何 紅，武晶晶，張曉義，張 靜,劉云云

糖尿病的患病率約為所有癌癥患病率總和的4倍，而且仍然在不斷增長[1]。Lam等[2]研究表明，2012年糖尿病患病率為5.1%，預(yù)計(jì)到2030年患病率將達(dá)7.7%。隨著病程遷延，糖尿病可并發(fā)大血管、微血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，最終危及患者生命。目前，對于糖尿病尚無有效的根治方法，因此，需要嚴(yán)格控制患者的代謝指標(biāo)以延緩病情的發(fā)展。聚焦解決模式是在積極心理學(xué)背景下發(fā)展的一種充分尊重個(gè)體、相信個(gè)體自身資源和潛能的臨床干預(yù)模式，特點(diǎn)是關(guān)注問題的解決，而不是糾纏于尋找問題產(chǎn)生的原因，即幫助來訪者利用自身積極的正面經(jīng)驗(yàn)快速找到解決問題的方法和力量[3]。本研究旨在比較聚焦解決模式與常規(guī)教育模式的差異，探討聚焦解決模式干預(yù)能否有效改善2型糖尿病患者代謝指標(biāo)和低血糖發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年WHO關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)無心、腎、腦等嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病、妊娠期糖尿病、繼發(fā)糖尿病患者；(2)意識不清、精神疾病患者；(3)合并嚴(yán)重大血管、微血管、神經(jīng)、眼部及足部并發(fā)癥患者；(4)同時(shí)參與其他課題研究的患者。

1.2 一般資料 選取2011年10月—2012年9月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院糖尿病教育門診就診的2型糖尿病患者120例，其中男67例，女53例；年齡18～71歲，平均54.6歲；病程1～10年，平均4.6年。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和試驗(yàn)組，各60例。對照組男34例，女26例；年齡(52.4±10.8)歲；病程(4.3±3.5)年。試驗(yàn)組男32例，女28例；年齡(51.3±11.6)歲；病程(5.5±4.6)年。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.543，t年齡=0.327，t病程=0.793，P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組采用傳統(tǒng)模式進(jìn)行教育。干預(yù)開始后前3個(gè)月進(jìn)行集體講座教育，以口頭、電話或短信形式通知患者參加每月雙周(周二+周五為1輪)的課程學(xué)習(xí)，1～2 h/次。患者至少參加6輪不同主題的課程學(xué)習(xí)，對于有特殊情況未能及時(shí)趕到的患者采用電話或短信通知與指導(dǎo)，確保每位患者積極參與。糖尿病課程主要是由糖尿病?？谱o(hù)士以口頭講解和多媒體教學(xué)的形式進(jìn)行授課，并采用教學(xué)模具進(jìn)行現(xiàn)場宣教和指導(dǎo)。教育項(xiàng)目主要圍繞糖尿病“五駕馬車”的治療原則：飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖監(jiān)測和自我管理。教育過程以教育者為主，針對患者在糖尿病自我管理中出現(xiàn)的問題，追究其問題產(chǎn)生的原因及其嚴(yán)重程度，如：“你為什么會(huì)有這樣的想法？”或“你認(rèn)為目前這種狀況是什么原因引起的？”，重點(diǎn)關(guān)注患者在自我描述和實(shí)施過程中的錯(cuò)誤觀點(diǎn)與行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并指出，如：“因?yàn)椤木壒?，所以你現(xiàn)在的問題是……”，教育者針對患者的錯(cuò)誤予以糾正，此外，對患者提出的問題給予耐心地解答與指導(dǎo)。從第4個(gè)月開始，指導(dǎo)患者每月定期到門診復(fù)診，測量身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓和血糖，監(jiān)測血脂和糖化血紅蛋白水平，并針對患者提出的問題予以指導(dǎo)。

1.3.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組集體干預(yù)時(shí)間為每月單周(周二+周五為1輪)，1～2 h/次。健康教育項(xiàng)目與對照組一致，教育方式運(yùn)用聚焦解決模式給予個(gè)體化指導(dǎo)和解決，具體實(shí)施步驟如下：(1)描述問題：通過交流和現(xiàn)場問卷調(diào)查，了解患者在糖尿病控制過程中存在的問題及產(chǎn)生的負(fù)面情緒。以患者為主體，關(guān)注患者在解決問題時(shí)所做出的努力，如“你是如何堅(jiān)持過來的？”“你自己曾經(jīng)通過哪些方法來解決這個(gè)問題？”。幫助患者回憶曾經(jīng)遇到此類問題時(shí)的處理方法，并引導(dǎo)患者確認(rèn)曾經(jīng)“成功”時(shí)的體驗(yàn)。(2)構(gòu)建具體目標(biāo)：與患者共同設(shè)定切實(shí)可行的健康目標(biāo)。以患者為主體，由患者說出自己最想解決的問題及具體目標(biāo)。(3)探查例外：與患者一起探討曾經(jīng)問題未發(fā)生或者問題不嚴(yán)重時(shí)，患者通過自身的努力使問題解決的成功體驗(yàn)，引導(dǎo)患者尋求可以讓“例外”再次發(fā)生的方法。例如：“你曾經(jīng)血糖不高或稍微偏高時(shí)是通過什么方法、哪些方面的努力來降低和控制血糖的？”等。(4)給予反饋：針對患者自身的努力，給予及時(shí)的正面肯定與評價(jià)，增強(qiáng)患者的主觀能動(dòng)性和積極性，從而向更佳預(yù)期目標(biāo)前進(jìn)。若效果不明顯，及時(shí)修改預(yù)期目標(biāo)和教育內(nèi)容。(5)評價(jià)進(jìn)步：如果患者的健康狀態(tài)在原有基礎(chǔ)上有一定的進(jìn)步，及時(shí)給予肯定和表揚(yáng)，以鼓勵(lì)其在此狀態(tài)下繼續(xù)獲得更大的進(jìn)步。

1.4 觀察指標(biāo) 于干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月對患者進(jìn)行代謝指標(biāo)的測量。記錄體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血壓、糖化血紅蛋白及空腹血糖、餐后2 h血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白、低血糖發(fā)生率。具體測量方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量均為早晨、空腹、排空膀胱、穿相同衣服時(shí)測量，每位患者測量的體重計(jì)固定為醫(yī)院或家里；血壓：測量前1 h停止較強(qiáng)體力活動(dòng)，30 min前停止吸煙，安靜坐息5～10 min，使用汞柱式標(biāo)準(zhǔn)袖帶血壓計(jì)，取坐位測量右上臂肱動(dòng)脈血壓，以聽到第一音為收縮壓，第五音為舒張壓，連續(xù)測量3次，間隔30 s，以3次測量的平均值作為血壓值[5]；糖化血紅蛋白測量方法：在空腹12 h后抽取患者外周靜脈血，采用氣相色譜法進(jìn)行測定；空腹血糖和餐后2 h血糖測試的是末梢血糖，方法為：選取左手無名指指腹，用75%酒精消毒，待酒精揮發(fā)再采血?？焖俅┐毯筝p柔擠壓手指獲取血液，采集的血滴應(yīng)足夠覆蓋血糖儀試紙的有色區(qū)域，記錄測試結(jié)果；血脂測定方法：在空腹12 h后抽取患者外周靜脈血，采用膽固醇檢測試劑盒(CHOP-PAP法)測定血清膽固醇，采用三酰甘油試劑盒(GPO-PAP法)測定三酰甘油，采用直接法測定高密度脂蛋白及低密度脂蛋白；低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：發(fā)作時(shí)血糖≤3.9 mmol/L，伴或不伴頭暈、虛弱、出汗、寒冷、心悸、震顫、煩躁、饑餓感、視力模糊等低血糖癥狀。

2 結(jié)果

干預(yù)前兩組患者BMI、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及低血糖發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后兩組總膽固醇、低密度脂蛋白比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組BMI、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、三酰甘油、低血糖發(fā)生率低于對照組，高密度脂蛋白高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

3 討論

3.1 對BMI的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前試驗(yàn)組和對照組BMI比較無差異，且兩組BMI均高于正常水平，提示患者BMI影響了糖尿病病情的控制。而運(yùn)用聚焦解決模式對患者進(jìn)行減重教育，給患者設(shè)立階段性的減重目標(biāo)，通過控制患者飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物應(yīng)用等方面的努力，對患者體質(zhì)量的減輕給予及時(shí)的表揚(yáng)，鼓勵(lì)其繼續(xù)努力，向理想體質(zhì)量的目標(biāo)邁進(jìn)。對于減重效果不佳的患者，給予飲食運(yùn)動(dòng)方案的調(diào)整。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組BMI低于對照組，表明聚焦解決模式對糖尿病患者的體質(zhì)量減少效果明顯，說明聚焦解決模式教育能激發(fā)患者自我減重的意識，加強(qiáng)患者在飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥方面的依從性，促進(jìn)糖尿病自我管理能力的提高。

3.2 對血壓的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前試驗(yàn)組和對照組收縮壓和舒張壓比較無差異，且兩組血壓均高于正常水平，血壓偏高可能與患者干預(yù)前的糖尿病病情及患者BMI偏高有關(guān)。試驗(yàn)組采用聚焦解決模式教育后，患者在飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療的依從性得到加強(qiáng)，致使其BMI降低幅度相對較大，體質(zhì)量減輕明顯，體內(nèi)脂肪組織重新分布，動(dòng)脈硬化癥狀得以改善，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組血壓水平低于對照組，表明聚焦解決模式教育對改善糖尿病患者的血壓起到較好的作用。

表1 兩組干預(yù)前后觀察指標(biāo)比較

注：*為χ2值

3.3 對糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖的影響 糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖是控制糖尿病病情的主要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前試驗(yàn)組和對照組糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖比較無明顯差異，干預(yù)后試驗(yàn)組上述3項(xiàng)指標(biāo)低于對照組。在兩組患者的干預(yù)過程中，傳統(tǒng)的教育模式是以教育者為主體，將疾病的知識強(qiáng)制性地灌輸給患者，使患者處于一種被動(dòng)接受的狀態(tài)，而聚焦解決模式教育是讓患者成為解決問題的主體，充分尊重和相信患者自身的能力，激發(fā)患者主動(dòng)思考和利用自身資源的能力，設(shè)立切合實(shí)際的降糖目標(biāo)，改變不良的生活方式，讓患者的糖代謝指標(biāo)向良性循環(huán)的方向發(fā)展。

3.4 對血脂的影響 糖尿病患者常合并多種代謝疾病，為減少糖尿病并發(fā)癥，在控制血糖的同時(shí)應(yīng)注重患者血脂、血壓的綜合達(dá)標(biāo)[7]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白間無差異，干預(yù)后兩組總膽固醇和低密度脂蛋白間仍無差異，試驗(yàn)組三酰甘油低于對照組，高密度脂蛋白高于對照組，但這兩項(xiàng)指標(biāo)的改善幅度不大，說明聚焦解決模式教育對患者血脂指標(biāo)的改善起到了一定的積極作用，但由于2型糖尿病患者多數(shù)是超重肥胖，血脂的基礎(chǔ)控制情況相對較差，加之糖尿病指南規(guī)定糖尿病患者的血脂控制目標(biāo)較正常人嚴(yán)格[8](總膽固醇<4.2 mmol/L，三酰甘油<1.7 mmol/L，高密度脂蛋白>1.1 mmol/L，低密度脂蛋白<2.5 mmol/L)，也并不能排除降脂藥物的影響。由此可見，糖尿病患者血脂指標(biāo)的控制是一個(gè)相對長期和堅(jiān)持的過程，研究人員有必要進(jìn)行長期的隨訪和觀察。

3.5 對低血糖發(fā)生率的影響 對于接受治療的糖尿病患者，血糖≤3.9 mmol/L即屬于低血糖范疇[9]。患者在治療過程中用藥不當(dāng)、未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食過少、運(yùn)動(dòng)量增加、空腹飲酒等因素都容易發(fā)生低血糖現(xiàn)象，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適癥狀甚至發(fā)生生命危險(xiǎn)。正確的胰島素注射方法對血糖的良好控制同樣具有舉足輕重的作用，同時(shí)也是糖尿病患者血糖難以達(dá)標(biāo)的主要障礙[10]。因此，護(hù)理人員在進(jìn)行干預(yù)時(shí)要特別重視防止低血糖知識的教育。通過聚焦解決模式干預(yù)，幫助患者回憶曾經(jīng)發(fā)生低血糖時(shí)的應(yīng)對措施，如立即吃含糖食物，定時(shí)定量進(jìn)餐、運(yùn)動(dòng)前增加碳水化合物的攝入，外出時(shí)隨身攜帶糖尿病救助卡，并定期監(jiān)測血糖等。協(xié)助患者尋找適合自身的解決方案，并對患者做出的努力給予表揚(yáng)和鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者的信心，從而更好地控制血糖，防止低血糖的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組低血糖發(fā)生率低于對照組，可見聚焦解決模式預(yù)防和降低低血糖發(fā)生的效果優(yōu)于常規(guī)教育模式，說明聚焦解決模式能夠喚起患者主動(dòng)防止低血糖發(fā)生的意識，并通過合理地飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面的調(diào)整，使血糖控制在理想范圍，有效防止低血糖發(fā)生。

楊碧珍等[11]研究表明，聚焦解決模式適用于不同的臨床護(hù)理領(lǐng)域，與傳統(tǒng)模式相比，其使護(hù)理過程更容易被患者接受，更容易激發(fā)患者主動(dòng)參與及自我管理；能有效彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理的不足，將利用自身優(yōu)勢解決問題作為護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)解決問題和能力培養(yǎng)并重，強(qiáng)調(diào)提升患者的復(fù)原力、力量感和幸福感，引導(dǎo)患者利用自身的積極正向面，振奮和激勵(lì)自己主動(dòng)邁向預(yù)定目標(biāo)，自覺維護(hù)遵醫(yī)行為，進(jìn)一步提高護(hù)理效果[12]。

1 Walters S，Nur U，Rachet B，et al.Office for National Statistics：Cancer survival in England：one year and five year survival for 21 common cancers，by sex and age[M].Newport：Office for National Statistics，2010.

2 Lam DW，LeRoith D.The worldwide diabetes epidemic[J].Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes，2012，19(2)：93-96.

3 李莉，金昌德.焦點(diǎn)解決護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2011，25(35)：3213-3215.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：5.

5 姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：468-474.

6 Workgroup on Hypoglycemia，American Diabetes Association.Defining and reporting hypoglycemia in diabetes：a report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia[J].Diabetes Care，2005，28(5)：1245-1249.

7 李月，沈冬云，張偉，等.北京永定路社區(qū)老年2型糖尿病患者血糖、血脂、血壓聯(lián)合達(dá)標(biāo)動(dòng)態(tài)觀察研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(25)：2969-2971，2975.

8 李淑芝.2型糖尿病血脂異常治療進(jìn)展[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2009，13(23)：752-753.

9 洪潔，寧光.成人低血糖癥的診斷和治療-美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床指南[J].中國內(nèi)分泌代謝雜志，2009，25(4)：446-450.

10 曹敏暉，王玉，李莉莎.胰島素筆注射方法的健康教育[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(2)：229-230.

11 楊碧珍，楊秋艷，劉鸞珠.聚焦解決模式在提高老年慢性阻塞性肺疾病患者自我護(hù)理能力中應(yīng)用的效果評價(jià)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29(29)：36-38.

12 崔秋華.聚焦解決模式在急性百草枯中毒患者護(hù)理中應(yīng)用的效果評價(jià)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29(30)：15-17.