蘇衛(wèi)國(guó)，王平麗，牛希華，婁季鶴，李永林，周一平

持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)是一種選擇性的去除血液成分的方法。血液從患者體內(nèi)循環(huán)到CVVH機(jī)器，經(jīng)置換后被引入患者體內(nèi)[1]。臨床研究認(rèn)為CVVH能有效去除炎性因子，從而治療燒傷性休克[2]。然而，目前尚缺乏評(píng)價(jià)CVVH治療燒傷性休克的有效指標(biāo)，2011年7月—2013年8月鄭州市第一人民醫(yī)院燒傷科采用CVVH治療燒傷休克伴延遲復(fù)蘇，本研究回顧性分析了其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～65歲，性別不限，既往體?。粺崃齻?，燒傷總面積>50%體表面積(TBSA)，Ⅲ度傷面積>20%TBSA，傷后超過(guò)3 h入院，入院時(shí)休克指數(shù)>1，診斷為特重?zé)齻闊齻菘搜舆t復(fù)蘇。

1.1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡<18歲或>65歲；熱力以外的其他原因燒傷；既往有心肺基礎(chǔ)疾病；有嚴(yán)重肝腎器質(zhì)性病變；合并重度吸入性損傷或合并爆震傷、顱腦或胸腹損傷、骨折等其他復(fù)合傷；不屬于延遲復(fù)蘇。

表1 兩組患者臨床情況比較

注：*采用確切概率法；TBSA=體表面積

表2 兩組患者傷后不同時(shí)間點(diǎn)尿量比較

注：與治療組傷后8 h比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，▲P<0.05，△P>0.05

表3 兩組患者傷后不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較

注：與治療組傷后8 h比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，▲P<0.05，△P>0.05

1.2 臨床資料 選擇2011年7月—2013年8月鄭州市第一人民醫(yī)院收治的符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的特重?zé)齻闊齻菘搜舆t復(fù)蘇患者24例。按照治療方法分為兩組：治療組12例(行CVVH治療)，對(duì)照組12例(未行CVVH治療)?；颊邔?duì)治療方法均知情同意。兩組患者的一般資料和病情間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

1.3 治療方法 兩組患者均在住院后入住燒傷重癥監(jiān)護(hù)室，均依據(jù)第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷補(bǔ)液公式行快速液體復(fù)蘇抗休克治療；對(duì)照組輔以大劑量維生素C針(5.0 g/次,2～3次/d)，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用CVVH治療。

液體復(fù)蘇方案：(1)計(jì)算燒傷面積，留置導(dǎo)尿管檢測(cè)尿量；(2)基于體質(zhì)量、燒傷面積，依據(jù)第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷補(bǔ)液公式行靜脈液體復(fù)蘇，于2～3 h內(nèi)快速靜脈輸注液體[3]；(3)監(jiān)測(cè)患者尿量和平均動(dòng)脈壓(MAP)，以尿量30～50 ml/h、MAP≥65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)作為有效復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)；(4)如果24 h內(nèi)達(dá)不到有效復(fù)蘇，則每小時(shí)輸液量以25%的速度增長(zhǎng)，直至達(dá)到有效復(fù)蘇?；颊邆?4 h后能保持穩(wěn)定的生理功能，維持靜脈需要入量/出量約1.5倍，視為完全復(fù)蘇；(5)患者燒傷后前8 h行液體復(fù)蘇時(shí)不應(yīng)用天然膠體，8 h后尚不能達(dá)到接受CVVH治療的標(biāo)準(zhǔn)但需要靜脈輸液量較估算量多時(shí)可以應(yīng)用天然膠體，一般選擇20%的人血清蛋白或者冰凍血漿。

接受CVVH治療的標(biāo)準(zhǔn)：傷后24 h內(nèi)任一時(shí)間點(diǎn)輸液量達(dá)到估算量的1.2倍，并且接受上述液體復(fù)蘇方案并增加補(bǔ)液速度后尿量仍不能達(dá)到30～50 ml/h或MAP<65 mm Hg(本組患者均在傷后8～10 h接受CVVH治療)。

CVVH方案：患者行股靜脈置管建立血管通路，采用德國(guó)貝朗(BRAUN)CRRT 5.3機(jī)器。F60血濾器，置換液選用碳酸鹽配方[1]。根據(jù)患者情況調(diào)整置換液及電解質(zhì)濃度。小劑量肝素抗凝，血流量200～300 ml/h。置換液3 000～4 000 ml/h。采用后置換模式，6～8 h更換一次濾器，血液濾過(guò)時(shí)間視患者復(fù)蘇效果而定，本組患者休克期內(nèi)接受6～16 h的CVVH治療。超濾量根據(jù)靜脈需要入量/出量約1.5倍設(shè)定。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組的輸液量、平均每小時(shí)尿量、MAP、動(dòng)脈血乳酸水平。

2 結(jié)果

兩組患者均度過(guò)休克期，未發(fā)生低血壓和凝血異常等不良反應(yīng)，72 h內(nèi)無(wú)一例死亡。

2.1 尿量變化 兩組治療方法和時(shí)間對(duì)尿量的影響存在交互效應(yīng)(P<0.05)。經(jīng)治療，治療組患者傷后12、24、36、48、72 h(治療后)時(shí)尿量均多于傷后8 h(治療前)(P<0.05)；治療組治療后各時(shí)間點(diǎn)尿量均多于對(duì)照組(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 MAP變化 兩組治療方法和時(shí)間對(duì)MAP的影響存在交互效應(yīng)(P<0.05)。經(jīng)治療，治療組患者傷后12、24、36、48、72 h時(shí)MAP均高于傷后8 h(P<0.05)；治療組治療后各時(shí)間點(diǎn) MAP均高于對(duì)照組(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.3 動(dòng)脈血乳酸水平變化 兩組治療方法和時(shí)間對(duì)動(dòng)脈血乳酸水平的影響不存在交互效應(yīng)(P>0.05)。經(jīng)治療，兩組患者傷后12、24、36、48、72 h時(shí)動(dòng)脈血乳酸水平均較前一個(gè)時(shí)間點(diǎn)降低(P<0.05)；治療組治療后各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血乳酸水平均低于對(duì)照組(P<0.05，見(jiàn)表4)。

2.4 輸液量變化 兩組治療方法和時(shí)間對(duì)輸液量的影響存在交互效應(yīng)(P<0.05)。經(jīng)治療，兩組傷后12、24、36、72 h時(shí)輸液量均較前一個(gè)時(shí)間點(diǎn)減少(P<0.05)；治療組治療后各時(shí)間點(diǎn)輸液量均少于對(duì)照組(P<0.05，見(jiàn)表5)。

3 討論

大多數(shù)嚴(yán)重?zé)齻闊齻菘搜舆t復(fù)蘇者對(duì)第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷補(bǔ)液公式指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇治療反應(yīng)尚可，然而仍有一部分患者對(duì)液體復(fù)蘇反應(yīng)差，導(dǎo)致液體復(fù)蘇治療有輸液量增多的趨勢(shì)[4]。這些增加的靜脈輸液量可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥，包括腹腔間隙綜合征、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等[5]。因此，如何針對(duì)延遲復(fù)蘇患者的病理生理機(jī)制達(dá)到較好的復(fù)蘇效果，減少輸液量增加導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，是燒傷科醫(yī)師亟待解決的問(wèn)題[6]。多數(shù)研究認(rèn)為對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊咝枰M(jìn)行綜合復(fù)蘇治療，如給予大劑量維生素C、高滲鹽水、動(dòng)力扶持、抗感染等治療，然而關(guān)于如何減少靜脈輸液量，并改善延遲復(fù)蘇患者的臟器循環(huán)，尚沒(méi)有統(tǒng)一意見(jiàn)[7]，危重?zé)齻菘搜舆t復(fù)蘇的診療方案并沒(méi)有完全解決延遲復(fù)蘇的問(wèn)題[8]。

表4 兩組患者傷后不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血乳酸水平比較

注：與對(duì)照比較，*P<0.05，△P>0.05；與組內(nèi)前一個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，▲P<0.05

表5 兩組患者傷后不同時(shí)間點(diǎn)輸液量比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，△P>0.05；與組內(nèi)前一個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，▲P<0.05

大面積燒傷的燒傷休克伴延遲復(fù)蘇是一種獨(dú)有的病理生理現(xiàn)象，其病理生理狀態(tài)為低血容量性休克和臟器功能不全共存，對(duì)于常規(guī)復(fù)蘇措施表現(xiàn)不佳者往往預(yù)后差[9]。本研究采用CVVH治療燒傷休克延遲復(fù)蘇，結(jié)果顯示，接受CVVH的患者較對(duì)照組MAP和尿量均增加，同時(shí)血乳酸水平下降，靜脈輸液量下降。MAP增加、尿量增加及血乳酸水平下降，即意味著器官灌注改善、細(xì)胞缺氧改善；靜脈輸液量下降意味著減輕了第三間隙和臟器水腫，直接降低了心包、胸腔、腹腔積液的發(fā)生率，間接降低了急性呼吸窘迫綜合征、心肌損傷、腸麻痹、燒傷膿毒癥等發(fā)生的可能性，所以該治療效果具有較重要的臨床意義。總之，CVVH作為復(fù)蘇治療的一種方法，不僅能恢復(fù)終末器官的灌注，糾正缺氧狀態(tài)，而且能有效減少靜脈輸液量。

本研究治療組患者接受CVVH治療后未發(fā)生低血壓和凝血異常等不良反應(yīng)，這顯示CVVH治療燒傷休克是安全的。對(duì)于燒傷患者，CVVH的兩大并發(fā)癥低血壓和凝血異常均是可控制的。低血壓的主要防治方法為不急于采取超濾模式，至少在應(yīng)用CVVH治療1～2 h后再逐漸從小劑量超濾開(kāi)始。CVVH治療時(shí)應(yīng)用抗凝劑導(dǎo)致低鈣血癥和凝血異常[10]，可以應(yīng)用小劑量低分子肝素鈣，并在術(shù)前10 h停用CVVH，低分子肝素可以10 h內(nèi)完全代謝。CVVH去除了血漿中炎性遞質(zhì)，同時(shí)也非選擇性地去除了有益蛋白如凝血因子[11]。對(duì)于這一缺陷，可以使用新鮮冰凍血漿補(bǔ)充被去除的凝血因子，消除發(fā)生凝血障礙的可能。另外術(shù)前復(fù)查凝血功能，降低凝血功能異常導(dǎo)致術(shù)中出血不可控制的可能性。

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