汪德秀

中國已進入老齡化社會，且我國老齡人口的數(shù)量正以較高的速度增長。《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告(2013)》藍皮書2月27日發(fā)布，截至2012年末，全國60歲及以上老年人口已達1.94億，比2011年增加891萬人[1]。隨著我國人口老齡化，老年期癡呆患者不斷增加。2010年，全球癡呆患者總?cè)藬?shù)約為3 560萬，預計每20年增長1倍，到2030年將達到6 570萬，到2050年將達到1.154億。每年新增癡呆患者人數(shù)接近770萬，即每4s就會出現(xiàn)一位新的癡呆患者[2]。老年期癡呆是以腦萎縮、變性為主的腦部廣泛退行性病變，有研究顯示，老年期癡呆已成為繼心臟病、腫瘤、腦卒中之后導致老年人死亡的第4位死因[3]。在急診科救治的老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中，老年期癡呆患者位于第2位[4]。由于居家癡呆老人及其照顧者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施不完善，包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家，家庭照顧者的壓力比發(fā)達國家更嚴重。本研究通過對老年期癡呆患者主要照顧者對老年期癡呆安全認知的情況進行調(diào)查，旨在了解其存在的困難，以便有針對性地對其提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月—2013年6月來我院急診科就診的老年期癡呆患者84例，其中男40例，女44例；年齡53～95歲；患病時間3個月～21年。從84例患者的親屬中選取84例主要家庭照顧者，其中男33例，女51例；年齡33～85歲；與患者的關(guān)系：配偶30例，兒女24例，兄弟姐妹2例，其他28例；其中72例(85.7%)與患者同住；文化程度：小學及以下26例，初中21例，高中及中專15例，大專及以上22例；照顧的時間：<1年28例，1～5年36例，>5～10年14例，>10年6例。

1.2 方法 采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷對老年期癡呆患者的主要照顧者進行調(diào)查。問卷包括兩部分內(nèi)容：一是主要照顧者的一般情況，包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、受教育程度、照顧時間、與患者的關(guān)系等；二是主要照顧者對老年期癡呆安全的認知調(diào)查，包括主要家庭照顧者在安全保障方面的照顧性行為的認知(7個條目)、疾病認知(4個條目)和協(xié)助康復(4個條目)，共15個條目，每個條目答對計1分，答錯為0分，總分為15分。其中有7個條目(1、2、8、10、11、13、15)為條目正確題，即勾選“對”計1分，而其他8個條目為條目錯誤題，即勾選“錯”計1分。調(diào)查問卷內(nèi)部一致性信度Cronbach′α=0.711。

2 結(jié)果

2.1 老年期癡呆患者急診就診的原因 84例老年期癡呆患者中，跌倒與墜床22例(26.2%)，誤吸和誤食14例(16.7%)，自傷自殺9例(10.7%)，燒燙傷4例(4.8%)，其他疾病35例(41.6%)。

2.2 主要家庭照顧者對老年期癡呆安全的認知情況 老年期癡呆患者主要家庭照顧者對家中物品放置(條目1和條目2回答正確率分別為97.6%和94.0%)、病情觀察(條目11回答正確率為90.5%)、物理約束(條目15回答正確率為89.3%)的認知率高；對于外出(條目3的回答正確率為27.4%)、水溫(條目7的回答正確率為23.8%)、癡呆患者疼痛感受(條目9的回答正確率為21.4%)的認知率低；而條目12僅有11.9%(10/84)的家庭照顧者回答正確(見表1)。

表1 主要家庭照顧者對老年期癡呆安全的認知情況〔n(%)〕

2.3 不同文化程度的家庭照顧者對老年期癡呆安全的認知得分比較 家庭照顧者的文化程度不同，其對老年期癡呆疾病認識、協(xié)助康復得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而對老年期癡呆安全保障方面的照顧性行為得分及總分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中大專及以上文化程度者對老年期癡呆安全保障方面的照顧性行為得分均高于其他文化程度者，高中及中專、大專及以上文化程度者總分均高于小學及以下文化程度者，且大專及以上文化程度者總分高于初中文化程度者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

Table 2 Security awareness scores of dementia family caregivers with different education background

文化程度例數(shù)安全保障方面的照顧性行為疾病認識協(xié)助康復總分小學及以下263.8±1.4 2.3±0.91.7±0.97.8±2.8 初中213.8±0.9 2.5±0.72.0±1.08.2±1.4 高中及中專154.2±1.3 2.5±0.72.4±0.99.1±1.6* 大專及以上224.9±1.4*▲△2.8±1.22.2±1.09.9±3.2*▲F值3.6261.1631.9993.249P值0.0160.3290.1210.026

注：與小學及以下組比較，*P<0.05；與初中組比較，▲P<0.05；與高中及中專組比較，△P<0.01

2.4 不同照顧時間的家庭照顧者對老年期癡呆安全的認知得分比較 家庭照顧者對老年期癡呆患者的照顧時間不同，其對老年期癡呆疾病認識得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而對老年期癡呆安全保障方面的照顧性行為、協(xié)助康復得分及總分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中照顧時間>10年者對老年期癡呆安全保障方面的照顧性行為得分及總分均高于其他照顧時間者，照顧時間<1年者協(xié)助康復得分均低于其他照顧時間者，照顧時間1～5年者協(xié)助康復得分及總分均高于照顧時間<1年者及>5～10年者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

Table 3 Security awareness scores of dementia family caregivers with different attending time

照顧時間(年)例數(shù)安全保障方面的照顧性行為疾病認識協(xié)助康復總分 <1283.9±0.92.4±1.11.4±0.8 7.8±2.1 1～5364.1±1.62.5±0.92.4±0.9* 9.0±2.9* >5～10143.8±0.82.4±0.62.1±0.7*▲ 8.4±1.6▲ >10 6 6.0±1.1*▲△3.0±1.12.3±1.2*11.3±1.6*▲△F值4.9650.6418.3154.161P值0.0030.5910.0000.009

注：與照顧時間<1年組比較，*P<0.05；與照顧時間1～5年組比較，▲P<0.05；與照顧時間>5～10年組比較，△P<0.01

3 討論

3.1 主要家庭照顧者對老年期癡呆的安全意識有待加強 在我國，超過90%的癡呆患者仍在家中由照顧者照料[5]，家庭和社區(qū)是其主要的生活場所，因此，主要家庭照顧者對老年期癡呆的安全認知十分重要。本研究結(jié)果顯示，主要家庭照顧者對老年期癡呆的安全方面的認知有欠缺，例如對于老年期癡呆患者外出、水溫、疼痛感受的安全認知較低，且條目“癡呆患者回答錯誤時，要用自然的方式對其解釋正確的答案”回答正確率僅11.9%(10/84)。理財障礙是癡呆患者的早期癥狀之一，所以讓癡呆患者出門買東西是不正確的；此外，癡呆患者對于熱及疼痛的感知基本與其他同齡人一致，所以條目7和9應(yīng)選擇“錯誤”；癡呆患者常存在定向力障礙，當患者回答錯誤時，糾正其答案并不重要。

主要家庭照顧者對老年期癡呆安全認知方面的照顧性行為、協(xié)助康復的認知水平與其文化程度及照顧時間有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，大專及以上文化程度的家庭照顧者對老年期癡呆安全保障方面的照顧性行為得分均高于其他文化程度者，高中及中專、大專及以上文化程度者認知總分均高于小學及以下文化程度者，且大專及以上文化程度者認知總分高于初中文化程度者。提示家庭照顧者的文化水平越高，其對老年期癡呆安全的認知水平越高。另外，本研究結(jié)果顯示，照顧時間>10年的家庭照顧者對老年期癡呆安全保障方面的照顧性行為得分及總分均高于其他照顧時間者，照顧時間<1年者協(xié)助康復得分均低于其他照顧時間者。提示照顧時間越長，家庭照顧者對老年期癡呆安全的認知水平越高。

3.2 早期計劃 阿爾茨海默病是老年癡呆的一種類型，且70%的癡呆都是由這一原因引起的。本病最常見的早期癥狀是健忘，經(jīng)常忘事而且事后不能回憶，患者在初期可能會失去處理財務(wù)或做出恰當商業(yè)決定的能力，早期計劃可使阿爾茨海默病患者及其照顧者更容易地管理其財務(wù)和法律事務(wù)?？稍诨颊呷匀荒軌騾⒓佑懻摬⑶矣蟹赡芰炇鹞募r尋求幫助，可以尋求銀行經(jīng)理、財務(wù)顧問、家庭律師及阿爾茨海默病協(xié)會等幫助。

3.3 家居安全護理 針對癡呆患者最為常見的家居安全問題，如跌倒、墜床、誤吸、誤食、走失、攻擊性行為等，對其家庭照顧者給予相應(yīng)的護理指導。

3.3.1 預防跌倒與墜床

3.3.1.1 因素 (1)外在因素：家庭環(huán)境如地面濕滑、過道上放置物品、未安裝衛(wèi)浴扶手，未使用輔助用具如床檔、約束帶而導致患者夜間翻身時墜床；藥物的不良反應(yīng)等。(2)內(nèi)在因素：高齡導致活動無耐力、視力障礙、肢體協(xié)調(diào)障礙、感知覺功能衰退、行走步態(tài)不穩(wěn)、直立性低血壓、高血壓所致眩暈、低血糖所致眩暈等[6-7]。隨著病程的加重，癡呆患者生活自理能力越低，最終無法生活自理，需要24 h不間斷地看護。

3.3.1.2 預防措施 (1)當患者出現(xiàn)焦躁、易激惹、興奮等情緒時，應(yīng)盡量安慰患者，滿足其合理需求。對于老年期癡呆患者，我們強調(diào)以人為中心的照護，即通過承認和走進患者的世界，維持和建立患者的個性，使其權(quán)力、價值、意義、潛能和共同制定決定的能力得到支持。(2)評估患者使用的器具和物品可能對其造成的危險程度，包括化學洗滌劑、藥品、電動工具、浴室和電器等。并根據(jù)病情進展情況，定期評估這些安全細則。確保居家環(huán)境地面清潔、干燥、安全、燈光充足、物品放置合適的位置，保持過道通暢，無障礙物，家具銳角用厚布包裹。(3)床鋪低矮，高度以坐床時腳跟正好著地為宜，便于患者上下床，并設(shè)立床欄，床旁無障礙物，患者常用物品要放在隨手可及處。(4)廁所設(shè)立警示標志，可采用坐式馬桶，并在走廊、浴室及馬桶旁設(shè)立扶手。(5)衣著寬松舒適，選擇防滑鞋。(6)幫助患者緩慢地站起以避免直立性低血壓或眩暈[8-9]。(7)患者可能出現(xiàn)晝睡夜醒的睡眠形態(tài)，此時，應(yīng)盡量確?；颊咴诎滋爝M行足量的身體運動，也可避免其在夜間出現(xiàn)警覺和躁動，提高其睡眠的舒適度，防止墜床。

3.3.1.3 健康教育 根據(jù)疾病程度，老年期癡呆可分為輕度癡呆(不太影響日常生活)、中度癡呆(需少許監(jiān)護和照顧)和重度癡呆(需經(jīng)常監(jiān)護和照顧)[10]，可根據(jù)患者的疾病程度，向患者及其家庭照顧者講解老年期癡呆的疾病知識、治療和照護的目的及方法。

3.3.2 預防誤吸與誤食

3.3.2.1 因素 (1)內(nèi)在因素：癡呆患者咽部感知覺功能減退、協(xié)調(diào)功能不良、吞咽反射功能降低，減弱了防止異物進入氣道的反射性動作[11]；(2)外在因素：進食速度過快，嘴里食物太多、食物過硬或過干均可導致患者噎食而引起窒息。

3.3.2.2 預防措施 (1)應(yīng)告知癡呆伴吞咽困難的患者選擇合適的食物，避免進食湯類及干硬食物，在進食時應(yīng)抬高床頭 30°～45°，不應(yīng)將固體和液體食物混在一起，可將食物做成糊狀，進食速度不宜過快，控制一口量為平時的 1/2；進食后不宜立即平臥，應(yīng)保持坐位或半坐位30 min以上；(2)喝水時不使用吸管；(3)家庭照顧者應(yīng)將家中不可食用的物品放置隱蔽處或遠離患者可觸及的范圍，以防其誤食；(4)患者進食后不宜立即刺激咽喉部，盡量避免刷牙、吸痰等操作；(5)經(jīng)常檢查整理患者周圍可觸及的物品，檢查食物的保質(zhì)期；(6)向患者講解服藥的意義，以消除其抵觸心理；服藥后檢查患者有無將藥物含在舌下，確保其服下藥物；督促患者按時按量服藥，防止誤服、漏服、濫服；(7)對躁動不安或精神異常的患者，視情況給予必要的約束，但是不能強行給予約束；(8)不能經(jīng)口進食者，應(yīng)盡早進行鼻飼[12-13]。

3.3.3 預防燒燙傷

3.3.3.1 因素 癡呆患者由于反應(yīng)遲鈍、感覺功能減退、行動不便等原因，在自己倒開水、做飯、洗澡、使用熱水袋等時，易被開水、熱湯、熱油、蒸汽、燃氣等燙傷燒傷[14]。有些老年期癡呆患者還患有糖尿病，有多吃多喝癥狀，常趁家人不在，自己燒菜做湯，結(jié)果造成燒傷、燙傷，嚴重的還可引起煤氣爆炸、中毒或火災(zāi)。

3.3.3.2 預防措施 (1)患者穿著緊身棉和抗燃材質(zhì)服裝；(2)禁止使用明火蚊香及電熱毯，家中可設(shè)立煙霧探測器或報警器；(3)患者洗澡時，應(yīng)先為其調(diào)節(jié)好水溫，并嵌入檢測溫度超過一定水平時自動關(guān)閉的閥門；(4)患者使用熱水袋時，水溫不得過高，不應(yīng)超過50 ℃；可在熱水袋外加布套，避免直接接觸皮膚；(5)患者飲用的食物、湯、水等溫度適當；(6)不讓患者隨便接觸病房內(nèi)熱水瓶、火柴、打火機及房內(nèi)電源等危險物品，家中放置手提式滅火器。

3.3.4 預防出走、夜游 出走、夜游是指入住在養(yǎng)老機構(gòu)或在家庭的老人私自離開養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)或家庭的行為，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，無目的地閑逛，煩躁性游走，幻聽或幻視等[8]。預防措施包括：(1)重點監(jiān)護：對于有出走、夜游先例的患者，應(yīng)重點監(jiān)護；(2)加強安全防范措施：患者外出時最好由專人陪伴；同時在患者口袋內(nèi)放入寫有患者姓名、地址、聯(lián)系電話的卡片，萬一走失，便于尋找；(3)照顧者出入家時要注意鎖好房門，注意觀察，防止患者伺機出走，可安裝難打開的房鎖；(4)豐富患者的日?；顒樱筛鶕?jù)患者興趣愛好，安排活動，可讓患者做力所能及的家務(wù)活動；(5)開展心理護理：傾聽患者的訴說，了解其出走的原由，盡可能滿足患者的合理需求[15]。

3.3.5 行為改變的護理指導 隨著病情發(fā)展，患者可能出現(xiàn)一些異常的行為改變，如易怒、攻擊性行為等。這可能會改變患者原本的個性人格，患者自身因素、物理環(huán)境(冷和熱、其他居民、“觸發(fā)器”例如鏡子、閃光的燈等)和照顧者態(tài)度等是癡呆患者挑戰(zhàn)性行為的影響因素，應(yīng)盡可能找到觸發(fā)行為改變的因素，并將銳利的刀、叉等遠離患者?？蓪⒒颊咧糜诎察o、舒適的環(huán)境中，以避免其再次發(fā)生挑戰(zhàn)性行為；可采用分散其注意力、交談、愛撫等方式來安慰患者[16]。與老年患者溝通時，可恰當?shù)剡\用肢體語言，關(guān)心愛護患者。當患者回答錯誤時，沒有必要糾正其答案，可采用轉(zhuǎn)移其注意力等方法，避免斥責、拒絕等語言[17-18]。對于癡呆患者，應(yīng)幫助其盡量不要脫離社會，癡呆患者可以參加約會。

3.3.6 病情觀察 老年期癡呆潛在的可逆因素包括：血管危險因素、吸煙、酒精攝入、頭部創(chuàng)傷、中年肥胖等，高血壓、高膽固醇、營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)狀況差均可增加患病風險。癡呆治療取決于每個個體，包括癡呆的類型、每個患者的具體情況。家屬應(yīng)注意觀察患者病情的變化。

老年期癡呆是一種不可逆的退行性改變，其患病人群日趨年輕化。目前，對老年性癡呆的治療尚無特效藥，是目前難以治愈的一種漸進性疾病。癡呆患者表現(xiàn)為認知能力下降和行為障礙，最終無法生活自理，需要24 h不間斷地看護。有研究顯示，老年期癡呆患者高危行為的發(fā)生率達60.0%[8]，而超過90%的癡呆患者仍在家中由照顧者照料；此外，老年期癡呆患者需要早期診斷、多模式管理及多專業(yè)護理。因此，應(yīng)加強癡呆患者主要家庭照顧者對老年?？浦R培訓和高危行為的風險知識教育，從而減少意外的發(fā)生，提高患者及其照顧者的生活質(zhì)量。

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