丁翠霞 陳冬梅 范玲玲

椎管內(nèi)麻醉具有麻醉效果確切，易于管理等優(yōu)點(diǎn)，是臨床使用的主要麻醉方法之一，但患者在術(shù)中處于清醒狀態(tài)，患者的緊張和焦慮會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，甚至造成遠(yuǎn)期的精神傷害［1］，而且術(shù)中知曉也加重患者的心理負(fù)擔(dān)和恐懼感，給患者留下痛苦的回憶，造成身心的傷害［2］，尤其是對(duì)老年患者。因此要達(dá)到滿意的麻醉效果常需加用輔助用藥，咪達(dá)唑侖具有順行性遺忘作用，有報(bào)道成人椎管內(nèi)麻醉復(fù)合咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg及半劑氟芬合劑即可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜遺忘作用［3］。為達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜及遺忘作用，本研究中咪達(dá)唑侖的劑量從成人的半量(0.02 mg/kg)開(kāi)始，探討咪達(dá)唑侖作為輔助用藥用于老年患者的安全劑量，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，選擇Ⅰ～Ⅱ級(jí)硬膜外麻醉下行膽囊切除術(shù)的老年患者150例，男49例，女101例，年齡66～79歲，平均(71±6)歲，體質(zhì)量43～87 kg，平均(67±11)kg，手術(shù)時(shí)間34～69 min?；颊呔鶡o(wú)明顯的心血管及呼吸系統(tǒng)疾病，無(wú)神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病史，無(wú)聽(tīng)力、記憶力障礙及長(zhǎng)期服用苯二氮類藥物等病史，隨機(jī)分為3組，每組50例。A組平均年齡(72±5)歲，平均體質(zhì)量(66±10)kg，男17例，女33例。B組平均年齡(72±4)歲，平均體質(zhì)量(65±11)kg，男16例，女34例。C組平均年齡(73±6)歲，平均體質(zhì)量(67±10)kg，男16例，女34例。3組患者年齡、性別、體質(zhì)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法所有患者均無(wú)術(shù)前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，開(kāi)放靜脈通路，選T9-10進(jìn)行硬膜外穿刺置管，補(bǔ)充林格氏液量300 ml后硬膜外給予2%利多卡因3～5 ml試驗(yàn)量，有平面后靜注咪達(dá)唑侖，A組劑量為0.02 mg/kg，B組為0.03 mg/kg，C組為0.04 mg/kg。3組患者硬膜外給予1.5%利多卡因維持量均為12 ml，術(shù)中面罩吸氧，流量為3 L/min。當(dāng)平均動(dòng)脈壓(MAP)下降超過(guò)基礎(chǔ)值的30%時(shí)給予小劑量麻黃堿3 mg，同時(shí)加快輸液速度補(bǔ)充血容量。

1.3 觀察指標(biāo)觀察SpO2、BP、HR，有無(wú)呼吸抑制及患者意識(shí)狀態(tài)，術(shù)后24 h調(diào)查患者的遺忘情況。根據(jù)OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)開(kāi)始10 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)的鎮(zhèn)靜評(píng)分［4］，術(shù)后24 h隨訪，評(píng)估3組病人對(duì)手術(shù)操作的記憶和遺忘情況。

1.3.1 OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):對(duì)正常語(yǔ)調(diào)的呼名反應(yīng)快，語(yǔ)音及面部表情正常為5分(清醒);對(duì)正常語(yǔ)調(diào)的呼名反應(yīng)慢，語(yǔ)音及面部表情緩慢和冷淡為4分(淺睡);對(duì)大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)，語(yǔ)音含糊及面部表情冷淡為3分(嗜睡);僅對(duì)輕度的推動(dòng)和搖頭有反應(yīng)，吐字不清為2分(深睡);對(duì)推動(dòng)無(wú)反應(yīng)為1分(意識(shí)消失)。OAA/S評(píng)分介于2～4分皆有鎮(zhèn)靜作用。

1.3.2 遺忘評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［5］:對(duì)操作過(guò)程能正確回憶為無(wú)遺忘;經(jīng)提示能部分回憶為不全遺忘;經(jīng)提示也不能回憶為完全遺忘。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，劑量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間比較A、B、C 3組患者手術(shù)時(shí)間分別為(42±15)min、(43±13)min及(43±15)min，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 麻醉效果比較3組病人麻醉效果滿意，血壓下降時(shí)心率稍增快，3組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)維持基本穩(wěn)定，與麻醉前比較，麻醉后SpO2、BP、HR均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。C組手術(shù)開(kāi)始時(shí)SpO2與A、B組之間差異有顯著性。C組有16例病人術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制及呼吸暫停，經(jīng)托下頜輔助呼吸SpO2逐漸回升至100%，術(shù)后隨訪3組患者均無(wú)呼吸抑制。見(jiàn)表1。

2.3 鎮(zhèn)靜遺忘效果B組有47例為2～3分，處于淺睡眠狀態(tài)，呼之能醒，優(yōu)于A、C 2組;B、C組完全遺忘作用優(yōu)于A組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 各組不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP、SpO2的比較(±s，n=50)

表1 各組不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP、SpO2的比較(±s，n=50)

注:與基礎(chǔ)值比較，*P＜0.05;與C組比較，△P＜0.05

手術(shù)結(jié)束HR(次/min)A組指標(biāo)組別基礎(chǔ)值手術(shù)開(kāi)始手術(shù)開(kāi)始后10 min 97.8±1.399.5±0.4 71±772±670±570±7 B組70±673±469±770±5 C組71±675±470±669±6 MAP(mmHg)A組95±790±1091±1191±8 B組94±689±890±791±5 C組95±687±989±1090±8 SpO2(%)A組95.2±1.299.3±0.3△99.4±0.499.5±0.3 B組95.6±1.198.9±0.8△99.1±0.599.6±0.3 C組96.1±1.089.1±1.9*

表2 3組患者鎮(zhèn)靜遺忘效果(n，%，n=50)

3 討論

清醒狀態(tài)下手術(shù)患者常有緊張、焦慮、內(nèi)臟牽拉等不適感，對(duì)病人的身體、身心均有一定的傷害，且這種傷害持續(xù)到手術(shù)后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間［6］。因此對(duì)于硬膜外麻醉患者給予適量的鎮(zhèn)靜遺忘作用的藥物，對(duì)保護(hù)病人的身心健康是很有必要的。

咪達(dá)唑侖具有良好的順行性遺忘作用、較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜催眠作用及較好的抗焦慮作用，它主要通過(guò)苯二氮受體干擾有抑制作用的神經(jīng)介質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)的再吸收，導(dǎo)致GABA蓄積，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和遺忘效應(yīng)［7］。咪達(dá)唑侖克服了以往苯二氮類藥物存在的固有缺點(diǎn)，擴(kuò)大了麻醉的應(yīng)用［8］，藥物作用期間保持清醒狀態(tài)仍有遺忘作用。但咪達(dá)唑侖有與劑量有關(guān)的心肌抑制和外周血管擴(kuò)張作用，對(duì)正常的血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，表現(xiàn)為心率輕度增快，外周血管阻力和平均動(dòng)脈壓輕度下降，左室充盈壓和每搏輸出量輕度下降［9］。臨床研究表明，注射咪達(dá)唑侖2～4 min后即可進(jìn)入良好的睡眠狀態(tài)，其呼吸頻率及血?dú)庵稻S持穩(wěn)定［10］。

本組觀察顯示:患者手術(shù)開(kāi)始前進(jìn)入良好的睡眠狀態(tài)及術(shù)中鎮(zhèn)靜遺忘作用B、C組均優(yōu)于A組，但C組出現(xiàn)SpO2不同程度下降，尤其是呼吸抑制顯著。說(shuō)明咪達(dá)唑侖對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，而且與給藥劑量也呈正比，而B(niǎo)組患者的鎮(zhèn)靜遺忘作用與C組無(wú)差異，但B組未出現(xiàn)呼吸抑制，因此老年患者靜脈注射0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖有良好的鎮(zhèn)靜遺忘作用，能消除病人對(duì)麻醉手術(shù)操作等不良記憶，即使一部分患者并未入睡，但也能保持安靜狀態(tài)，對(duì)周圍事物反應(yīng)淡漠，術(shù)后隨訪患者沒(méi)有術(shù)中記憶，同時(shí)能維持呼吸道通暢及循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，達(dá)到消除不良記憶和緩解緊張情緒的目的［11］。

綜上所述，對(duì)老年患者應(yīng)用小劑量咪達(dá)唑侖具有良好的鎮(zhèn)靜作用，既不抑制患者呼吸中樞，又能保持呼吸肌的張力，確保鎮(zhèn)靜實(shí)施過(guò)程中呼吸功能的相對(duì)穩(wěn)定，而且咪達(dá)唑侖在較淺的鎮(zhèn)靜深度就具有順行性遺忘作用［9］，因此靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg能給老年手術(shù)患者帶來(lái)持續(xù)安全舒適的鎮(zhèn)靜效果及術(shù)中遺忘作用。

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