朱衡亞，羅小春，劉泉坤

陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮(paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH)又稱陣發(fā)性自主神經(jīng)功能紊亂伴肌張力障礙、交感風(fēng)暴、自主神經(jīng)風(fēng)暴、間腦發(fā)作、自主神經(jīng)功能障礙綜合征和陣發(fā)性肌張力障礙性自主神經(jīng)功能失調(diào)等。因陣發(fā)性交感神經(jīng)活動(dòng)過度時(shí)常伴有肌張力增高或姿勢(shì)異常的特點(diǎn)，所以也有文獻(xiàn)描述為“去腦強(qiáng)直發(fā)作”或“腦干發(fā)作”。其臨床表現(xiàn)常包括陣發(fā)性躁動(dòng)、高熱、瞳孔散大、心動(dòng)過速、血壓升高、多汗、呼吸急促、肌張力障礙或姿勢(shì)異常等。這種病理發(fā)作通常出現(xiàn)在嚴(yán)重的腦組織損傷后。但目前臨床醫(yī)師對(duì)此病臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，常誤診為其他疾病而影響治療?，F(xiàn)對(duì)我院神經(jīng)內(nèi)、外科病房及外院高壓氧中心診治的5例PSH患者的診治資料進(jìn)行分析，以提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年2月—2013年5月于我院神經(jīng)內(nèi)、外科病房及外院高壓氧中心診治的5例PSH患者，均符合PSH診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前PSH的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，尚無特異性的診斷試驗(yàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查指標(biāo)。同時(shí)需要除外臨床表現(xiàn)與之相似的疾病，如癲癇、腦炎、神經(jīng)安定藥惡性綜合征、惡性高熱、致死性肌緊張、庫欣反應(yīng)、腦積水等?，F(xiàn)各家診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，本研究主要依據(jù)Blackman等[1]于2004年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)體溫≥38.5 ℃；(2)心率≥130次/min；(3)呼吸頻率≥20次/min；(4)收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(5)躁動(dòng)；(6)大量出汗；(7)肌張力障礙(伸肌狀態(tài)或肌張障礙)。一般需要出現(xiàn)以上7項(xiàng)中的5項(xiàng)及以上，且至少每天發(fā)作1次，持續(xù)3 d并排除其他疾病。

1.3 研究方法 本組患者均行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、心電圖及顱腦影像學(xué)檢查，4例患者行普通或視頻腦電圖檢查(1例患者自動(dòng)出院未及檢查)。詳細(xì)記錄發(fā)病持續(xù)時(shí)間，體溫、心率、瞳孔、呼吸、血壓、肌張力的變化以及有無躁動(dòng)、大汗等伴隨癥狀，并記錄藥物治療的療效。

2 結(jié)果

5例患者中男4例、女1例，年齡25～77歲，其中原發(fā)病為嚴(yán)重腦創(chuàng)傷2例、反復(fù)腦梗死1例、缺血缺氧性腦病1例、腦出血1例。既往患有糖尿病4例、高血壓2例，均無類似發(fā)作史。

2.1 臨床表現(xiàn) 5例患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。首次發(fā)作距原發(fā)病時(shí)間為1～60 d，發(fā)作時(shí)間數(shù)分鐘至半小時(shí)，發(fā)作頻率1～10次/d，晝夜規(guī)律不明顯。有1例患者的發(fā)作與排便有明顯相關(guān)性，1例考慮吸痰為其可能的誘因。5例患者發(fā)作時(shí)4例出現(xiàn)高熱，體溫最高40.5 ℃；5例患者發(fā)作時(shí)心率均有改變(均>130次/min)，未出現(xiàn)心律失?，F(xiàn)象。發(fā)作時(shí)出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大3例，合并躁動(dòng)3例，出現(xiàn)血壓及呼吸改變4例，5例患者均出現(xiàn)了大汗淋漓及肌張力的改變(見表1)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查示顱腦損傷部位各異，病灶性質(zhì)為出血、梗死、脫髓鞘等。心電圖檢查未提示除竇性心動(dòng)過速以外的特異表現(xiàn)。腦電圖檢查示背景節(jié)律異常。3例患者血糖升高，2例患者伴有電解質(zhì)紊亂(見表1)。

表1 5例PSH患者臨床資料

注：體溫≥38.5 ℃、心率≥130次/min、呼吸頻率≥20次/min、收縮壓≥140 mm Hg標(biāo)記為有；血糖參考值3.9～6.1 mmol/L，K+參考值3.5～5.5 mmol/L，Na+參考值135～145 mmol/L，Ca2+參考值2.17～2.75 mmol/L；患者3病情危重自動(dòng)出院

3 討論

PSH稱謂眾多，Perkes等[2]在2010年提出該綜合征的根本原因是交感神經(jīng)系統(tǒng)活性升高，雖然可能有副交感神經(jīng)參與其中，但77.9%以上為交感神經(jīng)張力增高導(dǎo)致，故建議使用PSH作為該綜合征名稱。

PSH的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有學(xué)說認(rèn)為 PSH可能是源于皮質(zhì)或皮質(zhì)下支配自主神經(jīng)系統(tǒng)的中樞通路連結(jié)中斷，間腦和腦干交感神經(jīng)區(qū)域直接被激活或脫抑制，處于抑制狀態(tài)的交感神經(jīng)活性增高[3-4]。也有學(xué)說認(rèn)為是間腦-下丘腦間平衡失調(diào)所致，即病變使交感和副交感神經(jīng)活性失平衡導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增高；或皮質(zhì)及皮質(zhì)下失去對(duì)間腦和腦干交感神經(jīng)區(qū)域活動(dòng)的控制，使交感和副交感神經(jīng)活性失衡導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增高[5]。

本組5例患者中原發(fā)病為嚴(yán)重腦創(chuàng)傷2例、反復(fù)腦梗死1例、缺血缺氧性腦病1例、腦出血1例。PSH發(fā)作也可見于嚴(yán)重腦缺氧、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)出血、腦積水、腦腫瘤、腦膜炎(結(jié)核性，隱球菌性)、蛛網(wǎng)膜囊腫、腦結(jié)核瘤、胼胝體發(fā)育不全、胼胝體脂肪瘤等。一般認(rèn)為嚴(yán)重腦創(chuàng)傷是最常見的原因，Perkes等[2]報(bào)道的349例患者中277例原發(fā)病為腦創(chuàng)傷，Lemke等[6]報(bào)道15%～33%的重型顱腦損傷患者出現(xiàn)PSH，厲含之等[7]報(bào)道的PSH患者中50%原發(fā)病為腦創(chuàng)傷。雖然腦創(chuàng)傷是PSH常見病因，但也有證據(jù)表明腦組織缺氧患者PSH的發(fā)生率很高，為9.7%～29.0%[8]。

PSH發(fā)病無明顯高發(fā)年齡段，本組患者年齡25～77歲，男女比例4∶1。5例患者中4例合并糖尿病，糖尿病是否為PSH的發(fā)生原因，本組樣本量較小尚無法判斷。本組有2例患者的發(fā)病與吸痰和排便有關(guān)，有文獻(xiàn)稱嚴(yán)重性刺激，如疼痛刺激、翻身、變動(dòng)體位、吸痰、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或肢體劇烈活動(dòng)均可誘發(fā)PHS發(fā)作[5]，但目前排便誘因較少提及。本組患者CT、MR所示病灶廣泛且部位缺乏特異性，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PSH顱腦影像學(xué)無特異性損傷部位。本組PSH患者首次發(fā)作距原發(fā)病的時(shí)間為1～60 d。有文獻(xiàn)顯示PSH的發(fā)生與原發(fā)病無明確規(guī)律，可出現(xiàn)于急性期，也可出現(xiàn)于恢復(fù)期，通常出現(xiàn)在腦損傷后5～7 d，1～3次/d，常突然出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)小時(shí)，之后迅速緩解；隨著病程的延長，發(fā)作頻率減少，但持續(xù)時(shí)間延長[9]。

目前PSH發(fā)作的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，尚無特異性的診斷試驗(yàn)或檢查指標(biāo)。自1993年來針對(duì)該癥共提出8個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括陣發(fā)性躁動(dòng)、高熱、瞳孔散大、心動(dòng)過速、血壓升高、多汗、呼吸急促、肌張力障礙或姿勢(shì)異常等，各診斷標(biāo)準(zhǔn)的差別為指標(biāo)數(shù)量及部分條目是否納入。如2004年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)體溫≥38.5 ℃；(2)心率≥130次/min；(3)呼吸頻率≥20次/min；(4)收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(5)躁動(dòng)；(6)大量出汗；(7)肌張力障礙(肌僵硬或去腦強(qiáng)直姿勢(shì))。合并以上7項(xiàng)中的5項(xiàng)及以上，至少每天發(fā)作1次，持續(xù)3 d并排除其他原因或類似疾病引起的自主神經(jīng)障礙即可診斷。另如在Rabinstein[10]2007年的診斷標(biāo)準(zhǔn)中需滿足心率≥130次/min、呼吸頻率≥20次/min、收縮壓≥140 mm Hg、體溫>38.3 ℃連續(xù)2 d、大汗、肢體姿勢(shì)及肌張力障礙6項(xiàng)指標(biāo)中的4項(xiàng)及以上，其中肌運(yùn)動(dòng)過度的標(biāo)準(zhǔn)為伸性強(qiáng)直姿勢(shì)或嚴(yán)重肌張力障礙，并除外發(fā)生上述表現(xiàn)的其他原因。目前PSH的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步討論和規(guī)范。同時(shí)需要除外臨床表現(xiàn)與之相似的疾病，如5-羥色胺綜合征、神經(jīng)安定藥惡性綜合征、惡性高熱、中樞性發(fā)熱、致死性肌緊張、庫欣反應(yīng)、腦損傷后自主神經(jīng)反應(yīng)、抗精神病藥惡性綜合征、自主神經(jīng)反射失調(diào)腦炎、戒斷綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)危象、癲癇及腦積水等。

1 Blackman JA,Patrick PD,Buck ML,et al.Paroxysmal autonomic instability with dystonia after brain injury[J].Archives of Neurology,2004,61(3):321-328.

2 Perkes I,Baguley IJ,Nott MT,et al.A review of paroxysmal sympathetic hyperactivity after acquired brain injury[J].Annals of Neurology,2010,68(2):126-135.

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11 Hendricks HT,Geurts AC,van Ginneken BC,et al.Brain injury severity and autonomic dysregulation accurately predict heterotopic ossification in patients with traumatic brain injury[J].Clinical Rehabilitation,2007,21(6):545-553.