楊 斌，王志忠，王 晶，胡葉暖，王亞平

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于其具有基本醫(yī)療保障性、就診便利性等優(yōu)勢，成為糖尿病防控管理的前沿陣地。但是社區(qū)慢性疾病管理目前存在患者就診主觀隨意性大、依從性差、健康相關(guān)知識知曉率低、社區(qū)干預(yù)隊(duì)伍整體科研設(shè)計(jì)能力偏弱、缺乏院前干預(yù)指南及統(tǒng)一的干預(yù)路徑和內(nèi)容等問題，嚴(yán)重制約了社區(qū)糖尿病長期干預(yù)管理的整體效果和信息數(shù)據(jù)的規(guī)范化交流。為解決這些問題，北京軍區(qū)總醫(yī)院第三門診部從2010年起，以《中國糖尿病防治指南(2010年版)》和《國家慢性病管理業(yè)務(wù)規(guī)范(2008年版)》為依據(jù)，結(jié)合北京軍區(qū)總醫(yī)院第三門診部所在安立社區(qū)的實(shí)際工作情況，創(chuàng)建慢性疾病社區(qū)干預(yù)路徑書(患者版和醫(yī)生版)對糖尿病患者進(jìn)行路徑化管理[1-6]，在此基礎(chǔ)上逐步提煉推進(jìn)到表單化管理階段，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)安立社區(qū)居民(居住時(shí)間在半年以上)；(2)年齡>18周歲；(3)診斷符合1999年WHO制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(4)入組時(shí)無糖尿病相關(guān)并發(fā)癥(如糖尿病腎病、糖尿病足、冠心病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等)；(5)自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)1型糖尿病患者；(2)合并惡性腫瘤患者；(3)已出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥患者；(4)合并精神疾病患者。

1.2 研究對象 2011年7月—2012年7月，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入北京軍區(qū)總醫(yī)院第三門診部所在安立社區(qū)管理的 2 型糖尿病患者210例，其中男126例，女84例；年齡45～72歲，平均(63.9±9.2)歲；平均病程8.5年。

1.3 方法

1.3.1 社區(qū)糖尿病長期干預(yù)路徑的設(shè)計(jì) 為長期持續(xù)規(guī)范干預(yù)，創(chuàng)建了以“年”為時(shí)間長軸、以“月”為節(jié)點(diǎn)、以干預(yù)項(xiàng)目和監(jiān)測數(shù)據(jù)為指標(biāo)內(nèi)容的路徑書，路徑書分醫(yī)生版和患者版，表單化記錄全年的干預(yù)情況。路徑化干預(yù)流程見圖1。

圖1 社區(qū)糖尿病長期路徑化干預(yù)流程圖

Figure1 Flow chart of community long-term path intervention in diabetes mellitus

1.3.2 社區(qū)糖尿病長期干預(yù)路徑的基本內(nèi)容 社區(qū)糖尿病路徑化管理由醫(yī)療指標(biāo)監(jiān)測、生活方式干預(yù)、健康指導(dǎo)、藥物干預(yù)、急癥事件及并發(fā)癥監(jiān)測5個干預(yù)模塊共33項(xiàng)組成。參考文獻(xiàn)[8]路徑化表單式管理模式，具體內(nèi)容詳見表1。

表1 社區(qū)2型糖尿病路徑化管理表單

注：●為必做監(jiān)測項(xiàng)目，○為選做監(jiān)測項(xiàng)目，□為未做監(jiān)測項(xiàng)目；BMI=體質(zhì)指數(shù)，GI=食物血糖生成指數(shù)

1.3.3 路徑化干預(yù)效果的評估方法和標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)滿1年時(shí)，依據(jù)路徑化管理表單[8]，匯總采集患者信息，對干預(yù)項(xiàng)目完成情況和干預(yù)效果進(jìn)行整體評估匯總。

1.3.3.1 分組方法 依據(jù)年度路徑項(xiàng)目完成率分組，年度路徑項(xiàng)目完成率(%)=全年已完成監(jiān)測項(xiàng)目數(shù)/全年必做監(jiān)測項(xiàng)目數(shù)×100%。(1)路徑項(xiàng)目完成率>80%，患者依從性好，為第1組(141例)；(2)路徑項(xiàng)目完成率60%～80%，患者依從性中等，為第2組(42例)；(3)路徑項(xiàng)目完成率<60%，患者依從性差，為第3組(27例)。3組患者的性別構(gòu)成、年齡、糖尿病病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

1.3.3.2 患者年度干預(yù)效果評估標(biāo)準(zhǔn) 年度干預(yù)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)率=5個干預(yù)模塊中達(dá)標(biāo)項(xiàng)目數(shù)之和/全年完成監(jiān)測項(xiàng)目總數(shù)×100%。5個干預(yù)模塊項(xiàng)目達(dá)標(biāo)的評估標(biāo)準(zhǔn)分別為：(1)醫(yī)療指標(biāo)監(jiān)測：依據(jù)各項(xiàng)檢查參考值進(jìn)行判斷，達(dá)到參考值即為達(dá)標(biāo)。(2)生活方式干預(yù)：每季度調(diào)查1次患者低鹽、限酒、運(yùn)動等情況，與入組時(shí)制定的方案一致，即為達(dá)標(biāo)。(3)健康指導(dǎo)：每季度按時(shí)參加一次宣教，記一次達(dá)標(biāo)；參加健康知識測評90分以上者，記一次達(dá)標(biāo)。(4)藥物干預(yù)評估標(biāo)準(zhǔn)：每季度調(diào)查一次遵醫(yī)囑服藥情況，遵醫(yī)囑時(shí)記一次達(dá)標(biāo)；每季度調(diào)查藥物調(diào)整種類不超過2種，記一次達(dá)標(biāo)。(5)急癥事件及并發(fā)癥監(jiān)測：未發(fā)生為達(dá)標(biāo)；發(fā)生為未達(dá)標(biāo)，需記錄原因。

表2 3組一般資料比較

注：*為χ2值

1.4 觀察指標(biāo) (1)分別記錄第1組、第2組、第3組干預(yù)后1年時(shí)年度干預(yù)項(xiàng)目整體達(dá)標(biāo)率；(2)比較3組干預(yù)后1年時(shí)醫(yī)療監(jiān)測指標(biāo)(空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白)變化情況。

2 結(jié)果

2.1 3組年度干預(yù)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)率比較 第1組年度干預(yù)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)率為(90.2±2.1)%，第2組為(85.0±3.1)%，第3組為(75.0±3.3)%，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=435.77，P<0.05)。

2.2 3組干預(yù)后醫(yī)療監(jiān)測指標(biāo)比較 3組干預(yù)后1年時(shí)空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。第2、3組干預(yù)后1年時(shí)空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均高于第1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

Table3 Comparison of the indicators among the three groups after intervention

組別例數(shù)空腹血糖(mmol/L)餐后2h血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)第1組1415 0±1 1 6 5±1 3 5 5±0 9 第2組 42 6 2±1 2?7 8±2 0?6 5±1 0?第3組 27 7 4±1 5?9 2±2 8?7 1±1 4?F值52 1033 5138 25P值<0 001<0 001<0 001

注：與第1組比較，*P<0.05

3 討論

3.1 慢性疾病路徑化管理的設(shè)計(jì)原則 社區(qū)慢性疾病管理路徑不同于醫(yī)院臨床路徑，其是一個長期持續(xù)和依從性不穩(wěn)定的過程。路徑設(shè)計(jì)應(yīng)遵循以下原則：(1)長計(jì)劃、短安排；(2)堅(jiān)持持續(xù)推進(jìn)；(3)突出穩(wěn)定的依從性教育；(4)簡便易行。

3.2 路徑化表單式管理強(qiáng)化了患者依從性 患者依從性是保證社區(qū)慢性疾病管理效果的前提，本研究從醫(yī)患雙版路徑書入手，通過醫(yī)患雙方共同按時(shí)間節(jié)點(diǎn)、內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)測管理，結(jié)果顯示，67.1%的患者(141/210)年度路徑項(xiàng)目完成率>80%。本研究的社區(qū)2型糖尿病路徑化管理表單由于其簡便直觀、與日歷結(jié)構(gòu)相似，易于患者接受，明顯強(qiáng)化了提醒和告知功能，深化了患者對路徑化管理的流程時(shí)間、內(nèi)容認(rèn)知和主動配合性，因而表單在路徑化管理中起到了明顯的強(qiáng)化作用，患者稱糖尿病管理表單是“糖友日歷”。

3.3 表單式管理對糖尿病管控的促進(jìn)作用 路徑化表單式管理是將依從性、健康信念、藥物干預(yù)、醫(yī)療指標(biāo)監(jiān)測、評估方法、并發(fā)癥等工作結(jié)合本社區(qū)實(shí)際情況整合而形成的[9-12]。本研究將干預(yù)內(nèi)容分為醫(yī)療指標(biāo)監(jiān)測、生活方式干預(yù)、健康指導(dǎo)、藥物干預(yù)、急癥事件及并發(fā)癥監(jiān)測5大模塊、33項(xiàng)管理內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容均有具體評估方法和標(biāo)準(zhǔn)[13]。年度干預(yù)效果評估總結(jié)時(shí)以5個模塊、33項(xiàng)內(nèi)容達(dá)標(biāo)率的形式來整體評價(jià)糖尿病患者管理情況。雖然這種方法有別于集中一點(diǎn)說明問題的臨床科研方法，但其內(nèi)容和形式更接近社區(qū)慢性疾病群體管控的實(shí)際工作需要，有利于長期全面分析和掌握指導(dǎo)患者的防控，同時(shí)患者也可以對自身狀況有全面的認(rèn)知與管理。各社區(qū)可依據(jù)自身的需要，提取其中任一或全部模塊進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化研究，促進(jìn)社區(qū)干預(yù)工作的推廣和交流。

3.4 路徑化管理效果的評價(jià) 社區(qū)糖尿病患者需要的是全面綜合管理，單純醫(yī)療指標(biāo)的監(jiān)測不能代表糖尿病群體的整體管理水平，因而以年度路徑項(xiàng)目完成率和年度干預(yù)項(xiàng)目整體達(dá)標(biāo)率兩個指標(biāo)來共同評價(jià)，體現(xiàn)了社區(qū)糖尿病參與管理的程度和干預(yù)后整體管理水平。本研究結(jié)果顯示，67.1%的患者參與了80%以上的監(jiān)測項(xiàng)目，其整體達(dá)標(biāo)率約為90.2%；20.0%的患者參與了60%以上的監(jiān)測項(xiàng)目，整體達(dá)標(biāo)率約為85.0%。因此，路徑化管理模式可達(dá)到社區(qū)糖尿病群體防控的參與要求和管理效果，該技術(shù)模式適宜在社區(qū)推廣。

本研究醫(yī)療監(jiān)測指標(biāo)比較結(jié)果顯示，第2、3組干預(yù)后1年時(shí)空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均高于第1組，提示接受路徑化管理依從性較高的糖尿病患者，其空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白控制效果好于參與依從性較低的患者。因而促進(jìn)完善路徑化管理項(xiàng)目的整體落實(shí)，有利于2型糖尿病的管理。

3.5 展望 路徑化管理電子化、相關(guān)指標(biāo)及信息點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、邏輯關(guān)系智能化和路徑化管理推進(jìn)自動化是路徑化表單式管理走出人工勞作化的必由之路[14-15]。表單式管理進(jìn)一步梳理、簡化了路徑化管理的流程，為路徑書形成相應(yīng)軟件的研發(fā)奠定了基礎(chǔ)。

社區(qū)糖尿病長期路徑化表單式管理模式規(guī)范、簡潔，患者依從性高、整體防控效果好，是一種慢性疾病防控的適宜技術(shù)，其使用推廣是對糖尿病院前干預(yù)指南盡早形成的一種積極推動。表單是慢性疾病信息管理與計(jì)算機(jī)語言交匯轉(zhuǎn)化的最佳平臺，對今后各類慢性疾病防控技術(shù)向信息網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展轉(zhuǎn)化起到明顯的借鑒作用，路徑信息化管理對三甲醫(yī)院與社區(qū)慢性疾病的雙向轉(zhuǎn)診信息互通產(chǎn)生積極的推動作用。

1 王亞平,王志忠,李國強(qiáng),等.關(guān)于糖尿病社區(qū)干預(yù)路徑的研究[J].中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2010,11(11):1132-1133.

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