桂 邇，陸召軍，祖茂衡，黃水平，張 靜，王 慧，李海朋，高修銀

布加綜合征 (Budd-chiari syndrome，BCS)統(tǒng)指肝小葉靜脈到下腔靜脈與右心房入口處肝靜脈流出道任何部位、任何性質(zhì)的阻塞而引起的肝后性門靜脈高壓和/或下腔靜脈高壓綜合征［1］，屬于罕見疾病，國外報(bào)道其發(fā)病率每年約為1/250萬［2］，目前我國見諸于文獻(xiàn)報(bào)道的病例已逾6 000多例，但具體發(fā)病率不詳。急性BCS患者病死率較高，亞急性或慢性患者可存活數(shù)十年。對于BCS治療的研究較多，而關(guān)于BCS患者死亡相關(guān)因素的研究較少。本研究通過對449例BCS住院患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討B(tài)CS患者死亡的相關(guān)影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2008年1月—2012年12月在徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入科住院的BCS患者449例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)下腔靜脈和/或肝靜脈造影確診為BCS者;(2)病歷資料較完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有系統(tǒng)性疾病、腎衰竭、嚴(yán)重心臟病、其他惡性腫瘤 (肝癌除外)者;(2)重要病歷資料不全者。

1.2 方法 本研究采用統(tǒng)一調(diào)查表，問卷調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一嚴(yán)格培訓(xùn)。收集患者個(gè)人信息、臨床資料 (癥狀體征、入院實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲造影檢查、手術(shù)治療等)及出院情況等。統(tǒng)一采用電話和信函進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容主要是詢問患者生活行為習(xí)慣及生存狀況;如果患者病情復(fù)發(fā)或已經(jīng)死亡，了解其復(fù)發(fā)的時(shí)間、死亡原因和死亡時(shí)間。

1.3 研究變量的賦值 由于研究的變量較多，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均是以連續(xù)性資料進(jìn)行處理，將年齡變量轉(zhuǎn)化成等級資料，主要變量的賦值見表1。

表1 主要變量的賦值情況Table 1 Main variables assignment

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData3.0軟件對問卷進(jìn)行雙錄入。應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料不滿足正態(tài)分布時(shí)以中位數(shù) (四分位數(shù)間距)〔M(QR)〕表示，采用秩和檢驗(yàn);采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 449例BCS患者中男241例(53.7%)、女208例 (46.3%);年齡7～81歲，中位年齡44.0歲。地區(qū)分布:江蘇176例，安徽105例，山東65例，河南31例，湖南20例，福建、廣東、貴州、河北、湖北、江西、遼寧、內(nèi)蒙古、四川、云南等共計(jì)52例。職業(yè)分布:農(nóng)民315例 (70.2%)，工人62例(13.8%)，學(xué)生16 例 (3.6%)，商人 14 例 (3.1%)，科技人員13例 (2.9%)，其他29例 (6.4%)。449例BCS患者臨床資料見表2。

表2 449例BCS患者臨床資料Table 2 The clinical data of 449 cases with Budd-Chiari syndrome

2.2 單因素分析 449例BCS患者死亡32例，其中合并肝癌7例、存在肝性腦病7例、未采取手術(shù)治療6例、腹腔出血2例、其他10例。BCS患者死亡相關(guān)影響因素的單因素分析顯示，未死亡組和死亡組患者生悶氣、乏力、消化道不適、腹脹、腹腔積液、黃疸、肝性腦病、下肢色素沉著及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶、堿性磷酸酶、總膽紅素、肝癌發(fā)生率、手術(shù)、Clichy指數(shù)、Child-Pugh評分分級及Rotterdam指數(shù)分級等25個(gè)指標(biāo)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

表3 BCS患者死亡相關(guān)影響因素的單因素分析Table 3 Univariate analysis on death risk factors for BCS patients

2.3 多因素分析 根據(jù)研究目的，以患者是否死亡為因變量 (0=未死亡，1=死亡)，以單因素分析篩選出來的25個(gè)相關(guān)影響因素為自變量，其中診斷類型這一變量設(shè)置了啞變量，使用基于Wald統(tǒng)計(jì)量的后退法進(jìn)行Logistic回歸分析，規(guī)定引入水平為0.05，剔除水平為 0.10，結(jié)果顯示模型有意義 (χ2=102.891，P ＜0.001，R2=0.591)。Logistic回歸模型分析顯示，肝癌、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽紅素、不手術(shù)、生悶氣、腹腔積液、肝性腦病為 BCS患者死亡的危險(xiǎn)因素 (P＜0.05，見表4)。

表4 BCS患者死亡相關(guān)影響因素的Logistic回歸模型分析Table 4 Logistic regression analysis on death risk factors for BCS patients

3 討論

目前關(guān)于BCS患者死亡相關(guān)因素的研究較少，本研究通過對患者一般特征 (如年齡、性別、職業(yè))、入院癥狀和體征 (如乏力、消化道不適、腹脹、肝腫大、脾腫大、雙下肢水腫、腹腔積液、黃疸、肝性腦病、下肢色素沉著等)、入院實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷類型、是否手術(shù)、預(yù)后指標(biāo)等因素進(jìn)行研究，探討影響B(tài)CS患者死亡的危險(xiǎn)因素。

3.1 臨床特征 BCS的臨床表現(xiàn)多與其阻塞部位、阻塞程度、病程等有關(guān)，主要包括門靜脈高壓癥候群和下腔靜脈高壓癥候群。門靜脈高壓癥候群包括消化道不適癥狀，腹脹、腹腔積液，肝腫大，脾腫大、脾功能亢進(jìn)，黃疸，消化道出血，腹壁靜脈曲張，肝昏迷;下腔靜脈高壓癥候群包括乏力、活動(dòng)后心悸，下肢靜脈曲張，雙下肢水腫、腫脹，下肢色素沉著及潰瘍，胸腹壁、腰背部淺靜脈曲張，月經(jīng)異常、不孕、不育等［5］。肝靜脈型患者表現(xiàn)為門靜脈癥候群，而下腔靜脈型和混合型患者臨床表現(xiàn)包括門靜脈癥候群和下腔靜脈高壓癥候群。本組患者臨床表現(xiàn)主要為脾腫大、腹腔積液、腹壁靜脈曲張、腹脹、肝腫大及雙下肢水腫。

3.2 BCS患者死亡影響因素

3.2.1 合并肝癌 本研究Logistic回歸模型分析顯示，合并肝癌為BCS患者死亡的危險(xiǎn)因素，本組共25例患者合并肝癌，其中9例死亡。有學(xué)者認(rèn)為BCS合并肝癌患者較乙肝合并肝癌患者和單純肝癌患者的生存期長，但是較單純BCS患者生存期短［6］。也有學(xué)者認(rèn)為對于BCS合并肝癌患者，由于其全部的肝臟細(xì)胞淤血缺氧受損，與乙肝后肝癌患者相比更易發(fā)生轉(zhuǎn)移［7］。目前多數(shù)研究支持前一種觀點(diǎn)。改善BCS合并肝癌患者預(yù)后的有效方法在于早期診斷和早期治療，因此Ren等［8］提出對肝癌的常規(guī)監(jiān)測在BCS患者中應(yīng)得到批準(zhǔn)。

3.2.2 未實(shí)施手術(shù)治療 本研究Logistic回歸模型分析還發(fā)現(xiàn)不實(shí)施手術(shù)治療也是其死亡的危險(xiǎn)因素。BCS本身不會(huì)自行緩解，絕大多數(shù)呈進(jìn)行性加重，若不采取積極有效的治療可導(dǎo)致其較差的預(yù)后。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，介入治療已經(jīng)成為治療BCS患者的首選方式。Park等［9］對韓國67例行介入治療的BCS患者超過15年的隨訪結(jié)果顯示，其5、10、15年的生存率分別為86.2%、73.8%、61.5%。Han等［10］對行介入治療的177例 BCS患者隨訪11年的結(jié)果顯示，其1、5、10年的生存率分別為95%、77%、58%。在 Seijo等［11］的研究中69例BCS患者僅單純采用內(nèi)科保守治療，其中20例死亡患者中位生存期為11個(gè)月。由此可知，對于有介入治療指征的BCS患者行手術(shù)治療后可使其生存期達(dá)十余年。

3.2.3 其他因素 有消化道不適癥狀的患者多數(shù)是由于門脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂發(fā)生消化道出血，有研究表明靜脈曲張出血也是影響B(tài)CS患者死亡的危險(xiǎn)因素［10］。本研究顯示存在肝性腦病、腹腔積液及總膽紅素水平高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平高為其死亡危險(xiǎn)因素。Darwish Murad等［12］研究表明腹腔積液、肝性腦病、血清蛋白 ＜34 g/L、膽紅素 ＞28 μmol/L、肌酐 ＞80 μmol/L、Child-Pugh評分分級 (B/C級)為死亡的危險(xiǎn)因素;Rajani等［13］采用多臨床中心回顧性研究分析43例BCS患者的臨床資料，得出與5年生存率有關(guān)的危險(xiǎn)因素分別為:年齡＞40歲、男性、存在肝性腦病、膽紅素＞27 μmol/L、Child-Pugh評分分級 (B/C級)，本研究結(jié)果與其一致。另外本研究還得出生悶氣也是BCS患者死亡的危險(xiǎn)因素。生悶氣對呼吸系統(tǒng)、肝臟、消化系統(tǒng)、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和皮膚等均有害，容易造成肝郁不舒、肝氣不順和肝膽不和，但目前尚無關(guān)于頻繁生悶氣為我國BCS患者死亡危險(xiǎn)因素的直接報(bào)道，由于本研究是單臨床中心的回顧性研究，此觀點(diǎn)還有待于進(jìn)一步證實(shí)。

3.3 BCS患者死亡影響因素單因素分析 本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)死亡患者和未死亡患者在腹腔積液、黃疸、肝性腦病、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、清蛋白、總膽紅素、乳酸脫氫酶等25個(gè)指標(biāo)間有明顯差異。國外研究顯示BCS患者生存危險(xiǎn)因素包括清蛋白水平低、Child-Pugh評分分級 (B/C級)、Rotterdam指數(shù)分級 (Ⅱ級/Ⅲ級)等［12］，本研究經(jīng)多因素分析將其作為混雜因素排除。由于我國BCS的主要類型是下腔靜脈型阻塞，而國外主要為肝靜脈型，國內(nèi)外導(dǎo)致BCS的病因機(jī)制、治療方法的選擇及預(yù)后都有很大的不同。

綜上所述，本研究認(rèn)為肝癌、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽紅素、不手術(shù)、生悶氣、腹腔積液、肝性腦病為BCS患者死亡的危險(xiǎn)因素。臨床應(yīng)根據(jù)患者的資料和檢查結(jié)果對其病情及預(yù)后進(jìn)行評估，采取綜合治療措施，降低BCS的病死率。由于本研究為單臨床中心的回顧性研究，存在一定的失訪和信息偏倚，故本研究的結(jié)論尚需要大規(guī)模多中心前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

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