)現(xiàn)對(duì)高危人群的健康干預(yù)和連續(xù)性疾病管理，降低急、危、重癥的發(fā)病率，提高救治率；通過(guò)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康教育，提高轄區(qū)居民自救互救水平，提升第一目擊者行動(dòng)能力，為百姓生命與健康提供保障。

2.2 貫穿兩項(xiàng)職能 一是朝陽(yáng)區(qū)急救社區(qū)化建設(shè)建立了社區(qū)急救體系-院前急救體系-院內(nèi)急診重癥救治體系的一站式服務(wù)運(yùn)行機(jī)制，完善了單病種院前急救及院內(nèi)通道救治職能。二是朝陽(yáng)區(qū)急救社區(qū)化建設(shè)將急救職能下沉至社區(qū)網(wǎng)底，落實(shí)基本公共衛(wèi)生職能。將全科醫(yī)生作為院前急救的主要力量，完成院前急救培訓(xùn)與實(shí)踐，不斷提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)急診救護(hù)能力、院前急救服務(wù)能力及區(qū)域緊急醫(yī)療資源的統(tǒng)籌協(xié)同能力，彰顯急救服務(wù)的成效，縮短急救反應(yīng)時(shí)間和半徑,降低醫(yī)療費(fèi)用；完成突發(fā)事件處置、大型活動(dòng)保障、質(zhì)量控制管理、運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)控制、社區(qū)救護(hù)能力的提升，強(qiáng)化居民自救互救意識(shí)和能力，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和醫(yī)療服務(wù)均衡發(fā)展。

2.3 融入三大體系 一是通過(guò)院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診，融入社區(qū)衛(wèi)生體系；二是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生式服務(wù)為抓手，對(duì)高危疾病和慢性疾病人群實(shí)施有效控制和干預(yù)，降低急危重癥發(fā)病率，有效節(jié)約院前急救資源，融入公共衛(wèi)生體系；三是通過(guò)院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)和突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)，暢通急救綠色通道，融入醫(yī)療救治體系。

2.4 深化三個(gè)平臺(tái) 一是以信息化為載體，深化衛(wèi)生監(jiān)督、疾病預(yù)防、精神疾病預(yù)防、婦幼保健、緊急醫(yī)療五網(wǎng)合一的網(wǎng)格化管理平臺(tái)；二是深化公共衛(wèi)生服務(wù)均等化建設(shè)，完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；三是深化醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)涵，借助院前網(wǎng)絡(luò)與綠色通道交織融會(huì)，為區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體成員單位之間提供了患者救治與轉(zhuǎn)運(yùn)的安全通道，實(shí)現(xiàn)高科技信息化技術(shù)手段與緊急醫(yī)學(xué)救援管理的融合。

2.5 創(chuàng)新四方特色 急救站點(diǎn)設(shè)置在社區(qū)，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，與社區(qū)衛(wèi)生體制、機(jī)制建設(shè)融合，實(shí)現(xiàn)院前急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和緊急醫(yī)療救援職能并創(chuàng)新了四方特色：一是創(chuàng)新應(yīng)急示范區(qū)持續(xù)推進(jìn)機(jī)制；二是創(chuàng)新院前急救社區(qū)化網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行模式；三是創(chuàng)新區(qū)域救治資源統(tǒng)籌路徑；四是創(chuàng)新全科醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵。提出急救醫(yī)生是最好的全科醫(yī)生的理念，同時(shí)也解決了長(zhǎng)期以來(lái)招聘難、留不住以及超齡急救從業(yè)人員后續(xù)轉(zhuǎn)歸問(wèn)題。

3 朝陽(yáng)區(qū)急救社區(qū)化建設(shè)成果

3.1 急救社區(qū)化建設(shè)推動(dòng)院前急救工作效能的提高

3.1.1 社區(qū)急救網(wǎng)絡(luò)服務(wù)工作量增加 2007年以來(lái)，全網(wǎng)絡(luò)急救工作量以年平均15%的幅度遞增。其中，2009年5月14家社區(qū)急救站常態(tài)運(yùn)行后，年平均工作量增加了13 000件次，2011年9月增加了4個(gè)分中心14個(gè)急救車(chē)組，社區(qū)急救站工作量突破20 000件次，確定了社區(qū)急救力量在城市運(yùn)行工作中占主要地位(見(jiàn)表1)。

表1 2007—2013年朝陽(yáng)區(qū)急救呼叫次數(shù)分布(次)

Table1 The number of emergency call distribution of Chaoyang district during 2007—2013

年度中心站社區(qū)站合計(jì)2007年25898-258982008年243025440297422009年2297312266352392010年2099311645326382011年2137213466348382012年1939220867402592013年171831934536528

注：-表示2007年朝陽(yáng)區(qū)無(wú)社區(qū)急救站

3.1.2 有效縮短區(qū)域急救反應(yīng)時(shí)間 2009—2013年，朝陽(yáng)區(qū)院前急救網(wǎng)絡(luò)平均呼叫反應(yīng)時(shí)間(接到指令至到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間)為0∶12∶25～0∶14∶54，對(duì)2009—2013年北京市四環(huán)以?xún)?nèi)及四環(huán)以外的平均反應(yīng)時(shí)間進(jìn)行非參數(shù)分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.611，P=0.009，見(jiàn)表2)。

表2 2009—2013年朝陽(yáng)區(qū)不同地區(qū)急救反應(yīng)時(shí)間分布

Table2 Emergency response time distribution of different regions in Chao yang district during 2009—2013

年度四環(huán)以?xún)?nèi)四環(huán)以外平均2009年0∶11∶540∶18∶320∶14∶542010年0∶11∶450∶17∶430∶13∶452011年0∶11∶340∶16∶350∶13∶342012年0∶12∶580∶15∶380∶13∶582013年0∶11∶250∶15∶230∶12∶25

3.2 創(chuàng)新建立了突發(fā)事件處置量化與考評(píng)機(jī)制 朝陽(yáng)區(qū)緊急醫(yī)學(xué)救援工作在各類(lèi)突發(fā)事件處置和活動(dòng)保障中固化了良好的工作機(jī)制和信息化流程，既包含縱向的自上而下的指揮管理和信息扭轉(zhuǎn)，也覆蓋了橫向的現(xiàn)場(chǎng)處置聯(lián)動(dòng)；不僅有公共衛(wèi)生、公安、消防等應(yīng)急隊(duì)伍之間的有效溝通，又包含與屬地救治醫(yī)院的醫(yī)療救治和危機(jī)應(yīng)對(duì)的溝通；總結(jié)形成了《突發(fā)公共事件緊急醫(yī)學(xué)救援評(píng)估量表》，加強(qiáng)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)警、監(jiān)測(cè)、報(bào)告工作，做到了有備無(wú)患，并及時(shí)解決了醫(yī)療保障、心理救援保障和衛(wèi)生防疫保障等需求，提升了衛(wèi)生應(yīng)急保障能力和水平[3]。

3.3 急救和社區(qū)衛(wèi)生工作平臺(tái)結(jié)合，強(qiáng)化社區(qū)全科隊(duì)伍能力建設(shè) 研究發(fā)現(xiàn)，家庭及社區(qū)是城市院前急救的重點(diǎn)場(chǎng)所[4]，通過(guò)將急救職能融入社區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員也能夠參與并救治部分急癥患者，使有限的院前急救資源得到合理應(yīng)用[5]。通過(guò)充分利用社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)綜合平臺(tái)，搭建與急救體系、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院之間的綠色救治通道，合理統(tǒng)籌社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、二三級(jí)綜合醫(yī)院以及急救體系的醫(yī)療資源，為社區(qū)居民提供及時(shí)、有效、安全的醫(yī)療服務(wù)，以達(dá)到提高社區(qū)突發(fā)疾病救治成功率和改善社區(qū)居民健康水平的目的。

3.4 通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康教育網(wǎng)絡(luò)提升第一目擊者行動(dòng)能力 由大醫(yī)院急診急救專(zhuān)家、院前急救專(zhuān)業(yè)人員、社區(qū)全科醫(yī)生組成的三級(jí)師資隊(duì)伍，通過(guò)社區(qū)健康教育將急救互救知識(shí)宣傳與技能培訓(xùn)普及的觸角延伸至居民，提升第一目擊者行動(dòng)能力。2006年以來(lái)朝陽(yáng)區(qū)在推進(jìn)急救社區(qū)化進(jìn)程中，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍建設(shè)，建立50支應(yīng)急急救小分隊(duì)，合計(jì)150名成員；通過(guò)院前急救專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)、建立社區(qū)急診急救培訓(xùn)機(jī)制，培養(yǎng)出合格的社區(qū)急診急救師資力量84名。每年對(duì)社會(huì)重點(diǎn)人群開(kāi)展急救知識(shí)和技能的宣傳普及培訓(xùn)，年平均培訓(xùn)市民4 000余人，實(shí)現(xiàn)隊(duì)伍培訓(xùn)、專(zhuān)家指導(dǎo)與救治管理一體化運(yùn)作。

綜上所述，朝陽(yáng)區(qū)急救社區(qū)化是將急救站建立在轄區(qū)每個(gè)街鄉(xiāng)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，將社區(qū)院前急救和緊急醫(yī)療救援職能納入公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，把急救服務(wù)帶到百姓身邊。通過(guò)將政府經(jīng)費(fèi)投入、人員編制劃撥、績(jī)效考核評(píng)價(jià)等一并納入基本公共服務(wù)項(xiàng)目中,給予全面的體制保障。實(shí)現(xiàn)以院前急救為主要任務(wù)，以急救網(wǎng)絡(luò)為主要結(jié)構(gòu)，以搶救現(xiàn)代化、知識(shí)普及化為主要目標(biāo)的新時(shí)期衛(wèi)生工作要求[6]。達(dá)到縮短急救反應(yīng)時(shí)間、縮小急救反應(yīng)半徑、降低醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療資源、提高救治效率的建設(shè)目標(biāo)，為院前急救事業(yè)的可持續(xù)、健康發(fā)展提供了一條可借鑒的途徑。

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