張 敏，李 虹，陳 華，烏日娜，蔡紅月

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。糖尿病長期存在的高血糖，將導(dǎo)致各種組織，特別是眼、腎、心腦血管、神經(jīng)的慢性損害及功能障礙。2013年中國疾病預(yù)防控治中心公布的數(shù)據(jù)顯示，我國約有9 000萬糖尿病患者[1]；在全球，每3個(gè)糖尿病患者中有1個(gè)是中國人，居民的糖尿病控制率為24.5%～40.6%[2]，反映了糖尿病的高流行趨勢、低控制水平現(xiàn)狀。

上海市長寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為上海首家家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)單位，于2011年率先提出了“家庭醫(yī)生工作室”概念[3]，成立了首家以家庭醫(yī)生命名的“陳華工作室”[4]。2013年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面建設(shè)了家庭醫(yī)生工作室，同年開始對糖尿病患者進(jìn)行家庭醫(yī)生制度下的工作室分級管理。本研究通過家庭醫(yī)生工作室分級管理模式對該社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行為期1年的健康干預(yù)，以評價(jià)家庭醫(yī)生工作室分級管理模式的效果和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海市周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“張敏工作室”2013年2月——2014年1月運(yùn)用家庭醫(yī)生工作室分級管理的糖尿病患者435例為研究對象。剔除死亡、失訪患者后，最終納入433例，其中男208例，女225例；年齡38～95歲，平均70.9歲。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國糖尿病學(xué)會(ADA)1997年診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]和中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[6]。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)2013年1月之前按照上述診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的糖尿病患者；(2)健康檔案信息完整患者；(3)接受家庭醫(yī)生工作室分級管理患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨訪期間失訪(死亡、外遷)患者；(2)隨訪期間發(fā)生急性心腦血管事件(急性心肌梗死，腦梗死)患者；(3)依從性差(癡呆、聽力嚴(yán)重?fù)p害)患者；(4)長期服用糖皮質(zhì)激素患者；(5)中重度精神疾病患者。不同年齡段性別構(gòu)成見表1。

表1 不同年齡段性別構(gòu)成情況〔n(%)〕

1.2 研究方法

1.2.1 家庭醫(yī)生工作室 家庭醫(yī)生工作室是在家庭醫(yī)生制度下建立的，以經(jīng)驗(yàn)豐富的全科中級及以上職稱的優(yōu)秀家庭醫(yī)生領(lǐng)隊(duì)，協(xié)同1～2名家庭醫(yī)生、1名社區(qū)護(hù)士、2名社區(qū)志愿者，聯(lián)合二、三級醫(yī)院的技術(shù)力量后臺支撐組建而成的服務(wù)載體[7]。

1.2.2 分級管理 家庭醫(yī)生工作室分級管理模式為：(1)為每位糖尿病患者建立糖尿病電子管理卡；(2)家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)給予糖尿病患者個(gè)體化治療方案、糖尿病患者的評估和相關(guān)飲食活動的健康宣教、藥物干預(yù)、診間預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診及膽固醇、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、血壓等指標(biāo)監(jiān)測；社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)糖尿病患者血糖、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等指標(biāo)的測算、錄入以及糖尿病知曉率的問卷調(diào)查。對于居家護(hù)理行動不便的糖尿病患者，家庭醫(yī)生首先上門評估，制定個(gè)體化治療方案,社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)上門宣教及監(jiān)測指標(biāo)；如果連續(xù)2次以上空腹血糖>8.0 mmol/L和/或隨機(jī)血糖>10.0 mmol/L，則匯報(bào)給家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生再次上門調(diào)整治療方案；社區(qū)志愿者承擔(dān)社區(qū)健康宣教的人員組織、地點(diǎn)安排、宣傳資料的發(fā)放、社區(qū)糖尿病患者信息溝通等任務(wù)。通過工作室成員對糖尿病患者的分級管理，達(dá)到廣覆蓋的綜合干預(yù)效果。管理地點(diǎn)不局限于工作室內(nèi)，而是根據(jù)需求深入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)的社區(qū)和家庭。家庭醫(yī)生工作室管理糖尿病患者流程見圖1。

圖1 家庭醫(yī)生工作室管理糖尿病患者流程圖

Figure1 Flow chart of workshop management in patients with diabetes mellitus

1.2.3 調(diào)查內(nèi)容 所有糖尿病患者在家庭醫(yī)生工作室分級管理前及管理后1年各進(jìn)行1次問卷調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室檢查和體格檢查。問卷內(nèi)容自行設(shè)計(jì)，主要包括：糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的知曉率和并發(fā)癥知曉率以及飲食運(yùn)動的影響；實(shí)驗(yàn)室檢查包括：空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂；體格檢查包括：身高、體質(zhì)量、腰圍、腹圍、血壓。

1.3 效果評價(jià)方法 以患者2013年2月的空腹血糖和糖化血紅蛋白水平為基線，比較家庭醫(yī)生工作室分級管理1年后(即2014年1月)患者對糖尿病相關(guān)知識的知曉率(包括糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、糖尿病并發(fā)癥、糖化血紅蛋白檢測意義、缺乏鍛煉影響血糖代謝、高糖指數(shù)食品攝入影響糖代謝)和糖尿病管理達(dá)標(biāo)率(空腹血糖達(dá)標(biāo)定義為空腹血糖<8.0 mmol/L,糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)定義為糖化血紅蛋白<7%,BMI達(dá)標(biāo)定義為BMI<28 kg/m2)。周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2013年全面推進(jìn)了家庭醫(yī)生工作室分級管理模式，無法選取空白對照。因此，本研究回顧性分析了周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心張敏工作室的糖尿病患者在家庭醫(yī)生工作室分級管理前后的糖尿病知曉率和糖尿病達(dá)標(biāo)率的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管理前后糖尿病相關(guān)知識知曉率比較 管理后1年糖尿病患者對糖化血紅蛋白檢測意義、糖尿病心腦血管病并發(fā)癥、糖尿病腎病并發(fā)癥、缺乏鍛煉影響血糖代謝、高糖指數(shù)食品攝入影響糖代謝的知曉率高于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而患者對于糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和糖尿病眼部并發(fā)癥的知曉率管理前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 糖尿病患者管理前后糖尿病相關(guān)知識知曉率比較〔n(%)〕

2.2 管理前后糖尿病達(dá)標(biāo)率比較 管理后1年患者空腹血糖和糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率均高于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；管理前后BMI達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3 糖尿病患者管理前后各指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of the diabetes control rates before and after management

管理時(shí)間例數(shù)空腹血糖達(dá)標(biāo) 未達(dá)標(biāo)糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo) 未達(dá)標(biāo)BMI達(dá)標(biāo) 未達(dá)標(biāo)管理前43342(9 7)391(90 3)33(7 6)400(92 4)196(45 3)237(54 7)管理后1年43389(20 6)344(79 4)76(17 6)357(82 4)187(43 2)246(56 8)χ2值19 8719 410 38P值<0 001<0 0010 538

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)

3 討論

家庭醫(yī)生工作室是家庭醫(yī)生責(zé)任制制度的執(zhí)行載體。家庭醫(yī)生制度指的是通過簽約方式，使具備家庭醫(yī)生條件的全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，以便對簽約家庭的健康進(jìn)行全過程維護(hù)的服務(wù)制度[8]。

2008年底上海市長寧區(qū)周家橋率先進(jìn)行了家庭醫(yī)生服務(wù)的試點(diǎn)工作。2012年，家庭醫(yī)生制試點(diǎn)擴(kuò)展到上海市17個(gè)區(qū)縣；通過家庭醫(yī)生制度的建設(shè)，逐步建立起有序的診療秩序，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)滿意度，建設(shè)低成本、高效益、廣覆蓋的衛(wèi)生服務(wù)體系，更好地維護(hù)居民健康。家庭醫(yī)生制度的推行過程面臨著家庭醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量雙重缺陷以及政策支持缺陷等重要瓶頸，家庭醫(yī)生工作室的成立則是在此背景下產(chǎn)生的。通過工作室醫(yī)生之間的合作，解決了家庭醫(yī)生兼顧社區(qū)工作及門診工作可能產(chǎn)生的工作矛盾，同時(shí)家庭醫(yī)生的治療特長也可在工作室中通過合作充分體現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)家庭醫(yī)生工作室管理模式管理后1年，糖尿病患者對糖尿病相關(guān)知識知曉率，尤其是對糖化血紅蛋白檢測意義和重視程度有明顯提高，對糖尿病心腦血管病、腎病并發(fā)癥知曉率明顯提高，對不良生活方式(缺乏鍛煉、高糖指數(shù)食品攝入)的知曉率也明顯提高，但管理前后對糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和糖尿病眼部并發(fā)癥知曉率無明顯差異。以上結(jié)果可能與醫(yī)生、護(hù)士的宣教重點(diǎn)有關(guān)。眾所周知，大血管病變是2型糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一，是心、腦、外周大血管的動脈粥樣硬化，此亞臨床型炎癥增加了糖尿病并發(fā)腦梗死的發(fā)生率[9]，而糖尿病腎病是嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，糖尿病病程、高血糖、高血壓、高血脂、肥胖均與糖尿病腎病的進(jìn)展相關(guān)[10]，81%的糖尿病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用用于治療各種并發(fā)癥，合并微血管、大血管病變或同時(shí)合并兩種病變的2型糖尿病患者的年度直接醫(yī)療費(fèi)用分別是無并發(fā)癥者的3.18、4.13、10.35倍[11]，醫(yī)護(hù)人員較多關(guān)注和宣傳糖尿病合并大血管和腎微血管并發(fā)癥。由于家庭醫(yī)生很少關(guān)注眼科，對眼部并發(fā)癥認(rèn)識較心腦血管病、腎病要薄弱，而這也恰恰說明家庭醫(yī)生工作室分級模式管理后1年醫(yī)護(hù)和患者之間的“點(diǎn)對點(diǎn)”管理加強(qiáng)，健康宣教時(shí)“點(diǎn)對面”的宣教強(qiáng)化，確實(shí)讓糖尿病患者更多地參與自我管理,提高了知曉率,但在今后的工作中家庭醫(yī)生應(yīng)該重視眼保健，加強(qiáng)視網(wǎng)膜病變的宣教。本研究糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的知曉率在管理前后沒有明顯差異,分析原因可能是入組患者為糖尿病患者,對糖尿病的診斷有一定的關(guān)注度及一部分高齡老年人對診斷標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)字不能清晰作答。

本研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病管理達(dá)標(biāo)率方面，管理后1年空腹血糖達(dá)標(biāo)率、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率均有明顯改善，提示家庭醫(yī)生工作室分級管理模式對糖尿病患者進(jìn)行健康宣教、藥物干預(yù)、生活方式干預(yù)、自我監(jiān)管的綜合管理效果較好；而BMI無明顯改善可能與糖尿病人群老齡化嚴(yán)重，合并心腦血管病并發(fā)癥較多，家庭醫(yī)生很難在控制體質(zhì)量改善腰臀比方面有較高要求有關(guān)。本研究將糖尿病管理達(dá)標(biāo)率定義為空腹血糖<8.0 mmol/L,糖化血紅蛋白<7%，均高于ADA和中國2型糖尿病防治指南標(biāo)準(zhǔn)，是鑒于在管糖尿病人群有56.4%是70歲以上人群，如果嚴(yán)格控制血糖，有增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，糖化血紅蛋白控制在7%或以下，能有效減少血管病變[12]。同時(shí)，有數(shù)據(jù)表明，部分糖尿病合并高血壓或高脂血癥患者,在家庭醫(yī)生工作室分級管理下,通過飲食、生活方式、藥物的綜合干預(yù),血壓和血脂也均有不同程度的改善,但在目前推薦劑量下使用他汀類藥物患者的低密度脂蛋白水平鮮見<2.6 mmol/L。

本研究存在一定缺陷：(1) 未設(shè)定對照組。因本中心的慢性病管理均納入各個(gè)工作室，所以無法選取空白對照。(2) 本研究設(shè)計(jì)時(shí)未參考ADA 2012年診斷標(biāo)準(zhǔn),因考慮糖化血紅蛋白的診斷切點(diǎn)在中國并無相關(guān)報(bào)道，且本研究入選2013年1月之前就明確糖尿病診斷患者，故選擇參考了ADA 1997年的版本。

總之，家庭醫(yī)生工作室分級管理模式凸顯了家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士的聯(lián)動，社區(qū)志愿者輔助，并通過居委網(wǎng)格化的管理，對糖尿病患者進(jìn)行跟蹤式、照顧式的分級管理。在目前家庭醫(yī)生資源有限的情況下，為了合理優(yōu)化配置醫(yī)療資源、有效管理糖尿病重點(diǎn)人群、減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、減輕家庭負(fù)擔(dān)，家庭醫(yī)生工作室分級管理模式不失為一種探索模式。

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