付冬輝，焦海鑫，王 俠

氣腫性腎盂腎炎(emphysematous pyelonephritis，EPN)是一種由尿路產(chǎn)氣病原菌引起的累及腎實(shí)質(zhì)及腎周圍組織的嚴(yán)重急性壞死性感染，以腎實(shí)質(zhì)壞死、積氣累及集合系統(tǒng)和腎周為主要臨床特征。1898 年報(bào)道了第1例EPN患者[1]，1962年此病被正式命名[2]。EPN臨床少見(jiàn)，早期缺乏特異性癥狀，單純抗生素治療后病死率高達(dá)40%[3]。本文報(bào)道1例我院收治的合并糖尿病的EPN患者的診治過(guò)程，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，64歲，主因“發(fā)熱、腹瀉伴右上腹痛5 d，發(fā)現(xiàn)右腎占位性病變1 d”入院?；颊呷朐? d前因寒顫、發(fā)熱、腹瀉于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按急性腸炎靜脈滴注抗生素治療，仍發(fā)熱，并出現(xiàn)右上腹痛。遂行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)右腎積氣積液等占位性病變，為求進(jìn)一步診治遂來(lái)我院?；颊呒韧刑悄虿∈?年，自行口服降糖藥，未監(jiān)測(cè)血糖。入院查體：體溫36.2 ℃，血壓123/60 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)；右側(cè)腎區(qū)叩擊痛，右上腹壓痛。急查血糖19.96 mmol/L，尿常規(guī)：尿糖(+++)，尿白細(xì)胞11.1/HP；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.3×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.844，血紅蛋白107 g/L；糖化血紅蛋白10.7%；肌酐153.4 μmol/L，尿素氮10.89 mmol/L；清蛋白26.4 g/L。尿細(xì)菌培養(yǎng)：酵母樣菌生長(zhǎng)。泌尿系統(tǒng)B超檢查示：右腎13.2 cm×6.5 cm，右腎上極見(jiàn)7.7 cm×4.7 cm包塊，邊界模糊，內(nèi)呈低回聲伴氣體樣強(qiáng)回聲，右腎集合系統(tǒng)未見(jiàn)分離。結(jié)合B超檢查診斷為氣腫性腎盂腎炎，給予積極控制血糖，靜脈滴注甲硝唑+碳青霉烯類+氟康唑抗感染治療、補(bǔ)充清蛋白等；同時(shí)于膀胱鏡下留置右側(cè)雙J管引流，見(jiàn)較多膿性液體流出，留置尿管，行膀胱持續(xù)沖洗，膀胱沖洗液渾濁。完善腎臟增強(qiáng)CT檢查示：右腎腫脹，右腎實(shí)質(zhì)中上極及其周圍多發(fā)積氣積液。初步診斷：氣腫性腎盂腎炎，糖尿病。經(jīng)上述治療后，患者血糖控制良好，體溫平穩(wěn)，右上腹及右腰部疼痛消失；再次留置尿細(xì)菌培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。復(fù)查雙腎CT平掃并與上次腎臟增強(qiáng) CT檢查進(jìn)行對(duì)比：右腎實(shí)質(zhì)及其周圍積氣積液范圍較前減小(見(jiàn)圖1)。復(fù)查腎功能：肌酐106.2 μmol/L。

2 討論

EPN是一種以腎實(shí)質(zhì)壞死、積氣為主要特征的危及生命的暴發(fā)性感染性疾病。EPN臨床表現(xiàn)與上尿路感染相似，缺乏特異性，多表現(xiàn)為發(fā)熱、腰痛、膿尿、腎功能異常等。早期診斷和治療對(duì)于患者病情的恢復(fù)與預(yù)后非常重要。

EPN的發(fā)病機(jī)制由多種因素參與，多合并糖尿病，且女性多見(jiàn)，考慮與女性存在泌尿系易感因素有關(guān)。EPN病原菌以大腸桿菌為主，其次為肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、混合菌感染等。本例患者尿培養(yǎng)回報(bào)酵母樣菌生長(zhǎng)。

注：A治療前腎臟增強(qiáng)CT示腎上極實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)多發(fā)氣體及液體影，內(nèi)見(jiàn)氣液平，周圍脂肪間隙散在少量氣體及液體影；增強(qiáng)后右腎強(qiáng)化不均、局部呈弱強(qiáng)化、液性區(qū)未見(jiàn)強(qiáng)化；B治療后CT復(fù)查示腎實(shí)質(zhì)及其周圍積氣積液范圍較前減小

圖1 氣腫性腎盂腎炎治療前后CT圖像

Figure1 CT images before and after treatment in NPE patient

Somani等[4]回顧性收集分析了210例EPN患者，其中男43例，女167例，男女比為1∶4；年齡24～83歲，平均57歲；左腎病變91例，右腎病變66例，雙側(cè)病變53例；約96%的EPN患者合并糖尿病，約29%存在尿路梗阻，約77%出現(xiàn)腎功能異常；大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌為最常見(jiàn)病原菌。EPN的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為是由于組織中高葡萄糖水平為病原菌提供了代謝產(chǎn)物，糖酵解產(chǎn)生乳酸和二氧化碳，腎實(shí)質(zhì)感染壞死、積氣，出現(xiàn)膿氣腔；進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)腎破潰，腎周組織積膿、積氣，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性腎衰竭、敗血癥、感染性休克等。EPN的診斷主要依據(jù)腎實(shí)質(zhì)或腎周存在積氣，CT檢查對(duì)EPN的診斷價(jià)值最高，準(zhǔn)確率可達(dá)100%；超聲和腹部X線檢查的準(zhǔn)確率分別為69%和65%。另外，CT對(duì)于腎實(shí)質(zhì)的破壞程度、腎內(nèi)外積氣、積膿的范圍、有無(wú)泌尿系梗阻及治療效果的評(píng)價(jià)等均有很好的診斷價(jià)值。

Huang等[3]根據(jù)CT表現(xiàn)將EPN分為4級(jí)：I級(jí)為氣體局限于集合系統(tǒng)(氣性腎盂炎)；Ⅱ級(jí)為氣體局限于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，沒(méi)有擴(kuò)展到腎外區(qū)域；ⅢA級(jí)為氣體或膿腫累及腎周間隙(即腎纖維囊和腎筋膜之間)，ⅢB級(jí)為氣體或膿腫累及腎旁間隙(即腎筋膜之外的區(qū)域和鄰近組織)；Ⅳ級(jí)為雙腎EPN或孤立腎EPN。Huang等[3]指出，EPN的危險(xiǎn)因素包括急性腎衰竭、血小板計(jì)數(shù)<120×109/L、收縮壓<90 mm Hg和意識(shí)模糊；對(duì)于治療效果不佳或ⅢA級(jí)、ⅢB級(jí)和Ⅳ級(jí)的EPN患者，若出現(xiàn)2個(gè)或更多的危險(xiǎn)因素將導(dǎo)致病死率增加。Ubee等[5]經(jīng)過(guò)薈萃分析同樣發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)收縮壓<90 mm Hg、肌酐升高、血小板減少、雙側(cè)EPN、意識(shí)障礙等危險(xiǎn)因素將導(dǎo)致病死率增高；而血糖控制不佳作為危險(xiǎn)因素并不增加病死率，腎結(jié)石、尿路感染史、年齡(>50歲)、女性及酗酒亦不增加病死率。

EPN需行內(nèi)外科聯(lián)合治療，單純的內(nèi)科治療往往病死率很高。內(nèi)科治療包括補(bǔ)液、抗生素治療、控制血糖、維持酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等，抗生素的選擇在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報(bào)之前建議使用廣譜抗生素如碳青霉烯類；外科治療包括緊急行腎切除術(shù)、手術(shù)切開(kāi)引流、輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)或內(nèi)置雙J管引流術(shù)等。Shokeir等[6]回顧性分析了20例EPN患者緊急行腎切除術(shù)的治療效果，結(jié)果顯示生存率達(dá)80%。對(duì)EPN合并糖尿病患者行腎切除術(shù)后將增加患者后期出現(xiàn)腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，近來(lái)經(jīng)皮穿刺引流術(shù)因其充分引流及微創(chuàng)性越來(lái)越受重視。Chen等[7]回顧性分析了25例EPN患者，在經(jīng)過(guò)補(bǔ)液、血糖控制和抗生素治療后均行經(jīng)皮腎穿刺置管引流術(shù)，其中2例患者死亡，3例于3周后接受腎切除術(shù)；經(jīng)過(guò)平均5年的隨訪，除死亡患者外無(wú)一例復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥。Somani等[4]薈萃分析指出，經(jīng)皮腎穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合內(nèi)科治療效果最好，病死率約13.5%；隨后行腎切除患者病死率為6.6%，預(yù)后明顯好于單純內(nèi)科治療(病死率50.0%)或單純緊急行腎切除(病死率25.0%)。Huang等[3]分析報(bào)告了48例EPN患者的臨床資料，其中46例合并糖尿病，這46例中有10例存在相應(yīng)的尿路梗阻，另外2例合并嚴(yán)重的腎積水；單獨(dú)使用抗生素治療的病死率為40%(2/5)；經(jīng)皮置管引流術(shù)聯(lián)合抗生素治療的成功率為66%(27/41)。Huang等[3]和Ubee等[5]認(rèn)為I級(jí)或Ⅱ級(jí)EPN患者行經(jīng)皮腎穿刺引流或置管解除梗阻引流聯(lián)合抗生素治療效果較好；對(duì)于Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)EPN，若患者情況良好(沒(méi)有或僅有 1 個(gè)危險(xiǎn)因素；危險(xiǎn)因素包括血小板減少、急性腎衰竭、意識(shí)障礙、休克)建議行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)聯(lián)合抗生素治療。這樣不僅有較高的治療成功率，而且可保留患腎功能。緊急行患腎切除術(shù)能有效去除感染灶，對(duì)于存在2個(gè)及以上危險(xiǎn)因素的Ⅲ級(jí)EPN應(yīng)考慮行腎切除術(shù)；對(duì)于Ⅳ級(jí)EPN首選雙側(cè)經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，必要時(shí)再行腎切除術(shù)。Lu等[8]對(duì)一組32例EPN患者的臨床資料進(jìn)行分析，得出低蛋白血癥、休克、菌血癥、需要血液透析和多重細(xì)菌感染是增加EPN患者病死率的危險(xiǎn)因素，尤其是出現(xiàn)休克和多重細(xì)菌感染；單純抗生素治療組和需要泌尿外科干預(yù)治療組(包括經(jīng)皮穿刺引流，輸尿管鏡碎石和腎切除)的病死率間無(wú)明顯差異。同時(shí)建議對(duì)進(jìn)展型EPN行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)或腎切除術(shù)。對(duì)于本例患者，患者既往存在糖尿病病史，以發(fā)熱、腹瀉為首發(fā)癥狀，滿足“急性腸炎”的診斷。給予常規(guī)抗感染治療后癥狀無(wú)明顯改善，持續(xù)發(fā)熱，并在出現(xiàn)右上腹痛后才行腹部平掃CT檢查發(fā)現(xiàn)右腎積氣積液性病變?；颊呷朐汉笊瘷z查示血糖明顯增高，尿糖陽(yáng)性，腎功能不全；結(jié)合泌尿系B超、腎臟增強(qiáng)CT檢查結(jié)果診斷為氣腫性腎盂腎炎ⅢA級(jí)，糖尿病。本例患者在積極抗感染、控制血糖及補(bǔ)液等治療基礎(chǔ)上給予留置右側(cè)輸尿管雙J管充分引流膿性液體及氣體后患者狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，癥狀消失，體溫平穩(wěn)。

總之，EPN作為一種外科急癥，早期診斷和治療尤為重要。尤其是糖尿病患者出現(xiàn)發(fā)熱、腰部疼痛、泌尿系感染等癥狀時(shí)應(yīng)懷疑存在EPN。腹部CT是診斷和隨訪的首選影像學(xué)檢查方法。一旦確診，應(yīng)早期使用抗生素治療，同時(shí)積極控制血糖、維持循環(huán)穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)支持和治療原發(fā)病如泌尿系梗阻等。若患者病情改善不佳,持續(xù)發(fā)熱或腎衰竭加重等應(yīng)行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)或內(nèi)置雙J管引流術(shù)，必要時(shí)行腎切除術(shù)。

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