時學(xué)昆，程 璐

目前，冠狀動脈造影(coronary artery angiography，CAG)是臨床上診斷冠心病的金標準。冠狀動脈臨界病變是CAG測定管腔狹窄程度為50%～70%的病變[1]。但CAG只能對斑塊的狹窄程度及特性進行解剖學(xué)影像評價，而對病變是否導(dǎo)致心肌缺血無法做出功能學(xué)評價。1993年，荷蘭學(xué)者Pijls等[2]提出通過測定冠狀動脈內(nèi)壓力推算冠狀動脈血流的新的功能性指標——血流儲備分數(shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)。目前，F(xiàn)FR已經(jīng)成為國內(nèi)外公認的評估冠狀動脈狹窄嚴重程度的“金標準”[3]。本研究旨在分析FFR在指導(dǎo)冠狀動脈臨界病變介入治療中的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1—6月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院接受CAG評估冠狀動脈管腔直徑狹窄為50%～70%的臨界病變，并接受FFR測量的患者43例，其中男24例，女19例；年齡38～77歲，平均(59.5±8.4)歲。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)了解檢查及手術(shù)內(nèi)容，并簽署知情同意書；(2)接受CAG檢查及FFR測量。排除標準：(1)有心肌梗死、冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)史者；(2)1周內(nèi)急性冠脈綜合征者；(3)有左主干或彌漫性病變、原發(fā)性及繼發(fā)性心肌肥厚、嚴重腎功能不全、凝血機制障礙、Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及哮喘者。

1.3 方法

1.3.1 CAG及FFR測量 CAG采用標準Judkins法。FFR測定：經(jīng)橈動脈鞘管置入6F無側(cè)孔指引導(dǎo)管推送0.014英寸壓力導(dǎo)絲至冠狀動脈口，校正經(jīng)指引導(dǎo)管測定的壓力與經(jīng)壓力導(dǎo)絲測定的壓力一致，然后將0.014英寸壓力導(dǎo)絲(壓力感受器距導(dǎo)絲頂端3 cm)送至靶血管遠端(感受器位于病變遠端3～4 cm)，保持壓力導(dǎo)絲頂端在血管腔中間，不接觸血管壁，選擇18G套管針經(jīng)肘正中靜脈持續(xù)泵入三磷腺苷(ATP)〔1 mg/ml，輸注速度(ml/h)=體質(zhì)量(kg)×8.4〕，1～2 min誘發(fā)冠狀動脈靶血管最大充血狀態(tài)后停止泵入ATP，儀器自動顯示FFR值。FFR是壓力導(dǎo)絲測得的冠狀動脈狹窄遠端壓力(Pd)與由指引導(dǎo)管同步測定的主動脈壓力(Pa)的比值，即FFR=Pd/Pa。本研究驗證Pd和Pa差值為±5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，說明試驗數(shù)據(jù)真實可靠。每處病變檢查結(jié)束前將壓力導(dǎo)絲感受器回撤至導(dǎo)管口，對于FFR<0.75進一步行PCI患者，置入支架后再次測量FFR，若FFR<0.90，選用球囊后擴張，進一步改善血流[4-5]。

1.3.2 分組 根據(jù)FFR值，以0.75為界值分組。FFR≥0.75者為延遲PCI組予以藥物治療；FFR<0.75者采用隨機數(shù)字表法分為藥物治療組(阿司匹林、氯吡格雷、他汀類)和PCI+藥物治療組(PCI組)?；颊咧委熀缶枰詢?yōu)化藥物治療。

1.4 觀察指標 患者均于治療后6個月時進行隨訪，觀察主要心血管不良事件(MACE)(心源性猝死、非致死性心肌梗死、再次血運重建等)以及再發(fā)心絞痛情況。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 根據(jù)FFR值，PCI組12例，藥物治療組11例，延遲PCI組20例。3組患者性別、年齡、吸煙率、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病家族史、射血分數(shù)、住院期間藥物應(yīng)用及術(shù)后6個月藥物應(yīng)用比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 CAG參數(shù)比較 3組患者病變部位、參考血管直徑、血管狹窄程度、最小管腔直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表1 3組患者基本資料比較

注：-為未進行統(tǒng)計學(xué)分析，*為F值；ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARB=血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

表2 3組患者CAG參數(shù)比較

注：*為χ2值

2.3 治療6個月后MACE、再發(fā)心絞痛情況比較 治療后6個月隨訪時，3組患者均未發(fā)生心源性猝死、心肌梗死，PCI組和延遲PCI組均未發(fā)生再次血運重建，僅藥物治療組出現(xiàn)2例(18.0%)再次血運重建。3組再發(fā)心絞痛率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.832，見表3)。

表3 3組患者治療6個月后MACE及再發(fā)心絞痛率比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of MACE and recurrent angina six months after among 3 groups

組別例數(shù)MACE心源性猝死 心肌梗死 再次血運重建再發(fā)心絞痛率PCI組12000 1(8)藥物治療組11002(18)4(36)延遲PCI組20000 1(5)

注：MACE=主要心血管不良事件

3 討論

FFR為狹窄冠狀動脈支配區(qū)域心肌最大血流量與理論上同一支冠狀動脈無狹窄時心肌所能獲得的最大血流量的比值[6]。即FFR=Pd/Pa，因此，F(xiàn)FR不受血壓、心率的變化等影響，并且重復(fù)性及準確性高，說明FFR在臨床使用可行[7]。

FAME研究比較了在多支血管病變的冠狀動脈疾病患者中采用FFR指導(dǎo)PCI和CAG指導(dǎo)PCI的效果，共入選1 005例冠狀動脈多支血管病變擬行PCI患者，隨機分為CAG指導(dǎo)組和FFR指導(dǎo)組，CAG指導(dǎo)組中對有指征者行PCI，F(xiàn)FR指導(dǎo)組中僅對FFR≤0.8者行PCI。1年隨訪結(jié)果顯示，F(xiàn)FR指導(dǎo)組主要不良心臟事件發(fā)生率、支架置入數(shù)、手術(shù)耗材費用、造影劑使用量均低于CAG指導(dǎo)組[8]；2年隨訪結(jié)果顯示，F(xiàn)FR指導(dǎo)組死亡和心肌梗死發(fā)生率均低于CAG指導(dǎo)組，在延遲PCI干預(yù)的513例患者中，只有1例發(fā)生晚期心肌梗死，10例明確需要重復(fù)血運重建，說明FFR>0.8延遲干預(yù)是非常安全的[9]。FAME研究進一步發(fā)現(xiàn)CAG顯示50%～70%的狹窄病變者，有1/3的缺血患者被忽略；CAG顯示>70%的狹窄病變者，有20%沒有缺血的患者被過度治療。

FAME Ⅱ試驗比較了FFR指導(dǎo)PCI和最佳藥物治療(optimal medical therapy，OMT)穩(wěn)定型冠心病患者的臨床療效，研究對象為CAG證實1支、2支或多支血管病變計劃置入藥物洗脫支架的穩(wěn)定冠心病患者，其均測量FFR，F(xiàn)FR>0.8者歸入登記組，使用OMT治療；FFR<0.8者歸入隨機對照試驗組，分為PCI+OMT組和OMT組。隨訪2年結(jié)果顯示，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI+OMT組因血運重建入院的風(fēng)險降低了7倍多[10]。與COURAGE試驗[11]相比，F(xiàn)AME Ⅱ試驗可提供關(guān)于使用FFR指導(dǎo)的PCI治療優(yōu)越性的新見解；COURAGE試驗并未要求使用FFR測量技術(shù)，也未能證明PCI+OMT與單獨OMT在臨床結(jié)果方面存在差異。

本研究結(jié)果顯示，通過測量FFR值指導(dǎo)患者是否進行PCI治療，3組患者均未出現(xiàn)明顯MACE，再發(fā)心絞痛率比較無差異。提示，F(xiàn)FR對于冠狀動脈臨界病變介入治療有指導(dǎo)作用。

需注意的是，F(xiàn)FR在某些特定情況下，如嚴重的左室肥厚患者，因其對藥物的充血反應(yīng)欠佳，F(xiàn)FR被高估；ST段抬高型心肌梗死患者5 d內(nèi)不適合行FFR檢查等。因此，對于治療決策的選擇，更應(yīng)全面評估患者的臨床情況，結(jié)合相關(guān)實驗室檢查。同時，也期待更多高質(zhì)量的臨床研究，為更好地應(yīng)用FFR提供更多證據(jù)。

FFR目前為國際公認的評價冠狀動脈狹窄的功能性指標，而且其特異性、準確性及重復(fù)性高。本研究中，以所測FFR值為金標準分組，肯定了FFR在處理冠狀動脈臨界病變中的指導(dǎo)作用。但本研究樣本量較少，隨訪時間較短，未做進一步研究。國內(nèi)有關(guān)研究亦較少，因此關(guān)于FFR在PCI治療中的應(yīng)用價值有待進一步研究。

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2 Pijls NH，van Son JA，Kirkeeide RL，et al.Experimental basis of determining maximum coronary，myocardial，and collateral blood flow by pressure measurements for assessing functional stenosis severity before and after precutaneous transluminal coronary angioplasty[J].Circulation，1993，87(4)：1354-1367.

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5 羅亞瑋，張宇晨，張曉玲，等.冠狀動脈內(nèi)血流儲備測定介入操作臨床經(jīng)驗分析[J].臨床放射學(xué)雜志，2011，30(12)：1811-1815.

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