李明珠，張金盈，沈德良

冠心病是心血管疾病中的常見病和多發(fā)病，近年來，隨著生活水平的提高、生活節(jié)奏的加快，冠心病的發(fā)生率逐年增加[1]，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)成為冠心病診療中不可或缺的一部分，其中對(duì)比劑的使用必不可少，隨著手術(shù)數(shù)量逐年遞增，與之相關(guān)的并發(fā)癥的出現(xiàn)不可避免，其中，造影劑腎病(CIN)備受關(guān)注[2]。CIN是指血清肌酐(Scr)水平在應(yīng)用碘造影劑后48～72 h內(nèi)升高并在隨后的5 d內(nèi)達(dá)峰值，Scr絕對(duì)值升高0.5～1.0 mg/dl(44.2～88.4 μmol/L)，或者比基礎(chǔ)值升高25%～50%[3]。CIN已成為繼腎灌注不足和腎毒性藥物后醫(yī)院獲得性急性腎衰竭的第3位原因[4]。目前臨床已存在多種CIN檢測及預(yù)防方法，但是尚缺乏有效的預(yù)測指標(biāo)。

腦鈉肽(BNP)是心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，主要在心室表達(dá),是對(duì)容量評(píng)估的敏感性指標(biāo)，主要參與維持血容量及血壓平衡，由腎代謝排出[5-6]，氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)作為BNP的裂解產(chǎn)物具有t1/2長、分子穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)[7-8]。2012年P(guān)atel等[9]進(jìn)行了一項(xiàng)大規(guī)模多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)BNP與心臟外科術(shù)后腎功能損傷存在很大聯(lián)系，雖然報(bào)道已證實(shí)BNP與腎功能損害的相關(guān)性[9-13]，但至今關(guān)于NT-proBNP與CIN的相關(guān)性研究較少，本研究通過收集大量的臨床資料進(jìn)行整理分析，旨在探討NT-proBNP與CIN的相關(guān)性及其預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年8月—2013年1月心血管內(nèi)科就診并行冠狀血管造影術(shù)(CAG)的患者250例(包括行PCI治療患者)，造影劑均使用非離子型低滲碘對(duì)比劑(碘普羅胺)，排除碘過敏、惡性腫瘤、急慢性感染、急性心肌梗死、急性腎衰竭、肝硬化和近10 d接受過造影劑檢查的患者,均禁用腎毒性藥物。其中男134例,女116例；年齡42～75歲,平均(56.7±9.3)歲?；颊呔浴肮谛牟　睘槌醪皆\斷入院，均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者入院即行心臟彩超評(píng)估心功能，并于造影前12 h內(nèi)檢測NT-proBNP、Scr、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)水平，造影后第1、2、3、4、5 天分別檢測Scr、BUN、UA水平，根據(jù)簡化的腎臟病飲食調(diào)整研究公式(MDRD公式)推算腎小球?yàn)V過率(eGFR)，即eGFR〔ml·min-1·(1.73 m2)-1〕=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203× 0.742(女性)。根據(jù)患者造影后48 h內(nèi)是否發(fā)生CIN,分為CIN組36例和非CIN組214例。

1.3 CAG 采用常規(guī)利多卡因局麻，首選經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，次選經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，全身肝素化后導(dǎo)絲引導(dǎo)下送動(dòng)脈鞘管至冠狀竇口，造影劑采用碘海醇(歐蘇350)×100 ml規(guī)格，常規(guī)CAG(包括PCI)后局部加壓包扎，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺局部制動(dòng)6 h。

1.4 相關(guān)指標(biāo)檢測方法 抽取空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血3 ml，NT-proBNP檢測采用德國Roche Cobas h232電化學(xué)發(fā)光檢測試劑盒；BUN、Scr、UA的檢測采用德國Roche MODULE P800全自動(dòng)生化分析儀。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 CIN組與非CIN組患者性別構(gòu)成、年齡、高血壓及高脂血癥發(fā)生率、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)、術(shù)前12 h輸液量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CIN組術(shù)后48 h輸液量、造影劑用量及糖尿病、PCI、冠狀動(dòng)脈狹窄>50%發(fā)生率較非CIN組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組造影前后相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者造影前Scr、BUN、UA、eGFR及造影后BUN、UA水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者造影前NT-proBNP 及造影后Scr、eGFR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 CIN組和非CIN組患者造影前NT-proBNP水平與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析 CIN組造影前NT-proBNP水平與造影后Scr水平及Scr升高幅度(造影后Scr-造影前Scr)均呈正相關(guān)(r=0.528，P=0.001；r=0.786，P<0.05)，與造影后eGFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.368，P=0.027)；非CIN組造影前NT-proBNP水平與造影后Scr水平呈正相關(guān)(r=0.307，P<0.05)，與造影前、后eGFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.138，P=0.044；r=-0.203，P=0.003)，而與Scr升高幅度則無相關(guān)性(見表3)。

2.4 NT-proBNP預(yù)測CIN的敏感度及特異度分析 以造影前NT-proBNP>150 ng/L預(yù)測CIN發(fā)生率其敏感度為86.1%，特異度為59.3%，陽性預(yù)測值為26.3%，陰性預(yù)測值為96.2%；以造影前NT-proBNP>400 ng/L預(yù)測CIN發(fā)生率其敏感度為47.2%，特異度為68.7%，陽性預(yù)測值為20.2%，陰性預(yù)測值為88.6%。

3 討論

隨著PCI技術(shù)的日臻成熟，造影劑的使用已成為實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)手段，隨著造影劑使用的增多，其并發(fā)癥開始備受關(guān)注，其中CIN尤為重要，CIN已成為急性腎衰竭第3位致病因素，在藥物所致急性腎衰竭中僅次于抗生素[4，14]，其可增加敗血癥、出血、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，并可增加病死率[15]。研究還發(fā)現(xiàn)行PCI患者2年內(nèi)病死率達(dá)到4.16%，而其中3.9%的患者未發(fā)生急性腎衰竭，11.3%發(fā)生急性腎衰竭(P=0.000 4)，而急性腎衰竭是否能作為PCI后病死率的獨(dú)立影響因素尚無法確定[11]。

表1 CIN組與非CIN組一般資料比較

注：*為χ2值；余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值，MAP=平均動(dòng)脈壓，EF=心臟射血分?jǐn)?shù)，PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

表2 兩組患者造影前后相關(guān)指標(biāo)的比較

注：*為Z值；NT-proBNP=氨基末端腦鈉肽前體，Scr=血清肌酐，BUN=尿素氮，UA=尿酸，eGFR=腎小球?yàn)V過率

表3 CIN組和非CIN組患者造影前NT-proBNP水平與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析

NT-proBNP是BNP裂解形成的無活性產(chǎn)物，作為容量敏感性激素具有拮抗腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、抵制后葉加壓素及交感神經(jīng)的保鈉保水、升高血壓作用，研究者發(fā)現(xiàn)NT-proBNP的腎臟清除率與BNP沒有差異，NT-proBNP在下肢的清除率比BNP低，提示BNP在外周存在主動(dòng)降解，這也部分解釋了在患者正常血漿中NT-proBNP水平較高的原因[7]，由于NT-proBNP具有t1/2長、性質(zhì)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，目前臨床多用來作為評(píng)價(jià)慢性心功能不全的敏感性標(biāo)志物。2003年McCullough等[16]證實(shí)腎功能不全的嚴(yán)重程度與BNP水平存在相關(guān)性，無論是充血性心力衰竭(CHF)患者還是非CHF患者，隨著eGFR下降，BNP值相應(yīng)升高，二者呈負(fù)相關(guān)，尤其對(duì)于eGFR﹤60 ml/min，這一影響更為明顯。2008年李國剛等[17]發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病(CKD)患者血漿BNP水平隨著腎功能的減退逐漸增高，從而證實(shí)了BNP對(duì)CKD患者高血容量負(fù)荷及心功能不全的診斷價(jià)值。BNP作為敏感和特異性預(yù)測因子，對(duì)于終末期腎衰竭患者心血管事件的發(fā)生具有積極的預(yù)測價(jià)值[12]。而心血管疾病的治療及其危險(xiǎn)因素既能改善腎功能并延緩腎功能不全的進(jìn)展，也能加重腎功能不全[18]，NT-proBNP除了能作為確定終末期腎病的影響因素外，還能評(píng)價(jià)并預(yù)測其發(fā)生的危險(xiǎn)性[13]，由此可見NT-proBNP與腎功能不全在診斷、治療及預(yù)后上都存在一定相關(guān)性。

本研究結(jié)果是基于臨床大樣本觀察分析所得，結(jié)果顯示，CIN組造影前NT-proBNP水平與造影后Scr升高幅度呈正相關(guān)，與造影后eGFR呈負(fù)相關(guān)。若以造影前NT-proBNP﹥150 ng/L預(yù)測CIN發(fā)生率其敏感度為86.1%，特異度為59.3%，陽性預(yù)測值為26.3%，陰性預(yù)測值為96.2%；若以造影前NT-proBNP﹥400 ng/L預(yù)測CIN發(fā)生率其敏感度為47.2%，特異度為68.7%，陽性預(yù)測值為20.2%，陰性預(yù)測值為88.6%。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道多為基于CAG后CIN發(fā)生的敏感性因素研究[19-20]，而本研究發(fā)現(xiàn)造影術(shù)前NT-proBNP水平與術(shù)后CIN發(fā)生有一定相關(guān)性，對(duì)于臨床及早評(píng)估CIN風(fēng)險(xiǎn)有積極意義。

由于本研究為單中心,樣本數(shù)相對(duì)較少,數(shù)據(jù)可能存在局限性，同時(shí)對(duì)于NT-proBNP的不同取值范圍在腎功能不全程度方面的敏感度及特異度尚有待進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，CAG前NT-proBNP水平對(duì)術(shù)后CIN發(fā)生有一定預(yù)測價(jià)值，NT-proBNP水平與CAG后CIN患者Scr升高程度存在一定相關(guān)性。

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