王 佳，洪忠新

握力測定是簡單易行的方法，重復性好[1-2]，不僅用于評價患者及健康人群的營養(yǎng)狀況，還可預測疾病的轉(zhuǎn)歸、生活質(zhì)量的好壞、感染等并發(fā)癥能否發(fā)生及壽命的長短等[3-5]?，F(xiàn)有營養(yǎng)不良的診斷標準中，握力是主要的參考依據(jù)[3,6]。影響握力的因素很多，如年齡[4]、性別[7]、鍛煉[8]等。對營養(yǎng)不良的患者進行營養(yǎng)干預時可改善握力，提高生活質(zhì)量[9-13]。但具體何種營養(yǎng)素對握力影響最大，研究較少[14]。本研究旨在探討北京市農(nóng)村中老年人膳食模式及各種營養(yǎng)素攝入情況對握力的影響，以便為改善農(nóng)村居民的健康問題提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院營養(yǎng)科于2011年7月舉辦送醫(yī)下鄉(xiāng)義診活動，在北京市房山區(qū)張坊村村委會的支持和安排下，共150例農(nóng)村居民參加營養(yǎng)義診活動。義診小分隊對150例農(nóng)村居民進行一般情況記錄(性別、年齡、吸煙、飲酒)、測量血壓、進行人體指標測量〔包括身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、上臂肌圍(AMC)、三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold，TSF)、體脂含量(BF)等〕、測定雙側(cè)手握力，并對村民膳食攝入量進行詳細調(diào)查。入選標準：(1)年齡45～90歲；(2)無嚴重肝腎疾?。?3)無偏癱；(4)無骨關節(jié)疾?。?5)無上肢殘疾；(6)無認知功能障礙；(7)優(yōu)勢手為右手者。按照本研究的入選標準最終將134例農(nóng)村居民作為受試者。

1.2 握力測定標準 握力測定方法：應用電子握力計(型號：EH101，廣東香山衡器集團股份有限公司制造)測定受試者握力。受試者站位，雙腳自然分開，握力計指針向外側(cè)，根據(jù)手掌大小調(diào)節(jié)，使示指的第二關節(jié)接近直角后進行測量，握力計盡量不要碰到身體或者衣服，測定時不要讓握力計來回晃動，盡量保持不動的狀態(tài)進行測定。左手、右手各測定一次，并記錄。使受試者使出自身最大的力量。握力單位為千克(kg)。握力達標標準與年齡和性別有關，具體達標標準參照電子握力計說明書(資料數(shù)據(jù)來源：中山市香山衡器工程技術中心研究報告)，見表1。將受試者按握力達標與否分為握力達標組和握力未達標組(左右手握力均達標計入握力達標組，只要有一只手握力未達標則計入握力未達標組)。

表1 各年齡段男女性握力水平級數(shù)表(kg)

Table1 The grip levels progression table about men and women in different ages

年齡(歲)男性弱 中 強女性弱 中 強40～44<35 535 5～55 3>55 3<18 918 9～32 7>32 745～49<34 734 7～54 5>54 5<18 618 6～32 4>32 450～54<32 932 9～50 7>50 7<18 118 1～31 9>31 955～59<30 730 7～48 5>48 5<17 717 7～31 5>31 560～64<30 230 2～48 0>48 0<17 217 2～31 0>31 065～69<28 228 2～44 0>44 0<15 415 4～27 2>27 270～99<21 321 3～35 1>35 1<14 714 7～24 5>24 5

注：握力水平中和強為達標

1.3 人體測量 常規(guī)方法測定身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、AMC、TSF；計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰臀比(WHR)、AMC=上臂圍(cm)-3.14×TSF(cm)。采用便攜式生物電阻抗分析儀(日本雅瑪拓科技貿(mào)易有限公司生產(chǎn))測定BF，受試者雙臂伸直，與身體縱軸呈90°，用雙手示指和拇指用力捏住兩側(cè)電極，15 s后讀取數(shù)值。瘦體組織質(zhì)量(FFM)=實際體質(zhì)量(kg)/(1-BF%)。

1.4 生活習慣調(diào)查 (1)活動時間：記錄受試者每日活動時間，以h為單位，每日活動時間在2 h及其以上記為活動量較多，每日活動時間在2 h以下記為活動量較少。(2)睡眠情況：記錄受試者每日睡眠時間，以h為單位，每日睡眠時間在6 h及其以上記為好，每日睡眠時間在6 h以下記為差。

1.5 膳食調(diào)查 采用24 h膳食回顧法，24 h膳食一般是指從最后一餐吃東西開始向前推24 h對受試者連續(xù)3 d的食物攝入量進行調(diào)查記錄，包括每一餐食物的攝入種類和攝入量。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 受試者一般情況、生活習慣情況、人體指標測量及膳食情況詳見表2。

表2 農(nóng)村中老年人一般資料(n=134)

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，BF=體脂含量，F(xiàn)FM=瘦體組織質(zhì)量，WHR=腰臀比，TSF=三頭肌皮褶厚度，AMC=上臂肌圍

2.2 握力及達標 男性雙手握力達標20例(44.4%)，女性雙手握力達標55例(61.8%)。握力達標組75例，握力未達標組59例(見表3)。

2.3 握力達標組與握力未達標組單因素分析 兩組年齡、FFM、WHR、AMC、運動情況、碳水化合物攝入比例、蛋白質(zhì)攝入比例、脂肪攝入比例比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

表3 農(nóng)村中老年人握力達標情況〔n(%)〕

表4 握力達標組與握力未達標組單因素分析

注：*碳水化合物攝入比例為碳水化合物攝入所提供的能量占總能量攝入的比例，平均為(69.5±8.2)%，以69.5%為界值，分為碳水化合物攝入比例高組和碳水化合物攝入比例低組；△蛋白質(zhì)攝入比例為蛋白質(zhì)攝入所提供的能量占總能量攝入的比例，平均為(10.9±2.0)%，以10.9%為界值，分為蛋白質(zhì)攝入比例高組和蛋白質(zhì)攝入比例低組；▲脂肪攝入比例為脂肪攝入所提供的能量占總能量攝入的比例，平均為(18.2±6.9)%，以18.2%為界值，分為脂肪攝入比例高組和脂肪攝入比例低組；○為t值

2.4 握力影響因素的多因素Logistic回歸分析 以性別(女性=1，男性=2)、年齡、運動情況(運動較多=1，運動較少=2)、FFM、WHR、AMC、碳水化合物攝入比例(碳水化合物攝入比例高=1，碳水化合物攝入比例低=2)、蛋白質(zhì)攝入比例(蛋白質(zhì)攝入比例高=1，蛋白質(zhì)攝入比例低=2)、脂肪攝入比例(脂肪攝入比例高=1，脂肪攝入比例低=2)為自變量，以握力是否達標(達標=1，未達標=2)為因變量作Logistic回歸分析顯示，女性、AMC 、蛋白質(zhì)攝入比例高是握力達標的保護因素，而FFM是握力達標的危險因素(P<0.05，見表5)。

表5 握力影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table5 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for grip strength

βP值Exp(β)95%CI常量24 8670 0356 310-性別-6 1070 0150 002(0 000，0 308)年齡0 0520 2801 053(0 959，1 157)運動情況-0 9340 3410 393(0 057，2 693)FFM0 1220 0061 130(1 036，1 233)WHR19 0950 0822 010(0 090，4 030)AMC0 9130 0080 402(0 205，0 787)碳水化合物攝入比例0 3160 7801 372(0 149，12 594)蛋白質(zhì)攝入比例-7 5520 0020 901(0 000，0 959)脂肪攝入比例-1 2960 2480 274(0 030，2 473)

注：-表示無此數(shù)據(jù)

3 討論

3.1 握力測定的臨床價值 握力是評估營養(yǎng)狀況的敏感指標。按照引起營養(yǎng)不良的速度，將營養(yǎng)不良評價指標分為3大類，即代謝方面的營養(yǎng)評價，功能改變方面的營養(yǎng)評價和人體構成方面的營養(yǎng)評價[15]。應用代謝方面的營養(yǎng)評價指標進行營養(yǎng)評價，可早期發(fā)現(xiàn)機體營養(yǎng)狀況的改變，這一時期通常為疾病初期，機體代謝開始發(fā)生改變，如磷酸肌酸合成、線粒體復合物活性及細胞內(nèi)鈣內(nèi)流增加等受到影響，導致握力下降；應用功能改變方面的營養(yǎng)評價指標進行營養(yǎng)評價，可較早(病后幾日至數(shù)周)發(fā)現(xiàn)機體營養(yǎng)狀況的改變，在這一時期，蛋白質(zhì)合成下降和分解增加[2]，出現(xiàn)肌纖維萎縮和肌肉功能下降，導致握力下降。此時，肌肉組織的下降并不明顯，Norman等[2]也證實肌肉功能的下降先于肌肉組織的降低，前兩個層次肌肉組織的質(zhì)量尚未出現(xiàn)明顯下降，但肌肉功能已經(jīng)明顯降低，此時握力均已有所下降；當應用人體構成方面的營養(yǎng)評價指標進行營養(yǎng)評價時，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀況改變的時間較晚(一般數(shù)周以后)，此期疾病進一步發(fā)展，不僅肌肉功能受到影響，同時將出現(xiàn)肌肉組織質(zhì)量的顯著下降，此時體質(zhì)量、BMI、FFM等顯著下降，表現(xiàn)出握力顯著降低，臨床可出現(xiàn)虛弱癥(Frailty)或肌肉減少癥(Sarcopenia)?？梢娢樟υ诩膊〉牟煌A段均能很好地評價營養(yǎng)狀況。2009年美國腸內(nèi)-腸外營養(yǎng)學會(ASPEN)認識到營養(yǎng)不良的診斷需要標準化[6]。以下6項標準(握力測定是其中一個標準)中具備2項或以上者即診斷為營養(yǎng)不良：(1)不充足的能量攝入；(2)體質(zhì)量丟失；(3)肌肉組織丟失；(4)皮下脂肪丟失；(5)局部或全身液體潴留(有時掩蓋體質(zhì)量丟失)；(6)靠握力測定的功能狀況下降?？梢娢樟Σ粌H能從三方面反映出機體的營養(yǎng)狀況，而且已作為營養(yǎng)不良的診斷標準之一。同時握力還可預測疾病的轉(zhuǎn)歸、生活質(zhì)量的好壞、感染等并發(fā)癥能否發(fā)生及壽命的長短等[3-5]。握力測定簡便易行，重復性好，且屬無創(chuàng)操作，費用低廉[1-2]。通過營養(yǎng)干預可以增加握力，從而改善患者疾病的預后，改善生活質(zhì)量[9-13]。

握力測定存在很大的臨床價值，并且通過營養(yǎng)支持和治療改善營養(yǎng)狀況，可以增加握力，從而改善患者疾病預后。但具體何種營養(yǎng)素或飲食模式對握力影響最大，目前研究較少。

3.2 張坊村中老年人握力達標的主要決定因素 本研究對張坊村中老年人按照性別和年齡分別統(tǒng)計握力達標率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總達標率低。通過分析發(fā)現(xiàn)，該村中老年人握力達標情況與性別、FFM、AMC和蛋白質(zhì)攝入比例密切相關。女性、AMC 、蛋白質(zhì)攝入比例高是握力達標的保護因素，而FFM是握力達標的危險因素。

該村女性握力達標率高于男性，可能由于農(nóng)村婦女做體力勞動相對普通，較容易達到對于女性所制定的握力標準。而男性沒有女性的這種優(yōu)勢，相對握力達標率低于女性。而FFM、AMC除了與活動或勞動相關外，還與營養(yǎng)素攝入密切相關。

本次調(diào)查的張坊村村民基本飲食模式是主食加腌菜的模式，這種飲食模式?jīng)Q定了營養(yǎng)素攝入極其不均衡，碳水化合物攝入比例過高，而蛋白質(zhì)和脂肪攝入不足，微量營養(yǎng)素攝入更少。盡管最終Logistic回歸分析中碳水化合物攝入比例和脂肪攝入比例未引入回歸方程，但仍顯示出存在碳水化合物攝入比例高則握力達標率低，脂肪攝入比例高則握力達標率高的趨勢，即當降低碳水化合物攝入比例和提高脂肪攝入比例可以提高握力達標率。可見這種不均衡的飲食模式影響了握力達標率。這種不均衡的飲食模式也會引起營養(yǎng)不良。研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良可引起炎癥[3,5,7]，當炎癥存在時，能量消耗增加，蛋白質(zhì)分解代謝亢進，表現(xiàn)出負氮平衡[7]。即使是健康的老年人當存在輕度炎癥時，肌肉功能也會降低，從而導致握力下降。

本研究發(fā)現(xiàn)，這種營養(yǎng)素攝入不均衡直接影響了握力的達標情況，而其中蛋白質(zhì)攝入比例對于握力的達標情況起到極為重要的作用，適當增加蛋白質(zhì)攝入比例可以顯著增加握力達標率?？赡茉驗殡S著蛋白質(zhì)攝入比例增加，肌肉纖維的數(shù)量和體積增大，導致肌肉組織質(zhì)量增加，表現(xiàn)為FFM和AMC增加。同時富含蛋白質(zhì)的食物如肉類中還含有大量?；撬?、精氨酸、谷氨酸，在蛋白質(zhì)攝入減少的同時，這些游離氨基酸攝入量也相應減少，而這些氨基酸會顯著影響肌肉的功能。研究發(fā)現(xiàn)，影響肌肉主要功能的兩個因素是磷酸肌酸的合成和牛磺酸的攝入量，磷酸肌酸的合成原料是游離氨基酸、蛋氨酸等，蛋白質(zhì)攝入量下降，血清中這些游離氨基酸含量就會降低，磷酸肌酸合成酶活性下降，從而影響磷酸肌酸的合成，造成肌肉收縮時能量不足，功能障礙，最終導致握力降低。

綜上所述，握力測定是營養(yǎng)評價的有用工具。蛋白質(zhì)攝入比例的不同和不均衡的飲食模式顯著影響著北京農(nóng)村中老年居民握力的達標情況。改善農(nóng)村中老年居民的膳食結(jié)構，適當增加蛋白質(zhì)攝入比例是增加握力和增進健康行之有效的辦法。

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