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        布加綜合征患者死亡相關(guān)影響因素分析

        2014-02-27 11:30:00陸召軍祖茂衡黃水平李海朋高修銀
        中國全科醫(yī)學(xué) 2014年5期
        關(guān)鍵詞:肝癌分析研究

        桂 邇,陸召軍,祖茂衡,黃水平,張 靜,王 慧,李海朋,高修銀

        布加綜合征 (Budd-chiari syndrome,BCS)統(tǒng)指肝小葉靜脈到下腔靜脈與右心房入口處肝靜脈流出道任何部位、任何性質(zhì)的阻塞而引起的肝后性門靜脈高壓和/或下腔靜脈高壓綜合征[1],屬于罕見疾病,國外報(bào)道其發(fā)病率每年約為1/250萬[2],目前我國見諸于文獻(xiàn)報(bào)道的病例已逾6 000多例,但具體發(fā)病率不詳。急性BCS患者病死率較高,亞急性或慢性患者可存活數(shù)十年。對于BCS治療的研究較多,而關(guān)于BCS患者死亡相關(guān)因素的研究較少。本研究通過對449例BCS住院患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討B(tài)CS患者死亡的相關(guān)影響因素。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象 納入2008年1月—2012年12月在徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入科住院的BCS患者449例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)下腔靜脈和/或肝靜脈造影確診為BCS者;(2)病歷資料較完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有系統(tǒng)性疾病、腎衰竭、嚴(yán)重心臟病、其他惡性腫瘤 (肝癌除外)者;(2)重要病歷資料不全者。

        1.2 方法 本研究采用統(tǒng)一調(diào)查表,問卷調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一嚴(yán)格培訓(xùn)。收集患者個(gè)人信息、臨床資料 (癥狀體征、入院實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲造影檢查、手術(shù)治療等)及出院情況等。統(tǒng)一采用電話和信函進(jìn)行隨訪,隨訪內(nèi)容主要是詢問患者生活行為習(xí)慣及生存狀況;如果患者病情復(fù)發(fā)或已經(jīng)死亡,了解其復(fù)發(fā)的時(shí)間、死亡原因和死亡時(shí)間。

        1.3 研究變量的賦值 由于研究的變量較多,實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均是以連續(xù)性資料進(jìn)行處理,將年齡變量轉(zhuǎn)化成等級資料,主要變量的賦值見表1。

        表1 主要變量的賦值情況Table 1 Main variables assignment

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData3.0軟件對問卷進(jìn)行雙錄入。應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料不滿足正態(tài)分布時(shí)以中位數(shù) (四分位數(shù)間距)〔M(QR)〕表示,采用秩和檢驗(yàn);采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

        2 結(jié)果

        2.1 臨床資料 449例BCS患者中男241例(53.7%)、女208例 (46.3%);年齡7~81歲,中位年齡44.0歲。地區(qū)分布:江蘇176例,安徽105例,山東65例,河南31例,湖南20例,福建、廣東、貴州、河北、湖北、江西、遼寧、內(nèi)蒙古、四川、云南等共計(jì)52例。職業(yè)分布:農(nóng)民315例 (70.2%),工人62例(13.8%),學(xué)生16 例 (3.6%),商人 14 例 (3.1%),科技人員13例 (2.9%),其他29例 (6.4%)。449例BCS患者臨床資料見表2。

        表2 449例BCS患者臨床資料Table 2 The clinical data of 449 cases with Budd-Chiari syndrome

        2.2 單因素分析 449例BCS患者死亡32例,其中合并肝癌7例、存在肝性腦病7例、未采取手術(shù)治療6例、腹腔出血2例、其他10例。BCS患者死亡相關(guān)影響因素的單因素分析顯示,未死亡組和死亡組患者生悶氣、乏力、消化道不適、腹脹、腹腔積液、黃疸、肝性腦病、下肢色素沉著及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶、堿性磷酸酶、總膽紅素、肝癌發(fā)生率、手術(shù)、Clichy指數(shù)、Child-Pugh評分分級及Rotterdam指數(shù)分級等25個(gè)指標(biāo)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05,見表3)。

        表3 BCS患者死亡相關(guān)影響因素的單因素分析Table 3 Univariate analysis on death risk factors for BCS patients

        2.3 多因素分析 根據(jù)研究目的,以患者是否死亡為因變量 (0=未死亡,1=死亡),以單因素分析篩選出來的25個(gè)相關(guān)影響因素為自變量,其中診斷類型這一變量設(shè)置了啞變量,使用基于Wald統(tǒng)計(jì)量的后退法進(jìn)行Logistic回歸分析,規(guī)定引入水平為0.05,剔除水平為 0.10,結(jié)果顯示模型有意義 (χ2=102.891,P <0.001,R2=0.591)。Logistic回歸模型分析顯示,肝癌、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽紅素、不手術(shù)、生悶氣、腹腔積液、肝性腦病為 BCS患者死亡的危險(xiǎn)因素 (P<0.05,見表4)。

        表4 BCS患者死亡相關(guān)影響因素的Logistic回歸模型分析Table 4 Logistic regression analysis on death risk factors for BCS patients

        3 討論

        目前關(guān)于BCS患者死亡相關(guān)因素的研究較少,本研究通過對患者一般特征 (如年齡、性別、職業(yè))、入院癥狀和體征 (如乏力、消化道不適、腹脹、肝腫大、脾腫大、雙下肢水腫、腹腔積液、黃疸、肝性腦病、下肢色素沉著等)、入院實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷類型、是否手術(shù)、預(yù)后指標(biāo)等因素進(jìn)行研究,探討影響B(tài)CS患者死亡的危險(xiǎn)因素。

        3.1 臨床特征 BCS的臨床表現(xiàn)多與其阻塞部位、阻塞程度、病程等有關(guān),主要包括門靜脈高壓癥候群和下腔靜脈高壓癥候群。門靜脈高壓癥候群包括消化道不適癥狀,腹脹、腹腔積液,肝腫大,脾腫大、脾功能亢進(jìn),黃疸,消化道出血,腹壁靜脈曲張,肝昏迷;下腔靜脈高壓癥候群包括乏力、活動(dòng)后心悸,下肢靜脈曲張,雙下肢水腫、腫脹,下肢色素沉著及潰瘍,胸腹壁、腰背部淺靜脈曲張,月經(jīng)異常、不孕、不育等[5]。肝靜脈型患者表現(xiàn)為門靜脈癥候群,而下腔靜脈型和混合型患者臨床表現(xiàn)包括門靜脈癥候群和下腔靜脈高壓癥候群。本組患者臨床表現(xiàn)主要為脾腫大、腹腔積液、腹壁靜脈曲張、腹脹、肝腫大及雙下肢水腫。

        3.2 BCS患者死亡影響因素

        3.2.1 合并肝癌 本研究Logistic回歸模型分析顯示,合并肝癌為BCS患者死亡的危險(xiǎn)因素,本組共25例患者合并肝癌,其中9例死亡。有學(xué)者認(rèn)為BCS合并肝癌患者較乙肝合并肝癌患者和單純肝癌患者的生存期長,但是較單純BCS患者生存期短[6]。也有學(xué)者認(rèn)為對于BCS合并肝癌患者,由于其全部的肝臟細(xì)胞淤血缺氧受損,與乙肝后肝癌患者相比更易發(fā)生轉(zhuǎn)移[7]。目前多數(shù)研究支持前一種觀點(diǎn)。改善BCS合并肝癌患者預(yù)后的有效方法在于早期診斷和早期治療,因此Ren等[8]提出對肝癌的常規(guī)監(jiān)測在BCS患者中應(yīng)得到批準(zhǔn)。

        3.2.2 未實(shí)施手術(shù)治療 本研究Logistic回歸模型分析還發(fā)現(xiàn)不實(shí)施手術(shù)治療也是其死亡的危險(xiǎn)因素。BCS本身不會(huì)自行緩解,絕大多數(shù)呈進(jìn)行性加重,若不采取積極有效的治療可導(dǎo)致其較差的預(yù)后。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,介入治療已經(jīng)成為治療BCS患者的首選方式。Park等[9]對韓國67例行介入治療的BCS患者超過15年的隨訪結(jié)果顯示,其5、10、15年的生存率分別為86.2%、73.8%、61.5%。Han等[10]對行介入治療的177例 BCS患者隨訪11年的結(jié)果顯示,其1、5、10年的生存率分別為95%、77%、58%。在 Seijo等[11]的研究中69例BCS患者僅單純采用內(nèi)科保守治療,其中20例死亡患者中位生存期為11個(gè)月。由此可知,對于有介入治療指征的BCS患者行手術(shù)治療后可使其生存期達(dá)十余年。

        3.2.3 其他因素 有消化道不適癥狀的患者多數(shù)是由于門脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂發(fā)生消化道出血,有研究表明靜脈曲張出血也是影響B(tài)CS患者死亡的危險(xiǎn)因素[10]。本研究顯示存在肝性腦病、腹腔積液及總膽紅素水平高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平高為其死亡危險(xiǎn)因素。Darwish Murad等[12]研究表明腹腔積液、肝性腦病、血清蛋白 <34 g/L、膽紅素 >28 μmol/L、肌酐 >80 μmol/L、Child-Pugh評分分級 (B/C級)為死亡的危險(xiǎn)因素;Rajani等[13]采用多臨床中心回顧性研究分析43例BCS患者的臨床資料,得出與5年生存率有關(guān)的危險(xiǎn)因素分別為:年齡>40歲、男性、存在肝性腦病、膽紅素>27 μmol/L、Child-Pugh評分分級 (B/C級),本研究結(jié)果與其一致。另外本研究還得出生悶氣也是BCS患者死亡的危險(xiǎn)因素。生悶氣對呼吸系統(tǒng)、肝臟、消化系統(tǒng)、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和皮膚等均有害,容易造成肝郁不舒、肝氣不順和肝膽不和,但目前尚無關(guān)于頻繁生悶氣為我國BCS患者死亡危險(xiǎn)因素的直接報(bào)道,由于本研究是單臨床中心的回顧性研究,此觀點(diǎn)還有待于進(jìn)一步證實(shí)。

        3.3 BCS患者死亡影響因素單因素分析 本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)死亡患者和未死亡患者在腹腔積液、黃疸、肝性腦病、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、清蛋白、總膽紅素、乳酸脫氫酶等25個(gè)指標(biāo)間有明顯差異。國外研究顯示BCS患者生存危險(xiǎn)因素包括清蛋白水平低、Child-Pugh評分分級 (B/C級)、Rotterdam指數(shù)分級 (Ⅱ級/Ⅲ級)等[12],本研究經(jīng)多因素分析將其作為混雜因素排除。由于我國BCS的主要類型是下腔靜脈型阻塞,而國外主要為肝靜脈型,國內(nèi)外導(dǎo)致BCS的病因機(jī)制、治療方法的選擇及預(yù)后都有很大的不同。

        綜上所述,本研究認(rèn)為肝癌、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽紅素、不手術(shù)、生悶氣、腹腔積液、肝性腦病為BCS患者死亡的危險(xiǎn)因素。臨床應(yīng)根據(jù)患者的資料和檢查結(jié)果對其病情及預(yù)后進(jìn)行評估,采取綜合治療措施,降低BCS的病死率。由于本研究為單臨床中心的回顧性研究,存在一定的失訪和信息偏倚,故本研究的結(jié)論尚需要大規(guī)模多中心前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

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