查 濱，胡秋玲，曲 濤

原發(fā)性高血壓病是一種遺傳因素與環(huán)境因素相互作用所致的疾病，鹽是原發(fā)性高血壓病的重要環(huán)境因素之一?；疾∪巳旱膫€(gè)體間對(duì)鹽負(fù)荷或限鹽呈現(xiàn)不同的血壓反應(yīng)，即存在鹽敏感性問(wèn)題[1]。有研究表明，鹽敏感者在血壓正常人群中的檢出率為15%～42%，在高血壓人群中為28%～74%[1]。大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，限制鹽的攝入可使血壓顯著下降。因此,世界各國(guó)組織的高血壓防治指南都將限鹽作為高血壓防治措施[2-3]。本研究以社區(qū)高血壓管理為基點(diǎn)，在常規(guī)管理中對(duì)鹽敏感人群進(jìn)行篩查并行個(gè)體化治療，為社區(qū)高血壓管理探索新的道路。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年3月在友協(xié)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加慢性高血壓管理的原發(fā)性高血壓病患者989例作為觀察組，在征得患者同意后簽訂鹽敏感試驗(yàn)知情同意書(shū)。其中男627例，女362例；年齡(32～78)歲，平均(56.4±24.5)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心肝腎肺功能障礙及惡性腫瘤患者；(2)近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦卒中、急性心肌梗死或心搏驟停者；(3)痛風(fēng)、血糖控制不良的糖尿病患者；(4)經(jīng)常飲酒(每周≥3次，≥100 ml/次)、不愿在知情同意書(shū)上簽字或不能夠堅(jiān)持完成試驗(yàn)者。同時(shí)選取2012年3月在建安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加慢性高血壓管理的原發(fā)性高血壓病患者914例作為對(duì)照組，其中男586例，女328例；年齡(30～80)歲，平均(54.1±26.6)歲。兩組患者均符合2004年中國(guó)高血壓防治指南(實(shí)用本)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程、空腹血糖、低密度脂蛋白、膽固醇、體質(zhì)指數(shù)、血壓、吸煙率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 鹽負(fù)荷試驗(yàn) 觀察組患者于入組第1天進(jìn)行鹽負(fù)荷試驗(yàn)，采用口服鹽水負(fù)荷及速尿排鈉縮容的方法：早晨空腹口服1.0%氯化鈉溶液1 000 ml，30 min內(nèi)飲完。測(cè)量飲鹽水前和飲完鹽水后2 h末的血壓；繼續(xù)口服速尿40 mg，測(cè)量其后0.5 h、1.0 h及2.0 h時(shí)的血壓。平均動(dòng)脈壓(MABP)=1/3收縮壓(SBP)+2/3舒張壓(DBP)。鹽負(fù)荷試驗(yàn)前2 d及鹽負(fù)荷試驗(yàn)期間停服所有降壓藥物。對(duì)照組未行鹽負(fù)荷試驗(yàn)。兩組患者均按照社區(qū)要求進(jìn)行常規(guī)隨訪及健康指導(dǎo)。

1.2.2 鹽敏感型(SS)判定標(biāo)準(zhǔn) 采用國(guó)際上公認(rèn)的鹽負(fù)荷試驗(yàn)鹽敏感判定標(biāo)準(zhǔn)[5]判斷：MABP于鹽水飲入至2 h末較鹽水飲入前升高與口服呋塞米后2 h末較服呋塞米前下降之和≥10 mm Hg判為鹽敏感；下降<5 mm Hg為鹽抵抗或者鹽不敏感(NSS)；下降程度<10 mm Hg，但≥5 mm Hg為不確定型。

1.2.3 鹽敏感人群個(gè)體化治療 對(duì)鹽敏感者行如下治療：(1)每日食鹽量≤6 g；(2)盡量避免進(jìn)食快餐；(3)幫助患者計(jì)算含隱性鈉鹽的量；(4)使患者了解鈉和鹽的關(guān)系(見(jiàn)表2)；(5)確保足夠的鉀(50～900 mmol/d)和鈣(800～1200 mg/d)的攝入量；(6)用藥指導(dǎo)，盡可能使用鈣離子拮抗劑及利尿劑，單劑利尿劑效果不佳或出現(xiàn)低鉀等副作用時(shí)應(yīng)與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)聯(lián)合使用。

表2 鈉鹽轉(zhuǎn)換表

注：每日推薦飲食中不超過(guò)2 g鈉或100 mmol鈉或1茶匙食用鹽(相當(dāng)于6 g氯化鈉)

1.2.4 社區(qū)高血壓管理 兩組患者除服用臨床降壓藥物治療外，每季度進(jìn)行一次隨訪，同時(shí)接受健康教育和健康促進(jìn)為主導(dǎo)的高血壓防治管理。降壓目標(biāo)值為140/90 mm Hg，合并糖尿病及腎病患者的目標(biāo)血壓為130/80 mm Hg。所有血壓測(cè)量值以診室血壓為準(zhǔn)，具體測(cè)量方法嚴(yán)格按2010年中國(guó)高血壓防治指南[6]要求。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) (1)測(cè)量?jī)山M患者研究前及研究3、6個(gè)月后的MABP；(2)研究6個(gè)月時(shí)主要心腦血管疾病的發(fā)生率(包括腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、冠心病、心絞痛急性發(fā)作、急性心肌梗死及心腦血管疾病死亡事件)。

2 結(jié)果

2.1 鹽敏感篩查結(jié)果 觀察組篩查出鹽敏感患者614例，占62.1%；NSS患者279例，占28.2%；不確定型患者96例，占9.7%。

2.2 兩組研究前后MABP比較 兩組研究前后MABP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，兩組研究前MABP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組研究3、6個(gè)月后的MABP均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較，兩組研究3、6個(gè)月后的MABP均低于研究前，且兩組研究6個(gè)月后的MABP低于研究3個(gè)月后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表1 兩組一般資料比較

注：*為χ2值,1 mm Hg=0.133 kPa

Table3 Comparison of MABP before and after research between the two groups

組別例數(shù)研究前研究3個(gè)月后研究6個(gè)月后對(duì)照組914114.7±3.4111.5±3.8△108.6±3.9△▲觀察組989112.3±2.8104.4±4.3*△98.5±2.5*△▲F值F總=20.11,F組間=46.14,F時(shí)間=13.03P值P總<0.05,P組間<0.05,P時(shí)間<0.05

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與研究前比較，△P<0.05；與研究后3個(gè)月比較，▲P<0.05

2.3 兩組研究6個(gè)月時(shí)主要心腦血管疾病發(fā)生率的比較 對(duì)照組主要心腦血管疾病的發(fā)生率為19.1%(175/914)，高于觀察組的9.6%(95/989)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.7，P<0.05)。其中觀察組腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表4 兩組研究6個(gè)月時(shí)主要心腦血管疾病發(fā)生率的比較〔n(%)〕

Table4 Comparison of the incidence of cardiovascular events at research of 6 months between the two groups

組別例數(shù)腦梗死短暫性腦缺血發(fā)作心絞痛急性心肌梗死心腦血管疾病死亡對(duì)照組91488(9.6)52(5.7)24(2.6)7(0.8)4(0.4)觀察組98938(3.8)36(3.6)15(1.5)3(0.3)3(0.3)χ2值25.74.522.911.530.23P值<0.05<0.05>0.05>0.05>0.05

3 討論

高鹽飲食引起鈉代謝障礙，主要表現(xiàn)為體內(nèi)鈉水潴留。劉治全[7]經(jīng)臨床實(shí)踐顯示，身體的總鈉量比正常增加5%～40%時(shí)體內(nèi)水分增加5%～45%。水鈉潴留引起血管容量增加，從而血壓升高。而血清鈉離子水平升高又可使血管平滑肌內(nèi)的鈉離子水平增高，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子升高，并使血管收縮反應(yīng)增強(qiáng)，從而使外周血管阻力增加，血壓升高。因此，機(jī)體在鹽負(fù)荷時(shí)會(huì)出現(xiàn)血壓升高。Whelton等[8]對(duì)33個(gè)臨床試驗(yàn)(包括1 560例高血壓患者和1 005例血壓正常者)進(jìn)行的薈萃分析顯示,補(bǔ)充60 mmol/d以上的鉀可使高血壓患者的SBP平均下降4.4 mm Hg,DBP平均下降2.5 mm Hg。我國(guó)居民鉀攝入普遍低于美國(guó)高血壓教育指南(NHBPEP)推薦的鉀/鈉2.0的要求[8]。有研究報(bào)道,增加鈣100 mg/d的攝入可使血壓平均下降0.35～0.39 mm Hg[9]。而最近的一項(xiàng)薈萃分析顯示,在人均攝入量<800 mg/d的低鈣人群中補(bǔ)鈣的降壓效應(yīng)更好[10]。所以我國(guó)高血壓防治措施中除限鹽外,還應(yīng)大力提倡增加鉀、鈣的攝入,以提高膳食鉀與鈉的攝入比。本研究結(jié)果顯示，觀察組研究3、6個(gè)月后的MABP均低于對(duì)照組，說(shuō)明通過(guò)增加食物中鉀的攝入,提高飲食鉀與鈉攝入比,可以起到比單純限鹽更好的降壓效果。補(bǔ)鉀最現(xiàn)實(shí)的方法是通過(guò)日常生活中多食用含天然鉀豐富的水果、蔬菜和其他食物來(lái)增加鉀的攝入量。

有研究發(fā)現(xiàn)，鹽敏感性越強(qiáng),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)越弱,二者存在負(fù)相關(guān)關(guān)系[11]。還有研究證明，鹽敏感高血壓患者有細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣及鎂的代謝異常,鈣拮抗劑有助于對(duì)抗鹽介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)離子改變[12]。此外,鈣拮抗劑還有輕微的利尿鈉作用,對(duì)鹽敏感高血壓患者具有良好的降壓效果。在美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)(JNC) 高血壓指南及歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)高血壓指南中都將鈣拮抗劑作為SS高血壓的首選適應(yīng)證。

利尿劑因其降壓效果好,作用穩(wěn)定,價(jià)格低廉,一直是世界各國(guó)高血壓指南推薦的一線用藥。此外,利尿劑的利鈉縮容機(jī)制特別適宜于鹽敏感高血壓的控制。長(zhǎng)期單獨(dú)使用利尿劑造成的低鉀可以與腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制劑(ACEI或ARB)聯(lián)合應(yīng)用,以發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，抵消或減輕各自的不良反應(yīng)。

兩項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)18、27年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，鹽敏感高血壓患者較NSS高血壓患者心血管事件發(fā)生率和死亡率升高，而與血壓正常的鹽敏感者的心血管事件發(fā)生率和死亡率相似，提示鹽敏感性是獨(dú)立于其他因素的心血管事件危險(xiǎn)因子[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組主要心腦血管疾病的發(fā)生率高于觀察組。因此，重視鹽敏感人群，進(jìn)行鹽敏感人群篩查并給予個(gè)體化治療是社區(qū)高血壓管理的重要環(huán)節(jié)。

本研究觀察組篩查出鹽敏感患者614例，占62.1%；614 例鹽敏感高血壓患者通過(guò)一系列個(gè)體化治療的干預(yù)，血壓水平有顯著的下降；觀察組989例患者中68.3% 的患者血壓明顯改善，與鹽敏感人群比例相似[14]。在我國(guó)北方地區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示,高血壓患者鹽敏感者占58%,高血壓家族史陽(yáng)性青少年中40%為鹽敏感者[14]。對(duì)陜西“兒童高血壓隊(duì)列”中鹽敏感兒童的18年隨訪結(jié)果顯示,SS組18年后SBP、DBP及高血壓患病率均高于NSS組,提示鹽敏感性是我國(guó)人群高血壓發(fā)病的易患因素之一[15]。為下一步對(duì)社區(qū)6～18歲兒童及青少年進(jìn)行鹽敏感篩查并進(jìn)行早期健康指導(dǎo)提供了依據(jù)。

綜上所述， 本研究通過(guò)對(duì)社區(qū)參加慢性高血壓管理的原發(fā)性高血壓病患者進(jìn)行鹽敏感性篩查，并通過(guò)藥物和個(gè)體化治療(如增加食物中的鉀及鉀鈉攝入比等)鹽敏感高血壓患者，使血壓水平明顯改善，并降低了主要心腦血管疾病的發(fā)生率，值得在社區(qū)高血壓管理中推廣應(yīng)用。

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