張繼倬，韓 露，陳興華，陳 杰

隨著我國(guó)老年人對(duì)生活質(zhì)量和預(yù)期壽命的要求不斷提高以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)已經(jīng)成為心臟外科的常規(guī)手術(shù)，同時(shí)也是治療冠心病的重要手術(shù)方法。目前老年冠心病患者接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的安全性較以前有了很大提高，西方發(fā)達(dá)國(guó)家高齡(80歲及以上)老年患者施行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)有逐年增多的趨勢(shì)，近幾年，已占全部冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的6%[1]。冠心病是威脅老年人健康的主要因素之一；且對(duì)于>75歲的老年冠心病患者，年齡是行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。目前臨床上冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)分為體外循環(huán)和非體外循環(huán)兩種術(shù)式，二者各有特點(diǎn)，由于樣本量及手術(shù)相關(guān)因素等的客觀限制，對(duì)于其優(yōu)劣的分析也一直存在爭(zhēng)議[3]。本研究旨在通過觀察老年冠心病患者行體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的治療效果，探討兩者的區(qū)別，為臨床選擇更為合適的手術(shù)方法提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2006年1月—2013年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院心臟外科收治的單純接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的老年冠心病患者106例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病(至少單支冠狀動(dòng)脈病變>70%)者；年齡≥70歲者；單純行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者。除外合并心臟瓣膜疾病者和室壁瘤者。按是否行體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)分為體外循環(huán)組(45例)和非體外循環(huán)組(61例)。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量、高血壓病史、腦卒中病史、2型糖尿病病史、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、LVEF分布情況、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、LVEDD分布情況、急診手術(shù)比例、病因比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.2 手術(shù)方法 患者均在全身麻醉下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。(1)體外循環(huán)組：全身肝素化后經(jīng)升主動(dòng)脈和右心房插管建立體外循環(huán)，阻斷升主動(dòng)脈后灌注含鉀冷血心肌保護(hù)液，心臟停搏后進(jìn)行大隱靜脈橋血管遠(yuǎn)端吻合，術(shù)中鼻咽溫度維持在30～32 ℃，遠(yuǎn)端吻合結(jié)束后行左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合；之后開放升主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳后用側(cè)壁鉗部分鉗夾升主動(dòng)脈完成大隱靜脈橋血管近端吻合。(2)非體外循環(huán)組：麻醉成功后全身半量肝素化，應(yīng)用Medtronic心臟固定器，局部固定心臟，完成大隱靜脈橋血管遠(yuǎn)端吻合，之后用側(cè)壁鉗部分鉗夾升主動(dòng)脈行大隱靜脈橋血管近端吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)中的靜脈橋血管遠(yuǎn)端吻合口數(shù)、手術(shù)操作時(shí)間(從切皮到縫皮完畢)、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后心房纖顫持續(xù)時(shí)間、住院費(fèi)用；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖測(cè)定LVEF和LVEDD。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中的靜脈橋血管遠(yuǎn)端吻合口數(shù)、手術(shù)操作時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。非體外循環(huán)組患者術(shù)后ICU治療時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間均短于體外循環(huán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；非體外循環(huán)組患者術(shù)后心房纖顫持續(xù)時(shí)間>10 min的發(fā)生率低于體外循環(huán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；體外循環(huán)組患者的住院費(fèi)用低于非體外循環(huán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查患者超聲心動(dòng)圖，兩組LVEF、LVEDD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；且兩組患者的LVEF、LVEDD分布情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)?；颊邿o其他不良反應(yīng)發(fā)生，均順利康復(fù)出院。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，兩組患者靜脈橋血管遠(yuǎn)端吻合口數(shù)、手術(shù)操作時(shí)間無明顯差異；體外循環(huán)組患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間較非體外循環(huán)組延長(zhǎng)。一方面考慮為體外循環(huán)引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致患者蘇醒延遲，另一方面考慮患者體外循環(huán)后肺水腫可能是術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)的重要原因。本研究中住院費(fèi)用為從患者進(jìn)入手術(shù)室開始到患者出院時(shí)發(fā)生的費(fèi)用，避免了術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)短不等對(duì)住院費(fèi)用的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，非體外循環(huán)組患者的術(shù)后ICU治療時(shí)間低于體外循環(huán)組，而住院費(fèi)用高于體外循環(huán)組。其主要原因可能是非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)耗材費(fèi)用比體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)耗材費(fèi)用高所致。

國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究分析認(rèn)為，相對(duì)于傳統(tǒng)體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)能明顯減少患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，同時(shí)對(duì)降低術(shù)后腦卒中發(fā)生率和心房纖顫發(fā)生率也有重要意義[4-8]。但也有一些隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果與上述觀點(diǎn)不一致[9-11]，還有些研究對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的遠(yuǎn)期效果表示懷疑[12]。由于本研究樣本量較少，對(duì)體外循環(huán)組和非體外循環(huán)組術(shù)后腦卒中及心房纖顫發(fā)生率的比較尚難得出科學(xué)結(jié)論，因此還有待于進(jìn)行大樣本的深入研究。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較

注：*為t值 ；LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后住院期間臨床一般資料的比較

注：*χ2值；ICU=重癥監(jiān)護(hù)病房

表3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月LVEF及LVEDD的比較

注：*為t值

對(duì)老年(尤其是80歲以上的)冠心病患者實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)是有風(fēng)險(xiǎn)的。高齡患者的手術(shù)指征主要取決于實(shí)施手術(shù)者對(duì)患者身體各項(xiàng)指標(biāo)的綜合評(píng)估(患者能否耐受手術(shù)及患者術(shù)后能否順利康復(fù))，其目前仍沒有一個(gè)理想的衡量標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于那些沒有其他臟器基礎(chǔ)疾病或病變程度較輕，并期望良好生活質(zhì)量的患者而言，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)無疑會(huì)使他們受益更多[13]，單純高齡不能成為手術(shù)的禁忌指標(biāo)。對(duì)于體外循環(huán)或非體外循環(huán)兩種術(shù)式的選擇，本研究結(jié)果顯示，二者均是安全、有效的方法，除術(shù)后ICU治療時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、心房纖顫持續(xù)時(shí)間>10 min者比例和住院費(fèi)用外，其余指標(biāo)比較無明顯差異；且患者3個(gè)月后復(fù)查均無心絞痛發(fā)生，最終順利出院。近年來有研究表明，對(duì)體外循環(huán)具有高風(fēng)險(xiǎn)的患者選擇非體外循環(huán)進(jìn)行手術(shù)收益最大[14-15]。其主要適應(yīng)證包括：高齡、主動(dòng)脈鈣化、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、彌漫性腦血栓、周圍血管疾病和嚴(yán)重左心功能不全等。非體外循環(huán)不需要體外循環(huán)和完全阻斷升主動(dòng)脈，可以提高手術(shù)的安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥(如腦卒中)的發(fā)生，降低病死率[16]。研究表明，腎功能不全患者行非體外循環(huán)可以提高手術(shù)的安全性[17]。而對(duì)于慢性阻塞性肺疾病和外周血管疾病患者，行非體外循環(huán)也可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[18]。而對(duì)于心源性休克和心搏驟停、不能耐受行冠狀動(dòng)脈暴露和吻合、急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定的患者，應(yīng)考慮在體外循環(huán)輔助下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)?？傊求w外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)療效的關(guān)鍵取決于橋血管的通暢率，而其通暢率受到手術(shù)技術(shù)、橋血管材料和靶血管條件等諸多因素的影響。一項(xiàng)較大規(guī)模的關(guān)于移植血管通暢率的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示，無論冠狀動(dòng)脈病變的部位如何，非體外循環(huán)與經(jīng)典體外循環(huán)兩種術(shù)式間的靜脈橋血管通暢率并無差異[19]。但也有隨機(jī)前瞻試驗(yàn)報(bào)道，經(jīng)典體外循環(huán)的靜脈橋血管1年的通暢率高于非體外循環(huán)[20]。研究結(jié)果之所以不同，可能與多方面因素以及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平相關(guān)。

綜上所述，本研究提示非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)相比于體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)70歲及以上老年患者的療效可能更好，臨床應(yīng)用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)時(shí)采取何種術(shù)式，需綜合考慮患者的生理狀況、血管病變程度、是否合并其他疾病等因素，充分考慮患者的治療期望，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平做出針對(duì)個(gè)體化的選擇，使患者最大限度地受益于手術(shù)治療。但由于本研究樣本量較少，因此還有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

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