崔嬋娟，柏明見，馮珍如，閆存玲，李志艷，牛 飛

狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)最常見的并發(fā)癥，正確判斷SLE的活動(dòng)性及早期LN的發(fā)生，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療時(shí)機(jī)及提高患者生存率非常重要。臨床上常用SLE疾病活動(dòng)指數(shù)(systemic lupus erythematosus disease index，SLEDAI)來評(píng)價(jià)SLE的活動(dòng)性，但此評(píng)價(jià)系統(tǒng)較為繁瑣，主觀影響因素較多。腎臟穿刺活檢病理檢查是診斷LN病理分型的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，但其創(chuàng)傷性較大，不易被患者接受。近年研究發(fā)現(xiàn)，抗C1q抗體在判斷SLE活動(dòng)性及LN診斷方面具有重要價(jià)值[2-3]。故本研究通過檢測(cè) SLE患者血清抗C1q抗體，探討抗C1q抗體在SLE活動(dòng)性和 LN病理分型判斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年12月—2013年8月在北京大學(xué)第一醫(yī)院門診就診及住院的SLE患者120例(SLE組)，均符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男16例，女104例，男女比例為1∶6.5；年齡17～63歲，平均(36±13)歲；病程2個(gè)月～22年；59例患者住院期間行腎組織病理活檢確診為L(zhǎng)N。另選同期來自本院門診及住院的其他自身免疫病患者100例(疾病對(duì)照組)，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、硬皮病、多發(fā)性肌炎及皮肌炎等患者。其中男14例，女86例，男女比例為1∶6.1；年齡22～68歲，平均(38±16)歲；病程5個(gè)月～30年。再選取2013年在本院體檢健康的本院工作人員120例(健康對(duì)照組)，其中男16例，女104例，男女比例為1∶6.5；年齡22～58歲，平均(37±12)歲。3組受檢者的性別構(gòu)成、年齡間有均衡性。

在就診當(dāng)天對(duì)SLE患者進(jìn)行SLEDAI評(píng)分[5]，其中61例為活動(dòng)期患者(SLEDAI>4，活動(dòng)組)，59例為緩解期患者(SLEDAI為0～4，緩解組)。進(jìn)一步將活動(dòng)組患者分為3個(gè)亞組：輕度活動(dòng)組(26例，SLEDAI為5～9)、中度活動(dòng)組(13例，SLEDAI為10～14)及重度活動(dòng)組(22例，SLEDAI≥15)。根據(jù)國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)/腎臟病理學(xué)會(huì)(ISN/RPS)[1]進(jìn)行LN病理分型：Ⅰ型為輕微系膜性LN，Ⅱ型為系膜增殖性LN，Ⅲ型為局灶性LN，Ⅳ型為彌漫節(jié)段性或彌漫性球性LN，Ⅴ型為膜性LN，Ⅵ型為晚期硬化性LN。本組59例LN患者(LN組)中Ⅱ+Ⅲ型17例，Ⅳ型32例，Ⅴ型10例；余61例為非LN患者(非LN組)，尿蛋白定量<0.5 g/24 h，且未診斷任何腎臟疾病。

1.2 儀器和試劑 PHOMO酶標(biāo)儀(鄭州安圖生物工程股份有限公司)，MDF-UT3V -80 ℃冰箱、MDF-U548D-C 4 ℃冰箱(日本SANYO公司)，Anti-C1q ORG 549試劑盒(德國(guó)Orgentec Diagnostika Gmbh公司) 等。

1.3 方法 抽取SLE組、疾病對(duì)照組、健康對(duì)照組受試者外周靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10 min分離血清，快速凍存于-80 ℃冰箱。采用ELISA法檢測(cè)抗C1q抗體。先將檢測(cè)標(biāo)本用磷酸緩沖液(PBS)稀釋1∶100，分別吸取100 μl檢測(cè)標(biāo)本(稀釋后)、標(biāo)準(zhǔn)液(6個(gè)不同值，無需稀釋)、質(zhì)控品(無需稀釋)放入包被補(bǔ)體C1q 抗原的小孔板中，溫育(20～28 ℃)30 min后，洗滌除去未結(jié)合的成分(每次300 μl洗液，洗3遍)。再分別加入酶標(biāo)液100 μl，室溫孵育15 min后，洗滌除去未結(jié)合的成分(每次300 μl洗液，洗3遍)。然后分別加入顯色底物100 μl，室溫下孵育15 min。最后每孔分別加入100 μl終止液，室溫下孵育5 min后，于酶標(biāo)儀比色(450 nm/620 nm)。顏色的深淺與標(biāo)本中抗C1q抗體水平呈正相關(guān)。以≥10 U/ml定為抗C1q抗體陽(yáng)性。

將血清抗C1q抗體與SLE患者SLEDAI及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，并將血清抗C1q抗體與抗dsDNA抗體診斷LN的效能進(jìn)行比較(以腎臟病理穿刺活檢結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn))。補(bǔ)體C3、C4及抗 dsDNA 抗體水平測(cè)定由醫(yī)院采用免疫比濁法和ELISA法測(cè)定。以上數(shù)據(jù)均由北京大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。兩組或多組間抗C1q抗體陽(yáng)性率比較采用四格表χ2檢驗(yàn)或R×C聯(lián)表χ2檢驗(yàn)；對(duì)LN不同病理類型患者血清抗C1q抗體陽(yáng)性率兩兩比較時(shí)，由于Ⅴ型LN患者存在最小理論頻數(shù)4，故使用校正的χ2檢驗(yàn)；Ⅱ+Ⅲ型與Ⅴ型LN患者進(jìn)行抗C1q抗體陽(yáng)性率比較時(shí)，總例數(shù)<40，故使用Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 健康對(duì)照組、疾病對(duì)照組、SLE組血清抗C1q抗體陽(yáng)性率比較 健康對(duì)照組、疾病對(duì)照組、SLE組血清抗C1q抗體陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中SLE組抗C1q抗體陽(yáng)性率與健康對(duì)照組、疾病對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017，見表1)。

表1 健康對(duì)照組、疾病對(duì)照組、SLE組血清抗C1q抗體陽(yáng)性率比較〔n(%)〕

Table1 Comparison of the positive rate of serum anti-C1q antibody in SLE group，disease control group and healthy control group

組別例數(shù)抗C1q抗體+ -健康對(duì)照組1206(5.0)*114(95.0)疾病對(duì)照組10012(12.0)△88(88.0)SLE組12043(35.8)77(64.2)χ2值42.142P值<0.001

注：與SLE組比較，*χ2=35.106，△χ2=16.524，均P<0.017

2.2 SLE患者各組血清抗C1q抗體陽(yáng)性率及水平比較 SLE活動(dòng)組患者血清抗C1q抗體陽(yáng)性率高于緩解組〔49.2%(30/61)與22.0%(13/59)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.612，P=0.002)；且血清抗C1q抗體水平亦高于緩解組〔11.68(3.19，19.37)U/ml與3.76(1.93，8.28)U/ml〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.454，P=0.001，見圖1)。

SLE輕、中、重度活動(dòng)組患者抗C1q抗體陽(yáng)性率比較〔46.3%(12/26)、53.8%(7/13)、50.0%(11/22)〕，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.214，P>0.05)；抗C1q抗體水平分別為〔7.86(2.84，18.58)、(11.98±8.30)、13.83(4.71，21.96)U/ml〕，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.597，P>0.05，見圖2)。

圖1 SLE緩解組與活動(dòng)組患者血清抗C1q抗體水平比較

Figure1 Comparison of serum anti-C1q level between SLE active group and remission group

圖2 SLE輕、中、重度活動(dòng)組患者血清抗C1q抗體比較

Figure2 Comparison of serum anti-C1q level in SLE different active groups

2.3 LN組與非LN組SLE患者血清抗C1q抗體陽(yáng)性率比較 LN組SLE患者血清抗C1q抗體陽(yáng)性率高于非LN組〔50.8%(30/59)與21.3%(13/61)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.379，P<0.05)。

2.4 LN組不同病理分型患者血清抗C1q抗體陽(yáng)性率比較 LN組不同病理分型的患者血清抗C1q抗體陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中Ⅳ型LN患者血清抗C1q抗體陽(yáng)性率高于Ⅱ+Ⅲ型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017，見表2)。

表2 LN組不同病理分型患者抗C1q抗體陽(yáng)性率比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of the anti-C1q positive rate in patients with different pathological type in LN group

LN病理分型例數(shù)抗C1q抗體+ -Ⅱ+Ⅲ型174(23.5)13(76.5)Ⅳ型3222(68.8)*10(31.2)Ⅴ型104(40.0) 6(60.0) χ2值9.651P值<0.05

注：與Ⅱ+Ⅲ型比較，*P=0.003(χ2=9.115)

2.5 血清抗C1q抗體及抗dsDNA抗體對(duì)LN診斷價(jià)值比較 血清抗C1q抗體診斷LN的敏感度低于抗dsDNA抗體，但其特異度卻高于抗dsDNA抗體；抗C1q抗體與抗dsDNA抗體聯(lián)合檢測(cè)診斷LN的特異度提高至88.52%，95%CI(77.17%，94.88%，見表3)。

表3 抗C1q抗體、抗dsDNA抗體及二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷LN的效能比較〔%(95%CI)〕

Table3 Comparison of diagnostic efficacies of anti-C1q，anti-dsDNA and the combination of the two for LN

敏感度特異度抗C1q抗體50.85(37.64,63.95)78.69(65.98,87.74)抗dsDNA抗體69.49(55.98,80.46)57.38(44.10,69.73)抗C1q抗體or抗dsDNA抗體84.75(72.51,92.37)44.26(31.76,57.49)抗C1q抗體and抗dsDNA抗體33.90(22.41,47.49)88.52(77.17,94.88)

2.6 血清抗C1q抗體與SLE患者SLEDAI及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析顯示，抗C1q抗體與SLEDAI、抗dsDNA抗體水平呈正相關(guān)(r值分別為0.293和0.305，均P<0.01)，與補(bǔ)體C3、C4呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.290和-0.283，均P<0.01)。

3 討論

C1q是補(bǔ)體 C1第一組分的第一個(gè)反應(yīng)亞基，正常生理情況下C1q與免疫復(fù)合物結(jié)合，啟動(dòng)補(bǔ)體活化的經(jīng)典途徑。當(dāng)血清中抗C1q抗體水平較高時(shí)，抗C1q抗體與C1q的膠原樣區(qū)結(jié)合，影響C1q的生理功能[6]，使免疫復(fù)合物及凋亡小體清除障礙，抗原暴露，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生更多抗體，是導(dǎo)致疾病活動(dòng)的因素[7]。SLE治療的關(guān)鍵在于控制疾病活動(dòng)、維持病情緩解，強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療，以避免或延緩不可逆的組織器官病理?yè)p害。但SLEDAI評(píng)價(jià)系統(tǒng)較為繁瑣，主觀影響因素較多；腎臟穿刺活檢病理檢查是診斷LN病理分型的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，但其創(chuàng)傷性較大，不易被患者接受。近些年來，越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道了抗C1q抗體在判斷SLE活動(dòng)性及LN方面的應(yīng)用價(jià)值[8]。例如有文獻(xiàn)報(bào)道，30%～48%的SLE患者可檢測(cè)到血清抗C1q抗體，健康人中僅3%～5%可檢測(cè)到抗C1q抗體[9-10]。本研究通過對(duì)SLE患者、其他自身免疫病患者及健康者進(jìn)行血清抗C1q抗體檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)SLE患者血清抗C1q抗體陽(yáng)性率顯著高于后兩者，與Moura等[11]對(duì)81例SLE患者進(jìn)行血清抗C1q抗體檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)32例抗C1q抗體陽(yáng)性(39.5%)的結(jié)果相似。

本研究進(jìn)一步將SLE患者分為緩解組與活動(dòng)組，發(fā)現(xiàn)SLE活動(dòng)期患者抗C1q抗體陽(yáng)性率高于緩解期患者。根據(jù)SLEDAI進(jìn)一步將SLE活動(dòng)期患者分為輕、中、重度活動(dòng)期患者，發(fā)現(xiàn)各活動(dòng)期患者血清抗C1q抗體陽(yáng)性率及水平間均無差異。這可能與抗C1q抗體參與SLE活動(dòng)期炎性反應(yīng)，但并非主導(dǎo)其活動(dòng)期炎癥的主要因素有關(guān)，所以臨床上用于活動(dòng)性評(píng)價(jià)的SLEDAI是有必要的。此外，還可能與本研究樣本例數(shù)較少有關(guān)，可通過擴(kuò)大樣本例數(shù)進(jìn)一步證實(shí)。此外，血清抗C1q抗體水平與抗dsDNA抗體水平呈正相關(guān)，后者是反映SLE活動(dòng)性的一個(gè)指標(biāo)；血清C1q抗體水平還與補(bǔ)體C3、C4呈負(fù)相關(guān)，后兩者降低亦是反映SLE活動(dòng)性的指標(biāo)。補(bǔ)體C1q及補(bǔ)體C3、C4均為補(bǔ)體激活途徑中的成分，目前已知SLE患者循環(huán)免疫復(fù)合物增多，補(bǔ)體途徑被激活，補(bǔ)體C3、C4水平是下降的，由此考慮血清補(bǔ)體C1q水平可能也是下降的(但本研究中未測(cè)血清補(bǔ)體C1q)。但是SLE患者免疫復(fù)合物清除障礙，導(dǎo)致結(jié)合了C1q的免疫復(fù)合物在體內(nèi)沉積，C1q抗原長(zhǎng)期較多的暴露，導(dǎo)致抗C1q抗體的產(chǎn)生，因此抗C1q抗體與補(bǔ)體C1q及補(bǔ)體C3、C4呈負(fù)相關(guān)，本研究結(jié)果與Abdel Kader等[12]研究結(jié)果也是相似的。

近年來，越來越多的研究指出抗C1q抗體可用來預(yù)測(cè)SLE腎臟早期損傷[13]，但抗C1q抗體如何誘導(dǎo)LN發(fā)生的機(jī)制尚不清楚。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究指出，抗C1q抗體是腎小球C1q結(jié)合免疫復(fù)合物導(dǎo)致腎臟損害機(jī)制的前體[14]。LN的發(fā)病可能與循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積有關(guān)，抗C1q抗體與腎小球內(nèi)已沉積結(jié)合C1q的免疫復(fù)合物結(jié)合造成腎臟損害，抗C1q抗體放大了致病性補(bǔ)體活化效應(yīng)[2]。本研究對(duì)LN與非LN患者血清抗C1q抗體進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)前者血清抗C1q抗體陽(yáng)性率(50.8%)高于后者(21.3%)，與Fang等[15]研究結(jié)果(56%)相似，但低于Trendelenburg等[8]研究結(jié)果(97%)?？紤]這可能與研究人群種族差異有關(guān)，本研究與Fang等[15]研究均對(duì)中國(guó)人群進(jìn)行檢測(cè)，而Trendelenburg等[8]對(duì)歐洲人群進(jìn)行檢測(cè)；此外，還可能與研究樣本例數(shù)有關(guān)。Meyer等[16]對(duì)抗C1q抗體陽(yáng)性的15例SLE患者進(jìn)行追蹤，發(fā)現(xiàn)患者均發(fā)展為L(zhǎng)N。故本研究對(duì)抗C1q抗體陽(yáng)性非LN患者仍需進(jìn)一步追蹤，以了解抗C1q抗體陽(yáng)性SLE患者發(fā)展為L(zhǎng)N的過程。

Charles等[17]研究表明，在鼠模型中，抗 dsDNA 抗體能夠誘導(dǎo)腎小球免疫復(fù)合物的沉積并導(dǎo)致腎炎的發(fā)生，抗dsDNA抗體與LN有關(guān)，是LN獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。本研究將抗C1q抗體與抗dsDNA抗體診斷LN的效能進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)抗C1q抗體診斷LN的敏感度低于抗dsDNA抗體，但特異度高于抗 dsDNA抗體，二者聯(lián)合檢測(cè)診斷LN的特異度為88.52%，與Mok等[18]研究結(jié)果相似。但本研究顯示抗C1q抗體診斷LN的敏感度與特異度均低于Meyer等[16]研究結(jié)果(敏感度：50.85%與100%，特異度：78.69%與100%)?？紤]這可能與研究人群種族差異及研究病例的LN病理分型差異有關(guān)。Meyer等[16]研究的人群為歐洲人，主要是Ⅳ、Ⅴ型LN患者，并且對(duì)抗C1q抗體陽(yáng)性SLE患者進(jìn)行追蹤，了解抗C1q抗體是否參與LN發(fā)展；本研究人群為中國(guó)人，LN患者病理分型包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，本研究有待對(duì)抗C1q抗體陽(yáng)性非LN的SLE患者進(jìn)一步追蹤證實(shí)。

有研究發(fā)現(xiàn)，從SLE患者體內(nèi)提取純化的抗C1q抗體注射入小鼠體內(nèi)，抗C1q抗體會(huì)沉積在小鼠腎小球中，引起增殖性腎小球腎炎[19]，因而抗C1q抗體在 SLE，尤其是LN中的作用及意義備受關(guān)注。本研究根據(jù)腎臟病理分型，將LN分為Ⅱ+Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型3組分別進(jìn)行血清抗C1q抗體檢測(cè)，結(jié)果顯示Ⅳ型LN抗C1q抗體陽(yáng)性率高于Ⅱ+Ⅲ型；雖然Ⅳ型與Ⅴ型間無差異，但單純從數(shù)據(jù)上看，Ⅳ型抗C1q抗體陽(yáng)性率高于Ⅴ型(68.8%與40.0%)。Fang等[15]研究結(jié)果表明，抗C1q抗體水平在彌漫增殖型腎病(Ⅳ型)患者較非彌漫增殖型腎病患者(Ⅱ+Ⅲ型、Ⅴ型)中更高。本研究需擴(kuò)大樣本例數(shù)進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，血清抗C1q抗體能有效指導(dǎo)臨床進(jìn)行SLE活動(dòng)性判斷，但對(duì)于活動(dòng)期患者活動(dòng)性分級(jí)的判斷價(jià)值有限。此外，血清抗C1q抗體能有效指導(dǎo)LN病理分型判斷，尤其是彌漫增殖型LN(Ⅳ型)；血清抗C1q抗體診斷LN的特異度高于抗dsDNA抗體，二者聯(lián)合檢測(cè)可進(jìn)一步提高診斷特異度。

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