郭 崢，段青梅，閆素芹，肖 紅

西寧市地處青藏高原，平均海拔2 260 m，平均氣壓580 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，屬中度缺氧地帶。其高海拔、低氣壓、缺氧、溫差大的特點對人體的內(nèi)外環(huán)境均有一定影響[1]，尤其對早產(chǎn)兒的影響更為明顯。早產(chǎn)兒由于胎齡不足、適應外界環(huán)境的能力差、各系統(tǒng)器官發(fā)育不成熟，很容易發(fā)生器官病變，尤以肺透明膜病變發(fā)生率高。國內(nèi)報道肺透明膜病變可導致早產(chǎn)兒在圍生期發(fā)生窒息、顱內(nèi)出血、呼吸衰竭等并發(fā)癥，死亡率高達12.7%～20.8%[2]，嚴重危及早產(chǎn)兒的生命及預后。因此加強對早產(chǎn)兒圍生期的護理是促進其盡早發(fā)育、降低死亡率的關(guān)鍵。為此本研究對比分析了高原地區(qū)早產(chǎn)兒不同體位對心率、呼吸頻率、每次進奶量及睡眠時間的影響，以期為早產(chǎn)兒圍生期的良好護理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年10月—2012年9月我院新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)收治的排除患有呼吸系統(tǒng)疾病和其他嚴重并發(fā)癥的早產(chǎn)兒98例，并將其按隨機數(shù)字表法分為觀察組(50例)和對照組(48例)。兩組的性別構(gòu)成、胎齡、出生體質(zhì)量、新生兒阿普加(Apgar)評分、日齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料的比較

Table1 Comparison of general information of premature infants between the two groups

組別例數(shù)性別(男/女)胎齡(周)出生體質(zhì)量(kg)Apgar評分(分)日齡(d)對照組4821/2732.1±3.11.5±0.77.1±2.013.0±3.1觀察組5023/2733.0±3.81.6±0.78.0±1.114.3±2.1t(χ2)值0.031*1.231.230.130.30P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

注：*為χ2值

1.2 護理方法 兩組早產(chǎn)兒均按照早產(chǎn)兒護理常規(guī)執(zhí)行，包括保持環(huán)境安靜，集中護理、動作輕柔，每日行擦水澡，每4 h測量1次體溫，每日給予臍部護理、眼部護理，每日肌肉注射維生素K12 mg預防出血，遵醫(yī)囑喂養(yǎng)早產(chǎn)兒配方奶，做好手部衛(wèi)生預防感染。同時將早產(chǎn)兒裸體放置于配有“鳥巢”的暖箱內(nèi)，箱溫按體質(zhì)量進行調(diào)節(jié)。觀察組采用俯臥位，調(diào)高溫箱床頭角度15°～30°，頭偏向一側(cè)，左右交替，四肢呈蛙狀，每2 h更換一次體位(在治療、喂奶、皮膚護理等情況下除外)，每天俯臥時間控制在12～14 h。對照組采用傳統(tǒng)的仰臥位護理，調(diào)高溫箱床頭角度15°～30°，將早產(chǎn)兒頭偏向一側(cè)，左右交替，髖部和膝部屈曲，雙手和雙腳自然擺放，每2 h更換一次體位，每天仰臥時間亦控制在12～14 h。

1.3 觀察指標 每例早產(chǎn)兒從入保溫箱開始采用多功能心電監(jiān)護儀每天連續(xù)觀察6 h直至出溫箱，準確記錄兩組早產(chǎn)兒心率、呼吸頻率、每次進奶量及睡眠時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒心率的比較 兩組早產(chǎn)兒的心率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組內(nèi)比較顯示，對照組在1、2、3 h時測得的心率均高于5、6 h時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組在1、2、3、4 h時測得的心率均高于5、6 h時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較顯示，觀察組早產(chǎn)兒在1、2、3、4、5、6 h時測得的心率均低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 兩組早產(chǎn)兒呼吸頻率的比較 兩組早產(chǎn)兒的呼吸頻率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組內(nèi)比較顯示，對照組在1、2、3 h時測得的呼吸頻率均高于6 h時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組在1、2、3 h時測得的呼吸頻率均高于5、6 h時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較顯示，觀察組早產(chǎn)兒在2、3、4、5、6 h時測得的呼吸頻率低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而在1 h時測得的呼吸頻率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

2.3 兩組早產(chǎn)兒進奶量和睡眠時間的比較 觀察組早產(chǎn)兒每次進奶量高于對照組，每次睡眠時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

Table4 Comparison of milk intake and sleeping time of premature infants between the two groups

組別例數(shù)進奶量(ml)睡眠時間(h)對照組486.88±1.724.57±0.13觀察組508.19±2.065.88±0.46t值3.4119.01P值<0.01<0.001

表2 兩組早產(chǎn)兒心率的比較次/min)

注：與對照組比較，*P<0.05；與組內(nèi)觀察5 h時比較，△P<0.05；與組內(nèi)觀察6 h時比較，▲P<0.05

表3 兩組早產(chǎn)兒呼吸頻率的比較次/min)

注：與對照組比較，*P<0.05；與組內(nèi)觀察5 h時比較，△P<0.05；與組內(nèi)觀察6 h時比較，▲P<0.05

3 討論

本研究結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒的心率和呼吸頻率間有明顯差異；且組間比較顯示，觀察組早產(chǎn)兒的心率和呼吸頻率在不同時間點均低于對照組，提示俯臥位可降低早產(chǎn)兒的心率及呼吸頻率，可能與俯臥位能促進早產(chǎn)兒的血液循環(huán)、提高血氧飽和度、改善缺氧狀態(tài)有關(guān)。早產(chǎn)兒呼吸中樞和肺發(fā)育不成熟，肋弓較軟，仰臥位吸氣時肋弓內(nèi)陷，胸內(nèi)負壓減小，使氣道容易塌陷，呼吸效率降低[3]。西寧地區(qū)高原缺氧，使早產(chǎn)兒原本缺血缺氧情況進一步加重，從而導致其因缺氧引發(fā)的相關(guān)疾病更加嚴重；而早產(chǎn)兒俯臥位時，胸廓處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，吸氣時肋弓內(nèi)陷程度小，氣道不易塌陷，因而可改善潮氣量及動態(tài)肺順應性，降低氣道阻力及能量消耗，減少胸廓不協(xié)調(diào)性做功，降低膈肌運動受腹內(nèi)容物的影響。俯臥位時氣道無效腔雖無明顯變化，但無效腔量與潮氣量比值小于仰臥位，而肺泡有效通氣量大于仰臥位[4]，從而增加肺氧合，改善患兒的肺功能，增加有效呼吸效率，降低平均心率及呼吸頻率，提高氧分壓，改善缺氧狀態(tài)。國內(nèi)楊春鳳等[5]和薛辛東等[6]的報道也證明了這一觀點。

由于早產(chǎn)兒食管下段及胃腸發(fā)育不成熟，加上仰臥位使肺功能進一步下降，血氧偏低，血液重新分布，使胃腸道處于相對缺氧狀態(tài)，導致早產(chǎn)兒胃腸功能下降，使胃食管反流發(fā)生率增高，胃潴留、腹脹、喂養(yǎng)不耐受增加。韓林林[7]研究顯示，早產(chǎn)兒俯臥位時胃食管反流的發(fā)生率低于仰臥位和側(cè)臥位。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組早產(chǎn)兒每次進奶量高于對照組，提示俯臥位可增加早產(chǎn)兒的進奶量。這可能與俯臥位改善早產(chǎn)兒的缺氧狀態(tài)、增強其胃腸功能、促進食物的消化與吸收能力有關(guān)；此外，還可能與體位的改變有利于胃排空、減少胃食管反流的發(fā)生有關(guān)。婁春艷等[8]和Corvaglia等[9]的研究均證明了這一觀點。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組早產(chǎn)兒每次睡眠時間長于對照組，提示俯臥位可促進早產(chǎn)兒的睡眠，提高睡眠時間及質(zhì)量，這與Bhat等[10]的研究相符。新生兒的睡眠分安靜睡眠和活動睡眠，安靜睡眠除偶爾驚醒外沒有身體活動和快眼運動，呼吸規(guī)則[11-12]。早產(chǎn)兒俯臥位時，類似于胎兒在母體子宮內(nèi)的臥姿，胎兒在宮內(nèi)的姿勢為抬頭俯屈，頸部貼于胸廓，四肢屈曲交叉在胸腹前，當胎兒分娩后，外界環(huán)境有別于母體，尤其對于早產(chǎn)兒常需放于保暖箱中進行護理。早產(chǎn)兒脫離母體環(huán)境后，會表現(xiàn)為缺乏安全感，容易對外界刺激產(chǎn)生反射，而采取俯臥位讓其再次擁有母體環(huán)境，適應性更強，睡眠質(zhì)量提高，容易進入安靜睡眠狀態(tài)，延長睡眠時間。早產(chǎn)兒因肺發(fā)育不健全，仰臥位時，尤其在高海拔地區(qū)會加重缺氧，而大腦是需氧量最大的器官，一旦缺氧可加速ATP降解，腺苷酸轉(zhuǎn)化為次黃嘌呤，一些興奮性氨基酸如谷氨酸、天冬氨酸等水平增高，誘發(fā)上述生化反應[13]，輕者使患兒因缺氧煩躁不易入睡，從而影響睡眠時間及質(zhì)量；重者因嚴重缺氧損傷腦毛細血管內(nèi)皮細胞，引發(fā)缺血缺氧性腦病，導致腦癱或死亡，嚴重影響新生兒的生命健康。俯臥位可提高血氧飽和度，改善缺氧狀態(tài)，早產(chǎn)兒睡眠時間延長、睡眠質(zhì)量提高，進而促進早產(chǎn)兒的康復。

綜上所述，因西寧地區(qū)高寒缺氧，早產(chǎn)兒在缺氧的環(huán)境中各器官功能會進一步下降，死亡率增高。針對這一現(xiàn)象探索對早產(chǎn)兒臨床護理的方法，發(fā)現(xiàn)改變早產(chǎn)兒傳統(tǒng)的仰臥位為俯臥位護理，可以改善早產(chǎn)兒的呼吸，降低心率，延長睡眠時間，促進腸蠕動，減輕胃食管反流，降低嘔吐，增加進奶量，值得臨床推廣。

1 閆素芹,郭崢.高海拔地區(qū)產(chǎn)前瑜伽訓練對胎兒宮內(nèi)窘迫的影響[J].護士進修雜志,2013,28(11):1027-1028.

2 邵肖梅，葉鴻瑁，邱小汕，等.實用新生兒學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:1.

3 李神美,韋琴,李小容,等.早產(chǎn)兒不同體位護理對其心肺功能及睡眠的影響 [J].中國實用護理雜志,2011,27(17):1-4.

4 李神美,韋琴.早產(chǎn)兒不同體位護理研究進展[J].護士進修雜志，2010,25(18):1664-1667.

5 楊春鳳,吳蕓,周應玲.體位干預對早產(chǎn)兒呼吸,循環(huán)及胃腸功能的影響[J].護理學雜志,2008,23(11):36-38.

6 薛辛東,王曉惠,張家驤.仰俯臥位對早產(chǎn)兒肺功能的影響[J].中華兒科雜志,1999,37(8):494-496.

7 韓林林.不同體位對早產(chǎn)兒發(fā)生胃食管反流的影響[J].護士進修雜志,2007,22(14):1339-1340.

8 婁春艷,鐘榮梅.俯臥位對加速改善早產(chǎn)兒胃潴留的臨床觀察 [J].實用臨床醫(yī)學,2008,9(6):89-90.

9 Corvaglia L,Rotatori R,Ferlini M,et al.The effect of body positioning on gastroesophageal reflux in premature infants:evaluation by combined impedance and pH monitoring[J].J Pediatr,2007,151(6):591-596，596.e1.

10 Bhat RY,Hannam S,Pressler R,et al.Effect of prone and supine position on sleep,apneas,and arousal in preterm infants[J].Pediatrics,2006,118(1):101-107.

11 Davis KF,Parker KP,Montgomery GL.Sleep in infants and young children:Part one:normal sleep[J].J Pediatr Health Care,2004,18(2):65-71.

12 張文芳，杜英.早期護理干預對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響[J].海南醫(yī)學院學報，2009，15(5)：512-513.

13 賈生梅.高海拔地區(qū)胎兒宮內(nèi)窘迫相關(guān)因素分析及對策[J].護士進修雜志,2005,20(10):956-957.