劉秀琴 謝麗金

1 病例資料

患者，女，72歲，因“右側(cè)股骨頸骨折”需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。既往有高血壓病史十余年，最高血壓180/110 mmHg，平時(shí)不規(guī)則服用卡托普利片、尼莫地平片以及阿司匹林片等藥物，血壓控制不理想;偶有頭暈、心慌等不適，休息后好轉(zhuǎn)，心功能2級(jí)。本次摔傷前曾有短暫黑曚史。否認(rèn)有糖尿病、冠心病、腦卒中等相關(guān)疾病。入院后完善相關(guān)檢查:血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能未見(jiàn)明顯異常;D-二聚體為13.5 mg/L。胸片提示雙肺紋理增粗，心電圖(ECG)提示ST-T改變;心臟彩超提示左室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)(EF)為56%;雙下肢深靜脈彩超提示右側(cè)脛前靜脈、脛后靜脈“云霧狀”回聲緩慢流動(dòng)。術(shù)前訪(fǎng)視時(shí)測(cè)得患者雙上肢血壓差距明顯，右側(cè)140/80 mmHg，左側(cè)100/60 mmHg，左側(cè)鎖骨上窩聞及血管雜音，橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯弱于右側(cè)，經(jīng)胸部磁共振血管成像(MRA)排除主動(dòng)脈夾層，行頸部血管彩超提示雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)斑塊形成，其中左側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處斑塊約0.4 cm×0.8 cm，管腔狹窄約50%;左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處強(qiáng)回聲斑塊。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后考慮為鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征(SSS)。

患者經(jīng)適當(dāng)優(yōu)化治療后于全麻下行手術(shù)治療。8:30進(jìn)入手術(shù)室，選擇右上肢測(cè)量血壓，每2 min 1次;除ECG、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)外，同時(shí)監(jiān)測(cè)氣道壓以及呼氣末CO2分壓(PETCO2)。入室時(shí)生命體征:無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)為156/78 mmHg，HR為87次/min，SpO2為95%，ECG未見(jiàn)明顯異常。適當(dāng)擴(kuò)容后環(huán)甲膜穿刺，靜脈序貫推注咪唑安定0.04 mg/kg，依托咪酯0.24 mg/kg，芬太尼4 μg/kg和羅庫(kù)溴胺0.6 mg/kg后行氣管插管。術(shù)中持續(xù)泵入得普利麻以及瑞芬太尼，依手術(shù)刺激強(qiáng)度和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)調(diào)整泵速，靜注維庫(kù)溴銨維持肌肉松弛。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，在擴(kuò)髓以及骨水泥植入等關(guān)鍵時(shí)機(jī)出現(xiàn)血壓下降趨勢(shì)時(shí)除加快輸液輸血外，同時(shí)給予小劑量去氧腎上腺素靜脈泵注，根據(jù)血壓波動(dòng)在0.2～0.5 μg/(kg·min)范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)節(jié)，維持術(shù)中血壓波動(dòng)不超過(guò)20%。手術(shù)結(jié)束后患者自然清醒，正確完成語(yǔ)言指令，握手有力，吸空氣5 min SpO2＞95%，拔除氣管導(dǎo)管。手術(shù)總時(shí)間90 min，出血量約700 ml，尿量650 ml，術(shù)中共輸復(fù)方氯化鈉1500 ml，聚明膠肽500 ml，考慮到圍手術(shù)期隱性失血，輸注紅細(xì)胞懸液400 ml。術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛，24 h隨訪(fǎng)未見(jiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

2 討論

SSS屬于腦血管病的范疇，是指在鎖骨下動(dòng)脈或者無(wú)名動(dòng)脈的近側(cè)發(fā)生狹窄或者閉塞，導(dǎo)致位于其遠(yuǎn)側(cè)端的同側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)血液發(fā)生逆流的血流動(dòng)力學(xué)現(xiàn)象。SSS主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈炎，彩色多普勒超聲是診斷的重要手段［1］。左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部較銳，血液通過(guò)時(shí)容易在該處形成湍流，進(jìn)而形成粥樣硬化斑塊，故SSS的左側(cè)發(fā)生率是右側(cè)的3倍［2］。本例患者就表現(xiàn)為左上肢血壓下降，橈動(dòng)脈搏動(dòng)不易觸及。超過(guò)2/3的SSS患者可以無(wú)癥狀，易被臨床醫(yī)生誤診或者漏診［3］。

由于患側(cè)椎動(dòng)脈壓力下降出現(xiàn)返流，使對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈供給腦部的血液被部分盜取，經(jīng)患側(cè)椎動(dòng)脈流入鎖骨下動(dòng)脈及其分支，引起腦干與枕葉供血不足和患肢缺血癥狀。如頸內(nèi)動(dòng)脈也被患側(cè)椎動(dòng)脈盜入，則發(fā)生大腦半球受損的癥狀［4］。藥物保守治療可以改善癥狀，但解決血管狹窄的主要手段仍為手術(shù)治療，主要的術(shù)式包括球囊擴(kuò)張術(shù)和支架成型術(shù)。介入治療后需口服氯吡格雷以及阿司匹林，對(duì)于本例患者而言，由于近期有明確的外傷史，無(wú)法行抗凝抗血小板聚集治療，故短期內(nèi)無(wú)法行血管內(nèi)治療以恢復(fù)鎖骨下動(dòng)脈血流。

在血管狹窄沒(méi)有解除前，麻醉處理不當(dāng)極有可能導(dǎo)致圍手術(shù)期腦卒中等不良并發(fā)癥的發(fā)生。已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)腦血管狹窄的患者圍手術(shù)期出現(xiàn)腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥［5-6］。因此，手術(shù)過(guò)程中保證循環(huán)的穩(wěn)定以及充分的腦組織灌注至關(guān)重要。本例患者在麻醉處理的過(guò)程中嚴(yán)格遵循缺血性腦血管病的麻醉處理原則［7］，采用依托咪酯為主的慢誘導(dǎo)復(fù)合環(huán)甲膜穿刺，減少了全麻藥的用量，減小了氣管插管期間血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng);在擴(kuò)髓、填充骨水泥階段除加快輸液輸血外，同時(shí)給予小劑量去氧腎上腺素靜脈泵注，保證血壓不低于基礎(chǔ)值的80%，以確保正常的腦灌注，避免了圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)生。

SSS癥狀不典型，潛伏危害較大。臨床上遇有高齡、合并高血壓、冠心病、糖尿病、外周血管疾病等高危因素的患者，如出現(xiàn)雙上肢血壓差＞20 mmHg，有發(fā)作性頭暈、視物模糊等癥狀，應(yīng)警惕該綜合征的存在。對(duì)于已經(jīng)明確診斷為SSS的患者，如條件允許，盡可能解除鎖骨下動(dòng)脈狹窄后再行手術(shù)治療，以降低圍手術(shù)期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，提高麻醉的安全性。

［1］魏智巍.彩色多普勒超聲在老年人上肢動(dòng)脈病變中的應(yīng)用［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2013，26(7):588-590.

［2］吳毅杰，曹勇軍，肖國(guó)棟，等.鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征5例臨床分析和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2011，19(1):36-41.

［3］高山，黃一寧，劉俊艷，等.鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的臨床表現(xiàn)與盜血程度以及類(lèi)型的關(guān)系［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)科雜志，2004，37(2):139-143.

［4］曹鐵生，段云友.多普勒超聲診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:349-352.

［5］龔濤，聶戎劍.老年人術(shù)中發(fā)生大面積腦梗死一例［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2006，35(8):761.

［6］黃兵，楊寧，左明章.老年患者圍術(shù)期急性腦梗死一例［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2011，30(10):876-878.

［7］段住純，張建峰.股骨頸骨折合并高血壓及腦梗死后遺癥患者的循癥麻醉［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2012，39(17):59-60.